于東毅，王麗波，伍凱強(qiáng)，周欣

(昆山市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 昆山 215300)

隨著現(xiàn)代人用眼需求的提升，白內(nèi)障患者的術(shù)后追求不再局限于脫盲，獲得更高的遠(yuǎn)中近視力成為現(xiàn)代屈光性白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)。近年來(lái)，有研究[1-3]表明，相較于單焦點(diǎn)人工晶體和雙焦點(diǎn)人工晶體，術(shù)中植入三焦點(diǎn)人工晶體能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫男g(shù)后遠(yuǎn)中近視力。三焦點(diǎn)植入術(shù)患者多數(shù)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量有較高要求，但在手術(shù)操作過(guò)程中，超聲乳化能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷會(huì)引起術(shù)后角膜水腫，降低角膜透明度，大大降低多焦點(diǎn)患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量和滿意度。以往為減少白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中能量對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損害，常常采用預(yù)劈核技術(shù)。有研究[4]表明，在中等硬度核的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中使用無(wú)能量劈核，無(wú)需借助預(yù)劈核技術(shù)即能有效減少術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害，且比傳統(tǒng)的超聲乳化劈核能獲得更好的術(shù)后效果。但對(duì)于無(wú)能量劈核技術(shù)應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合三焦點(diǎn)人工晶體植入，國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)研究。本研究對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的無(wú)能量劈核技術(shù)進(jìn)行了改良，以減少劈核時(shí)造成的眼內(nèi)組織損害，并將該技術(shù)與傳統(tǒng)超聲乳化劈核技術(shù)作對(duì)比，觀察無(wú)能量劈核技術(shù)應(yīng)用于三焦點(diǎn)晶體植入術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月昆山市第一人民醫(yī)院就診的23例(30眼)白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，患者平均年齡(52.60±8.27)歲，其中男性12例(15眼)，女性11例(15眼)。根據(jù)手術(shù)中使用乳化方法不同將30眼分為觀察組和對(duì)照組，每組各15眼。本研究所有患者均簽訂研究知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)要求。觀察組和對(duì)照組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均自愿接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合三焦點(diǎn)人工晶體植入手術(shù)；(2)晶狀體混濁且矯正視力<0.5；(3) Emery分級(jí)晶狀體核硬度Ⅲ級(jí)；(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>1000個(gè)/mm2；(5)角膜散光<1.0 D；(6)符合多焦點(diǎn)人工晶體植入適應(yīng)征[6]；(7)全身情況良好，能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合多焦點(diǎn)人工晶體植入絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥范疇[6]；(2)眼部具有影響視力的其它疾病如角膜病，青光眼、視網(wǎng)膜疾病等；(3)可能致手術(shù)過(guò)程不順利的眼部解剖特征：如淺前房、短眼軸、懸韌帶松弛、虹膜松弛等；(4)依從性差無(wú)法保證術(shù)后隨訪。

1.2 方法

手術(shù)使用日本NIDEK CV-9000R超聲乳化儀(日本尼德克公司)，人工晶體采用蔡司AT LISA tri 839MP(德國(guó)蔡司公司)，手術(shù)由同一名高年資白內(nèi)障專業(yè)的醫(yī)生完成。使用15°穿刺刀于3∶00位角膜緣做側(cè)切口，10∶00位角膜緣做2.2 mm主切口，注入粘彈劑充滿前房，使用2.2 mm微切口撕囊鑷，尖端于前囊膜中央刺破，向12點(diǎn)位放射狀劃開，行連續(xù)環(huán)形撕囊，前囊口約5.5～6 mm，囊口位置居中。超聲乳化針頭維持灌注進(jìn)入前房，吸除前囊口內(nèi)的前皮質(zhì)。觀察組采用無(wú)能量劈核法：將超聲乳化針頭斜面朝向3∶00位，呈45°角輕刺入核塊中央偏上，使超聲乳化針頭抵住核塊上方；劈核鉤從4∶00位沿核的赤道部位滑入囊袋內(nèi)，使劈核鉤垂直于晶狀體核赤道部；保持左手劈核鉤頭部和右手超聲乳化針頭連線為晶狀體核徑線，雙手同時(shí)向晶狀體核中心用力，將核劈成兩半。將超聲乳化針頭置于核斷緣中心，抵住右側(cè)核塊，劈核鉤前端伸入5∶00點(diǎn)位囊膜下，稍下壓劈核鉤，使前端垂直于核赤道部。雙手同時(shí)用力劈核，將一半的晶狀體核塊劈成1/4。所有劈核過(guò)程超聲乳化針頭始終保持在灌注檔位，無(wú)需使用抽吸和超聲能量。對(duì)照組采用傳統(tǒng)超聲乳化劈核法：超聲乳化針頭斜面朝向角膜內(nèi)皮面，10∶00位晶狀體核行超聲乳化，直至超聲乳化針頭斜面完全埋入核塊中央，同時(shí)將劈核鉤沿核4∶00位赤道部滑向囊袋內(nèi)。左手劈核鉤向核中心用力，右手超聲乳化針頭保持抽吸?？杉由倭磕芰俊．?dāng)劈核鉤和超聲乳化針頭接近匯合時(shí)垂直轉(zhuǎn)換用力方向?qū)⒑朔珠_。旋轉(zhuǎn)核塊，同法將一半核塊劈成1/4核塊。1/4核塊使用超乳針頭吸至虹膜平面超聲乳化。I/A抽吸殘余皮質(zhì)。植入三焦點(diǎn)人工晶體。在植入人工晶體時(shí)器械不觸及中央光學(xué)部，以免損傷。調(diào)位人工晶體使用調(diào)位鉤插入人工晶體襻部的調(diào)位孔進(jìn)行。置換粘彈劑后水密切口。兩組術(shù)中使用超聲乳化儀參數(shù)一致：能量55 %，流量40 mL/min，負(fù)壓300 mmHg。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)有效超聲乳化時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥，如角膜輕度水腫、后發(fā)性白內(nèi)障及視物眩光等；(3)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(ECD) 、角膜中央厚度(CCT)及ECD丟失率：包括術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月角膜中央1 mm區(qū)域ECD、CCT及術(shù)后1月ECD丟失率。ECD丟失率=(術(shù)前ECD-術(shù)后1個(gè)月ECD)/術(shù)前ECD；(4)術(shù)后1 d患者裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)、矯正遠(yuǎn)視力(CDVA)、裸眼中視力(UIVA)、矯正中視力(CIVA)、裸眼近視力(UNVA)、矯正近視力(CNVA)；繪制+2D～-4D的離焦曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲乳化時(shí)間比較

觀察組有效超聲乳化時(shí)間為(49.07±8.43)s，對(duì)照組為(58.73±8.11)s，兩組有效超聲乳化時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.14，P=0.004)。

2.2 兩組ECD及ECD丟失率比較

術(shù)前，兩組ECD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月，兩組ECD逐漸降低(P<0.05)，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月觀察組ECD丟失率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組ECD及ECD丟失率比較

2.3 兩組CCT 比較

術(shù)前，兩組CCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，觀察組CCT小于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月，兩組CCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CCT 比較

2.4 兩組裸眼視力及矯正視力比較

術(shù)后1 d，觀察組的UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組裸眼視力及矯正視力比較

2.5 兩組離焦曲線比較

兩組的焦深都為+2～-4D，無(wú)能量劈核組離焦曲線始終位于超乳劈核組之下(P<0.05)，在-0.5D處兩組曲線距離最遠(yuǎn)，在+2D和-4D時(shí)兩組曲線差距最小。見(jiàn)圖2。

3 討論

處理晶狀體核是白內(nèi)障超聲乳化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，劈核技術(shù)因其能快速將整個(gè)晶狀體核分為塊狀，是常用的處理核的技術(shù)[7-8]。目前，臨床上應(yīng)用較多的超聲乳化劈核技術(shù)，保持超聲乳化的同時(shí)將超乳針頭頭部埋入晶狀體核塊中央，再使用劈核鉤從晶狀體赤道部劈核。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，該劈核方式因釋放能量部位在晶狀體核塊中央，相較于刻槽技術(shù)能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞能起到一定保護(hù)作用，但同時(shí)也不可避免會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。為了減少術(shù)中的超聲乳化能量釋放，近年來(lái)基于超聲乳化和機(jī)械力量組合的劈核方式(如：雙手劈核、高負(fù)壓劈核和深埋劈核等)被開發(fā)出來(lái)。這些劈核技術(shù)盡管從一定程度上提高了劈核效率，但仍存在一些問(wèn)題：(1)在劈核之前和劈核過(guò)程中使用超聲乳化能量對(duì)眼內(nèi)組織有損傷；(2)離心方向上的劈核對(duì)懸韌帶有一定牽拉力，易引起懸韌帶損傷；(3)技術(shù)使用嚴(yán)重依賴術(shù)者的雙手操作準(zhǔn)確度和對(duì)踏板的控制，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[11-13]。因此，如何快速有效地劈核，減少對(duì)眼內(nèi)組織尤其是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，是目前白內(nèi)障手術(shù)研究的重點(diǎn)。

在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中常常會(huì)發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和丟失，一般預(yù)期損失率為4%～25%[14]，與本研究結(jié)果一致。目前認(rèn)為，白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失和術(shù)中使用超聲能量時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)[15]。Yao等[4]認(rèn)為，無(wú)能量劈核能夠顯著減少超聲乳化時(shí)間，降低手術(shù)過(guò)程對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害，是一種優(yōu)于超聲乳化劈核的手術(shù)方式。在本研究中，研究組有效超聲時(shí)間小于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月測(cè)ECD丟失率少于對(duì)照組(P<0.05)，表明了無(wú)能量劈核技術(shù)在保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞方面的優(yōu)勢(shì)。既往有研究[16]表明，晶狀體核碎片和乳化的晶狀體顆粒接觸角膜內(nèi)皮，會(huì)引起后者功能障礙。本研究使用的無(wú)能量劈核，在處理核塊時(shí)不使用超聲能量，減少了乳化的晶狀體顆粒接觸角膜內(nèi)皮的時(shí)間，這可能也是觀察組ECD丟失率少于對(duì)照組的原因。在術(shù)后1 d，觀察組視力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，原因在于無(wú)能量劈核法在手術(shù)過(guò)程中使用了更少的能量，減少了內(nèi)皮細(xì)胞的損失，減少了角膜水腫的發(fā)生率，并且使得角膜基質(zhì)層排布更加規(guī)則，增加了角膜透明度。白內(nèi)障術(shù)后早期角膜厚度增加原因可能為內(nèi)皮細(xì)胞衰竭、機(jī)械損傷、化學(xué)損傷和炎癥反應(yīng)作用致角膜水腫的結(jié)果，但這種角膜厚度多數(shù)會(huì)隨時(shí)間推移趨于正常[17-18]。在本研究中，術(shù)后1 d 觀察組CCT小于對(duì)照組(P<0.05)，表明無(wú)能量劈核在早期引起角膜水腫的程度更輕。隨著時(shí)間推移，在術(shù)后1周和1個(gè)月，角膜水腫逐漸減輕，CCT減少并趨向于正常角膜厚度，所以此時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)、中、近視力和離焦曲線是考量多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量的重要指標(biāo)，本研究中，術(shù)后1 d 觀察組的UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組離焦曲線位置位于超乳劈核組之下(P<0.05)，說(shuō)明無(wú)能量劈核能提供更好的早期術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。同時(shí)，這可能也與本研究中術(shù)后早期無(wú)能量劈核組角膜水腫程度較輕相關(guān)。

本研究尚存在一定局限性。無(wú)能量劈核由于術(shù)中不將超乳針頭埋入核塊中央，固定核塊不夠穩(wěn)定，在劈核時(shí)勢(shì)必對(duì)懸韌帶造成一定牽拉力，這種牽拉力會(huì)引起懸韌帶松弛。松弛的懸韌帶是否會(huì)引起三焦點(diǎn)人工晶體偏位，從而引起術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量降低和眩光，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)時(shí)，使用無(wú)能量劈核技術(shù)比傳統(tǒng)超聲乳化劈核技術(shù)能減少術(shù)中能量釋放，更好保護(hù)角膜內(nèi)皮，術(shù)后早期獲得更高的視覺(jué)質(zhì)量。無(wú)能量劈核是一種安全、有效的劈核技術(shù)。