馮愛平，王文，杜陳

(德陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 德陽 618000)

顱腦損傷多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，在神經(jīng)外科的患者中較為常見，其中重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)占所有顱腦損傷的15%～20%[1]。sTBI患者致殘率和死亡率較高，常伴有急性顱內(nèi)高壓或腦腫脹，保守治療效果差。去大骨瓣減壓術(shù)(large decompressive craniectomy，LDC)是臨床治療sTBI的常用術(shù)式，可有效清除顱內(nèi)血腫、防止顱內(nèi)壓的升高從而降低病死率[2]，但也會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，并影響患者預(yù)后。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(deleyed traumatic intracranial hematoma，DTICH)是sTBI患者行LDC后常見并發(fā)癥之一，由于會促進(jìn)患者病情的進(jìn)展，且針對病灶本身再次手術(shù)會加重患者致殘率和致死率[3]。因此，近年來逐漸引起臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。目前，國內(nèi)外研究多數(shù)以病理分析對DTICH進(jìn)行報(bào)道，而關(guān)于sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的系統(tǒng)性研究較少。本研究以臨床診斷為sTBI且均行LDC的患者為研究對象，通過建立sTBI行LDC后發(fā)生DTICH的Logistic風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，旨在對危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年4月于德陽市第二人民醫(yī)院125例行單側(cè)LDC的sTBI患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生DTICH(顱內(nèi)非手術(shù)區(qū)原有血腫增大超過25%或出現(xiàn)新的血腫)分為DTICH組(n=40)和非DTICH組(n=85)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部外傷史明確且經(jīng)影像學(xué)檢查(CT)符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[4]中的重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評分(glasgow coma scale，GCS)標(biāo)準(zhǔn)[5]評分為3～8分；(4)所有患者術(shù)后完成3個(gè)月以上的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦出血病史及頭部手術(shù)史；(2)既往口服抗凝藥物者； (3)凝血系統(tǒng)疾病史；(4)合并心、腎等重要臟器損傷者；(5)臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 風(fēng)險(xiǎn)評估[6]后患者行LDC，手術(shù)要點(diǎn)如下[7-8]：(1)切口：從耳屏<1 cm開始，盡量保留顳淺動脈，向后向上延伸至頂骨結(jié)節(jié)，然后沿中線至額發(fā)際；(2)采用游離骨瓣，切除范圍約為12 cm × 15 cm；(3)硬膜外血腫清除術(shù)；(4)切開硬腦膜，懸吊硬腦膜；(5)減少張力并縫合硬腦膜和頭皮。

1.2.2 術(shù)后處理 患者術(shù)后送入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，動態(tài)監(jiān)測生命體征、凝血功能，頭顱CT動態(tài)跟蹤顱內(nèi)情況。顱內(nèi)壓監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)，及時(shí)分析判斷顱內(nèi)情況。同時(shí)給予抗感染藥物和早期腸外營養(yǎng)支持。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月跟蹤隨訪，使用國際通用的格拉斯哥預(yù)后量表分級(glasgow outcome scale，GOS)[9]進(jìn)行預(yù)后評定：死亡記1分；植物生存(患者呈現(xiàn)出去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài))記2分；重度殘疾(患者生活無法自理)記3分；中度殘疾(患者在術(shù)后可獨(dú)立進(jìn)行基本的生活及日?；顒?記4分；預(yù)后良好(患者可以正常生活)記5分。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般臨床資料：包括患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、創(chuàng)傷類型等；術(shù)前GCS評分[10]、術(shù)前瞳孔改變情況、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月GOS評分。(2)顱腦CT檢查指標(biāo)：術(shù)前對患者行顱腦CT檢查，記錄中線偏移、顱骨骨折發(fā)生情況、術(shù)前病灶分類，計(jì)算Rotterdam CT評分，該評分系統(tǒng)包括中線移位、基底池情況，腦室或蛛網(wǎng)膜下腔是否伴有出血情況以及是否出現(xiàn)血腫或占位性改變4個(gè)方面，分項(xiàng)的評分為1～6分，分值越高表示病情越嚴(yán)重[11]。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集所有患者清晨空腹靜脈血10 mL，離心后使用全自動血液分析儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BC-5380型)檢測血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)； TEG凝血分析儀(美國Haemoscope公司，5000型)檢測纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS分級比較

非DTICH組患者術(shù)后3個(gè)月GOS分級優(yōu)于DTICH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS分級比較[ n(%)]

2.2 sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的單因素分析

DTICH組和非DTICH組術(shù)前Rotterdam CT評分、合并顱骨骨折、術(shù)前病灶分類、受傷至手術(shù)時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的單因素分析

2.3 sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的多因素分析

將DTICH組和非DTICH組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值后納入多因素Logistic回歸分析并賦值(表3)，所得回歸方程為：ln(P/1-P)= -4.315+0.548術(shù)前Rotterdam CT評分+1.612合并顱骨骨折+2.306術(shù)前病灶分類-1.648受傷至手術(shù)時(shí)間-1.580纖維蛋白原+0.161凝血酶時(shí)間。似然比檢驗(yàn)結(jié)果顯示該模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.325，P<0.01)?；貧w分析結(jié)果表明，術(shù)前Rotterdam CT評分、合并顱骨骨折是sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，受傷至手術(shù)時(shí)間、纖維蛋白原是sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 各因素賦值

2.4 列線圖預(yù)測模型建立

4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入預(yù)測模型后建立sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的列線圖預(yù)測模型。從該模型可得出每個(gè)預(yù)測指標(biāo)對應(yīng)的分?jǐn)?shù)值，并相加得出總分，與總分相對應(yīng)的預(yù)測概率即為sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的風(fēng)險(xiǎn)概率。列線圖模型顯示，纖維蛋白原為23.4分，受傷至手術(shù)時(shí)間為35.1分，合并顱骨骨折為37.9分，術(shù)前Rotterdam CT評分為35.6分，所得總分為132分，該分?jǐn)?shù)預(yù)測的sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的概率為32.00%。見圖2。

2.5 預(yù)測模型的區(qū)分度評價(jià)

ROC曲線分析顯示，構(gòu)建的預(yù)測模型AUC為0.882，95% CI為0.820～0.955，臨界值為30.4%，P<0.001；特異度為0.852，靈敏度為0.938，準(zhǔn)確度為0.932。

2.6 預(yù)測模型的校準(zhǔn)度評價(jià)

預(yù)測模型的GiViTI校準(zhǔn)曲線帶的80%～90%置信區(qū)間區(qū)域均未穿過45°角平分線(P>0.05)。對預(yù)測模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.804，P=0.581)。見圖3。

2.7 預(yù)測模型的臨床有效性

預(yù)測模型的DCA曲線顯示，當(dāng)閾概率分別為9%～90%及2%～99%，患者凈獲益最高[水平線(None)表示假定所有患者術(shù)后均未發(fā)生DTICH，均不治療，凈獲益為0]；斜線(All)表示所有患者均在術(shù)后發(fā)生DTICH，均接受治療，凈獲益為一條斜率為負(fù)值的反斜線，在該范圍內(nèi)模型具有臨床有效性。ROC曲線截?cái)嘀?30.4%)同時(shí)在DCA曲線閾概率范圍內(nèi)，說明模型預(yù)測效能較好。即當(dāng)設(shè)置30.4%作為sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH并采取干預(yù)措施患者凈獲益最大。見圖4。

3 討論

sTBI是全身性損傷的常見病，其致殘率及致死率明顯高于其他外科損傷類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國sTBI年發(fā)病率達(dá)1%～2%，其中交通事故是最導(dǎo)致疾病發(fā)生的最主要因素。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，sTBI患者可得到及時(shí)有效的救治，但其死亡率仍高達(dá)35%左右，約占全部顱腦損傷患者的1/5[13-14]。sTBI臨床上以廣泛性腦挫裂傷合并腦干損傷、多發(fā)顱骨骨折或發(fā)生顱內(nèi)血腫為表現(xiàn)癥狀。研究[15]發(fā)現(xiàn)，sTBI合并腦水腫以及惡性顱內(nèi)高壓升高均會導(dǎo)致殘疾、死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，手術(shù)干預(yù)已成為sTBI患者救治的首選。使用LDC可快速改善急性顱內(nèi)壓增高患者的惡性顱內(nèi)高壓，緩解腦組織低灌注狀態(tài)，臨床效果顯著。然而，外科手術(shù)的介入會改變患者顱內(nèi)血液循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)，提高患者術(shù)后發(fā)生復(fù)雜的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而DTICH是顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一，可對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，sTBI患者術(shù)后DTICH發(fā)生率為32%，DTICH組患者術(shù)后3個(gè)月GOS分級優(yōu)于非DTICH組(P<0.05)，與既往研究[17]結(jié)果一致，提示DTICH會影響sTBI患者行LDC術(shù)后預(yù)后。

CT影像學(xué)資料可有效判斷患者出血部位、出血量等特性性變化，因此臨床上常借助CT判斷sTBI患者病情嚴(yán)重程度，從而確定最佳的治療方案[18]。目前CT檢查結(jié)果主要有臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評定，有較強(qiáng)的主觀性。Rotterdam CT評分作為一種客觀評價(jià)方法，可全面反應(yīng)顱腔內(nèi)部損傷情況。有研究[19]證實(shí)，術(shù)前對患者進(jìn)行Rotterdam CT評分可預(yù)測術(shù)后DTICH的發(fā)生。還有研究[20]報(bào)道，顱骨骨折同樣可導(dǎo)致患者術(shù)后DTICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，可能是由于顱骨骨折時(shí)造成顱內(nèi)高壓，壓迫硬腦膜后與顱骨發(fā)生粘連，血腫在術(shù)前CT檢查中無法清晰識別。sTBI患者病情進(jìn)展較快，一旦具備手術(shù)指證，需及時(shí)行手術(shù)治療，但也有研究[21]發(fā)現(xiàn)，受傷至手術(shù)時(shí)間越長，sTBI患者術(shù)后DTICH的發(fā)生率越低，可能是由于受傷后，在短時(shí)間內(nèi)采取手術(shù)治療，手術(shù)區(qū)域以外的損傷部位仍為穩(wěn)定，因此在術(shù)后更容易出現(xiàn)新的血腫，從而引發(fā)DTICH。本研究也發(fā)現(xiàn)，受傷至手術(shù)時(shí)間是DTICH的保護(hù)因素(P<0.05)。腦組織因外力作用出現(xiàn)損傷后，組織會分泌大量細(xì)胞因子通過血腦屏障參與到血液循環(huán)中，導(dǎo)致凝血、纖溶功能異常，從而促進(jìn)新的血腫形成。DTICH組患者的纖維蛋白原低于非DTICH組(P<0.05)，纖維蛋白原是術(shù)后發(fā)生DTICH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與以往研究結(jié)果一致。

本研究通過建立列線圖預(yù)測模型，根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后的臨床資料預(yù)測sTBI患者術(shù)后DTICH發(fā)生的概率，為個(gè)體化治療提供理論參考。本研究中將ROC曲線的截?cái)嘀?0.4%作為DCA曲線的閾值，患者的臨床凈獲益率最高，提示當(dāng)模型預(yù)測出患者LDC術(shù)后DTICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于30.4%時(shí)，采取有效干預(yù)措施，低于30.4%時(shí)可暫時(shí)不干預(yù)。

綜上，DTICH會影響sTBI患者LDC術(shù)后預(yù)后。術(shù)前Rotterdam CT評分、合并顱骨骨折是sTBI是LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，受傷至手術(shù)時(shí)間、纖維蛋白原是sTBI患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的保護(hù)因素。鑒于此，本研究建議對于sTBI患者，若LDC術(shù)前Rotterdam CT≥4分、合并顱骨骨折、受傷至手術(shù)時(shí)間<9.73 h、纖維蛋白原<1.82 g/L時(shí)，應(yīng)提前告知患者LDC術(shù)后發(fā)生DTICH的風(fēng)險(xiǎn)并考慮早期干預(yù)。