朱曉樸，王旭

(1.蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215101；2南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210014)

慢性鼻-鼻竇炎是鼻腔及副鼻竇的持續(xù)性炎癥和/或感染，主要治療方式為功能性內窺鏡鼻竇手術[1]。但該術式的目的是通過創(chuàng)造結構合理、引流通暢的鼻部環(huán)境以促進鼻竇黏膜形態(tài)及功能的恢復，并不可直接治療慢性鼻-鼻竇炎[2]。因此，為提升治療效果，通常需對患者采取圍手術期的綜合治療。西藥治療慢性鼻-鼻竇炎以糖皮質激素為主，雖然能夠達到改善臨床癥狀的效果，但有一定副作用、遠期療效受限[3]。為此，采取中西藥聯(lián)合治療的方式以實現(xiàn)提升療效、減輕不良反應是目前治療慢性鼻-鼻竇炎的新思路。慢性鼻-鼻竇炎屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，膽為中精之府，膽氣通于腦，腦下通頞，頞下通鼻，膽經(jīng)有熱，常上犯于腦，腦經(jīng)頞下犯鼻，即形成鼻淵，濁涕不止，故可知膽腑郁熱可致鼻淵。故予龍膽瀉肝湯以達清膽通竅之功[4]。研究[5]表明，血清炎性因子白介素17(IL-17)、IL-23通過Th17通路發(fā)揮炎癥細胞的趨化作用，并參與慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展；嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)通過對效應細胞進行刺激，促進炎癥反應，進而參與變態(tài)反應過程；總免疫球蛋白E(TIgE)反應機體體液免疫功能狀態(tài)。本研究探討圍手術期在常規(guī)西藥治療的基礎上聯(lián)合清膽通竅法的治療效果，分析其對IL-17、IL-23、ECP及TIgE表達水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年6月蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的96例擬行手術治療的慢性鼻-鼻竇炎患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組各48例。對照組中，男性27例，女性21例；年齡20～59歲，平均(38.24±9.11)歲；病程2～10年，平均(5.82±3.02)年；伴鼻息肉13例。觀察組中，男性28例，女20例；年齡22～60歲，平均(38.60±9.47)歲；病程2～9年，平均(5.71±3.30)年；伴鼻息肉15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中[6]慢性鼻-鼻竇炎診斷標準且經(jīng)過鼻竇CT確診；(2)符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[7]中鼻淵膽腑郁熱證的辨證標準；(3)符合功能性內窺鏡鼻竇手術指征，首次行手術治療；(4)年齡≥18歲、病程≥2年；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他鼻部疾??；(2)研究藥物過敏者；(3)合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常、全身感染患者；(4)哺乳期妊娠期婦女；(5)嚴重精神類疾病患者。

1.2 方法

對照組患者于術前7 d起給予羅紅霉素膠囊150 mg(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號H10970292)口服+糠酸莫米松鼻噴霧劑50 μg(MSD Belgium BVBA/SPRL，批號H20140100)噴鼻治療。羅紅霉素膠囊每日早、晚各1次，1粒/次；糠酸莫米松鼻噴霧劑每側鼻孔2掀， 1次/d。術后給予靜脈滴注頭孢類抗生素3 d抗感染治療后，口服羅紅霉素2周，噴鼻藥物4周，給藥劑量同術前。觀察組患者于術前7 d起在對照組基礎上加用龍膽瀉肝湯加減治療：取龍膽草6 g，山梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，蒼耳子10 g，白芷10 g，魚腥草10 g，生地黃10 g，炙甘草6 g。水煎取汁200 mL，1劑/d。術后給予靜脈滴注頭孢類抗生素3 d抗感染治療后，繼續(xù)服用龍膽瀉肝湯加減治療4周。

1.3 觀察指標

(1)主觀癥狀：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)分類癥狀評分評估，包括患者鼻塞、鼻漏、嗅覺障礙以及面部不適等，分數(shù)越高表示主觀癥狀越嚴重；(2)客觀癥狀：采用鼻內鏡檢查(Lund-Kennedy)及鼻竇CT 掃描(Lund-Mackay)評分評估，分數(shù)越高表示患者客觀癥狀越嚴重；(3)病情控制情況：參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》評估。完全控制為臨床癥狀消失、Lund-Kennedy評分<1分；部分控制為癥狀明顯改善、Lund-Kennedy 評分減少≥1分；未控制為未達上述標準。疾病控制率=(完全控制+部分控制)例數(shù)/總數(shù)例數(shù)×100%；(4)血清IL-17、IL-23、ECP及TIgE表達水平：采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定，試劑盒購分別自上海信帆生物科技有限公司及上海穎心實驗室設備有限公司，操作按試劑盒說明書進行；(5)患者生活質量：采用鼻腔鼻竇結局測試-20(nasal sinus outcome test-20，SNOT-20)量表評估，包含鼻部癥狀、相關癥狀、情感結局及睡眠障礙四個維度，分數(shù)越高表示生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者主觀癥狀比較

治療前，兩組患者各項主觀癥狀VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各項主觀癥狀VAS評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者主觀癥狀比較分)

2.2 兩組患者客觀癥狀比較

治療前，兩組患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者客觀癥狀比較分)

2.3 兩組患者病情控制情況比較

治療后，觀察組患者病情控制控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病情控制情況比較 [ n(%)]

2.4 兩組患者血清IL-17、IL-23表達水平比較

治療前，兩組患者血清IL-17、IL-23表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-17、IL-23表達水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清IL-17、IL-23表達水平比較

2.5 兩組患者血清ECP、TIgE表達水平比較

治療前，兩組患者血清ECP、TIgE表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清ECP、TIgE表達水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清ECP、TIgE表達水平比較

2.6 兩組患者生活質量比較

治療前，兩組患者鼻部癥狀、相關癥狀、情感結局以及睡眠障礙等SNOT-20 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者鼻部癥狀、相關癥狀、情感結局以及睡眠障礙等SNOT-20 評分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者生活質量比較分)

3 討論

中醫(yī)學在慢性鼻-鼻竇炎方面研究的不斷深入，中藥療法已逐漸被臨床認可，并取得了較好的治療效果[8-9]。中醫(yī)學認為慢性鼻-鼻竇炎的治療應以“清膽通竅”為主，進而實現(xiàn)陰平陽秘，鼻竅通暢[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組鼻部VAS分類癥狀評分、Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay評分及病情控制情況均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示在常規(guī)治療的基礎上結合清膽通竅法有利于進一步改善患者臨床癥狀，提高治療效果，機制可能是由于龍膽瀉肝湯加減中龍膽草清瀉肝膽實火，清利肝膽濕熱，通過消除病因以達開通鼻竅之功，為君藥；黃芩、梔子助君藥清熱瀉火利濕，魚腥草清熱排膿，促進鼻竇膿液排出，蒼耳子、白芷直接通鼻竅，共為臣藥；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，以防過用苦寒傷及陰液，為佐藥；柴胡疏肝解郁，引藥入肝經(jīng)，甘草調和諸藥，為佐使藥；諸藥合用，清膽通竅，使鼻竇通道暢達，鼻竅通利，氣血津液流暢而病除[11]。李偉利等[12]將龍膽瀉肝湯(方中包含龍膽草、甘草、山梔子、黃芩、柴胡、生地黃)與西藥相結合治療慢性鼻-鼻竇炎患者，發(fā)現(xiàn)治療3個月后患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay評分明顯降低。

研究[13]表明，慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病與Th17通路密切相關。IL-17 為該通路的主要效應因子之一，可通過激活中性粒細胞并使其聚集，發(fā)揮炎癥細胞的趨化作用，進而引起免疫功能紊亂，參與慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展。IL-23 同為Th17 通路重要因子，與Th17細胞分化密切相關，其對激活自然殺傷細胞及鼻腔黏膜上皮間淋巴細胞具有激活作用，并通過該作用使得致炎細胞因子分泌量增加，進而激活免疫應答系統(tǒng)，其高表達與多種疾病的發(fā)生及不良預后相關。TIgE可反應機體體液免疫功能狀態(tài)[14]，研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻-鼻竇炎患者血清TIgE 水平明顯高于健康人群。ECP 屬于強堿性顆粒蛋白，由嗜酸性粒細胞釋放，具有一定細胞毒性，可通過對效應細胞進行刺激，促進炎癥反應，進而參與變態(tài)反應過程[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后IL-17、IL-23、ECP、TIgE表達水平低于治療前及對照組(P<0.05)，SNOT-20評分低于治療前及對照組(P<0.05)，機制可能是龍膽草中的龍膽堿成分進入機體后可發(fā)揮一定抗炎功效，提升吞噬細胞對炎癥細胞的吞噬能力；此外，山梔子、黃芩及炙甘草均具有抗炎的作用，柴胡及白芷具有免疫功能調節(jié)，魚腥草有利于抗菌、抗病毒以及提高機體免疫力等作用，各中藥調和制成清膽通竅法，通過改善患者炎性因子水平，提升免疫能力進而提升其生活質量。陳文錦等[16]指出，龍膽堿可有效降低膝骨關節(jié)炎大鼠血清及關節(jié)液中炎性因子表達水平；潘慶春等[17]在溫針灸的基礎上聯(lián)合包含黃芩、蒼耳子等中藥的通竅鼻炎方治療慢性鼻-鼻竇炎，進一步降低了患者血清炎性因子及TIgE、ECP水平。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上結合龍膽瀉肝湯加減進行清膽通竅有利于改善慢性鼻-鼻竇炎圍手術期患者臨床癥狀及病情控制率，下調血清IL-17、IL-23、ECP、TIgE表達水平，提高生活質量，值得在臨床中推廣應用。