馮興龍，蒲軍成，趙星，趙鵬杰，杜宇

(1.川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院麻醉科；2.嘉陵區(qū)人民醫(yī)院·南充市中心醫(yī)院嘉陵院區(qū)麻醉科，四川 南充 637000)

消化內(nèi)鏡治療與外科腹腔鏡手術(shù)均需在全身麻醉下完成，目的是保障患者的安全，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為術(shù)者操作及患者術(shù)后早期康復創(chuàng)造有條件[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治療消化道早期腫瘤的常用技術(shù)，近幾年已在各大醫(yī)院廣泛開展，但其手術(shù)時較長，有潛在反流誤吸風險，氣管插管全身麻醉能降低該風險的發(fā)生而成為常用的麻醉方案。ESD手術(shù)屬于IV手術(shù)，由于手術(shù)刺激小，手術(shù)過程中心血管不良事件的發(fā)生率<1%[2]。即使如此，如何在麻醉誘導過程中減少應(yīng)激反應(yīng)，加速患者快速蘇醒，減輕不良反應(yīng)，是不少學者關(guān)注研究的重點[3- 4]。2018年，中華醫(yī)學會麻醉學分會與外科學分會頒布了ERAS圍術(shù)期管理路徑指南[5]，要求術(shù)中減少阿片類藥物的使用，減少阿片藥物的蓄積。本研究旨在采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導，以觀察其在ESD患者治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年4月南充市中心醫(yī)院80例行擇期ESD的住院患者為研究對象，按照麻醉方式不同分為舒芬太尼組(F組)和瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼組(RF組)，每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者年齡、體重、性別、手術(shù)時間(min)、ESD類型、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)18～70歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉風險評級 I～III級。排除標準：(1)長期服用鎮(zhèn)痛藥物；(2)高血壓患者；(3)心衰病史；(4)冠心??；(5)腦血管疾病；(6)其他不適用于舒芬太尼和瑞芬太尼的情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)。麻醉誘導方案：F組采用咪達唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯0.15 mg/kg+舒芬太尼0.4 μg/kg+順阿曲庫胺0.1 mg/kg麻醉誘導；RF組采用咪達唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯0.15 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg+順阿曲庫胺0.1 mg/kg麻醉誘導。術(shù)中維持方案：吸入七氟烷濃度1%～2%，不再追加舒芬太尼或瑞芬太尼。氣管插管后5 min，抽取患者外周血5 mL 送至檢驗科檢測皮質(zhì)醇、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和血糖濃度。手術(shù)結(jié)束停止所有麻醉藥物，患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復室，清醒拔管后送回病房。

1.3 觀察指標

(1)患者HR和MAP：記錄患者氣管插管前(T0)、氣管插管后1 min(T1)、插管后2 min(T2)、插管后5 min(T3)、手術(shù)開始時(T4)、手術(shù)開始10 min(T5)、手術(shù)開始20 min(T6)、手術(shù)結(jié)束時(T7)的HR及MAP；(2)記錄患者拔管時間、蘇醒時間和恢復室停留時間和蘇醒后NRS疼痛評分(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛)；(3)副作用發(fā)生率，包括譫妄、躁動、惡心嘔吐和呼吸抑制等；(4)心血管應(yīng)激反應(yīng)指標：包括血質(zhì)醇、E、NE及血糖的水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前HR及MAP比較

兩組患者T0、T1、T2、T3時的 HR和MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前HR及MAP比較

2.2 兩組患者術(shù)中HR及MAP比較

兩組患者在T4、T5時的HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； T6、T7時，RF組的HR較F組高(P<0.05)。兩組患者在T4時的MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； T5、T6、T7時，RF組的MAP較F組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中HR及MAP比較

2.3 兩組患者拔管、蘇醒時間、恢復室停留時間及疼痛評分比較

RF組兩組患者拔管時間、蘇醒時間和恢復室停留時間短于F組(P<0.05)；兩組患者蘇醒時NRS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者拔管、蘇醒時間、恢復室停留時間及疼痛評分比較

2.4 兩組患者心血管應(yīng)激反應(yīng)指標比較

兩組患者血質(zhì)醇、E、NE及血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者心血管應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.5 兩組患者術(shù)后副作用發(fā)生率比較

F組有2例出現(xiàn)了譫妄、3例出現(xiàn)了惡心嘔吐，RF組患者無明顯副作用發(fā)生。RF組患者副作用發(fā)生率低于F組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

ESD是一種利用各種電刀對病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，具有侵襲性小、康復快等特點。上消化道ESD術(shù)中沖洗液和出血會增加誤吸風險，應(yīng)首選氣管插管全身麻醉。由于ESD疼痛較為輕微，術(shù)中麻醉管理重在為患者提供充分的鎮(zhèn)靜，同時方便術(shù)者操作。在麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇中，瑞芬太尼和舒芬太尼均為屬μ受體激動藥[6]。瑞芬太尼因其可控性好、持續(xù)給藥無蓄積、不傷害肝腎功能等優(yōu)點被廣泛認可[7]。舒芬太尼作為目前麻醉誘導中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥之一，具有鎮(zhèn)痛效果強，維持時間長等特點，但是半衰期長達167 min，有潛在的呼吸抑制和蘇醒延遲等不良反應(yīng)[8]。

近幾年，國外已有將芬太尼類藥物進行聯(lián)合麻醉誘導的研究，且取得了良好效果[9]。在國內(nèi)，也相繼報道了類似研究。有研究[10]認為，全麻誘導時復合小劑量的瑞芬太尼和芬太尼，老年患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)更小，血流動力學更平穩(wěn)；也有研究[11]認為，小劑量舒芬太尼復合瑞芬太尼麻醉誘導適用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，麻醉效果確切，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢蘇醒迅速；還有研究[12]認為，小劑量瑞芬太尼對舒芬太尼全身麻醉誘導能改善氣管插管條件。所以，本研究采用瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼進行麻醉誘導，從方法學上也是可行的。

本研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼組與單純舒芬太尼組進行比較，兩者在插管前插管后生命體征均無明顯差異(P>0.05)。插管后5 min檢測心血管應(yīng)激反應(yīng)指標也無明顯差異(P>0.05)，說明瑞芬太尼可安全用于麻醉誘導[13]。目前，已有相當多的研究將瑞芬太尼用于麻醉誘導抑制插管反應(yīng)[14-16]，誘導劑量可為1 μg/kg[17]。兩組在術(shù)中生命體征HR和MAP的比較中，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼組均較單純舒芬太尼組高(P<0.05)，可能與瑞芬太尼持續(xù)時間僅5～7 min[18]，而舒芬太尼消除半衰期長達167 min有關(guān)。本研究術(shù)中未持續(xù)泵入瑞芬太尼，所以手術(shù)后心率和平均動脈壓舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼高于單純舒芬太尼組。同時，由于瑞芬太尼無蓄積，代謝快，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼組患者蘇醒時間、拔管時間明顯短于舒芬太尼組。但是，對于合并有冠心病、二尖瓣狹窄和主動脈狹窄病人，需要術(shù)中維持較慢心率[19]，單純用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼進行誘導，可能會對病人產(chǎn)生不良影響，需要將瑞芬太尼在術(shù)中進行持續(xù)泵注。在疼痛和心血管應(yīng)激反應(yīng)的比較中，插管后5 min兩組患者血漿心血管應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)并無明顯差別(P>0.05)。由于ESD對患者刺激較小，術(shù)后兩組患者的疼痛也無明顯差別(P>0.05)。但是，術(shù)中舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼術(shù)中心率和平均動脈壓較單純舒芬太尼高(P<0.05)，術(shù)后血中心血管應(yīng)激物質(zhì)兩組是否有差別，本研究并未測量，有待進一步研究。

綜上，在ESD患者中，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導具有血流動力學穩(wěn)定，蘇醒快，副作用小等特點，可在ESD手術(shù)中推廣。