黃東靜

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110024)

宮頸癌是發(fā)病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，盡管國內(nèi)宮頸癌篩查普及率越來越高，但其發(fā)病率、死亡率仍逐年上升，我國宮頸癌防治仍面臨較為嚴(yán)峻的形勢[1]。目前臨床對于宮頸癌篩查具有較多方法，薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)由傳統(tǒng)的巴氏涂片發(fā)展而來，相比于后者可深入宮頸內(nèi)采集細(xì)胞，減少采集樣本過程中造成的漏診，同時(shí)還可避免細(xì)胞分布不均、黏液、血液等[2]。TCT診斷率較巴氏涂片高，檢出率可高達(dá)90%[3]。血清腫瘤標(biāo)志物作為腫瘤診斷手段在臨床中的應(yīng)用較廣泛，其中鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCA)為內(nèi)源性絲氨酸蛋白酶抑制劑，可從宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織中分離獲得。血清SCCA的水平與腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相關(guān)，在宮頸鱗癌的診斷、病情監(jiān)測、預(yù)后等多個(gè)方面均有應(yīng)用[4-5]。腫瘤異常蛋白(tumor abnormal protein，TAP)是腫瘤細(xì)胞增殖過程中糖鏈結(jié)構(gòu)異常變化產(chǎn)生的糖蛋白，作為腫瘤細(xì)胞惡變產(chǎn)物，在達(dá)到一定程度后會排放至血液中[6]。單一指標(biāo)檢測在宮頸癌篩查中未能有較高的敏感度、特異度，但迄今為止，少有血清腫瘤標(biāo)志物與TCT聯(lián)合的研究報(bào)道。本研究擬分析外周血TAP聯(lián)合SCCA、TCT的應(yīng)用價(jià)值，以期為宮頸癌篩查提供更多方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2020年6月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院就診的72例宮頸病變患者作為研究對象，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果分為宮頸癌組(n=22)和癌前病變組(n=50)，并選擇同期進(jìn)行宮頸癌篩查的31名健康者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有性生活史；(2)既往無全子宮切除術(shù)史；(3)均在本院門診進(jìn)行TCT檢查；(4)宮頸病變患者均經(jīng)宮頸組織活檢檢查確診；(5)研究對象資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺癌、乳腺癌等可能引起血清TAP、SCCA水平升高的疾??；(2)入院前已接受相關(guān)宮頸疾病治療；(3)妊娠期或哺乳期女性。宮頸癌組中，年齡25～65歲，平均(43.53±9.65)歲；癌前病變組中，年齡27～66歲，平均(44.19±9.27)歲；對照組中，年齡24～63歲，平均(42.89±10.04)歲。三組研究對象年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 外周血TAP、SCCA水平檢測 收集所有研究對象空腹外周血4 mL，均分為兩份。一份制成兩張均勻厚度血片，每張血片上相同間距滴加3滴凝聚助劑，經(jīng)2 h凝聚染色反應(yīng)，采用TAP專用圖文系統(tǒng)測量凝聚物面積。以圖片染色呈均勻的雪花狀、數(shù)輪狀等圖形為陰性；呈完整邊緣的橢圓形、不規(guī)則團(tuán)塊或多邊形結(jié)晶凝聚物為陽性。凝聚物面積>121 μm2判斷為臨界陽性，面積越大，陽性結(jié)果越為顯著。另一份外周血經(jīng)離心處理后，采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分化法檢測血清SCCA水平。

1.2.2 TCT檢測 采用特制的宮頸塑料軟毛刷伸入宮頸管、宮頸外口處，旋轉(zhuǎn)刷取脫落細(xì)胞，然后保存于含有Thinprep細(xì)胞保存液的瓶子中。保存液標(biāo)本經(jīng)Thinprep 2000系統(tǒng)處理，分離標(biāo)本中的上皮細(xì)胞，并經(jīng)過濾后轉(zhuǎn)載到玻片上。制成直徑2 cm的薄層細(xì)胞涂片，采用95%酒精固定、巴氏染色、鏡檢。根據(jù)TBS分級系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷[7]，其中意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)、不排除高度鱗狀細(xì)胞病變的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)、低度鱗狀病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鱗狀病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)及鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)為陽性結(jié)果，未見上皮內(nèi)細(xì)胞病變(no intraepithelial cell pathology，NILM)為陰性。組織病理學(xué)檢查結(jié)果包括宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ級、CINⅡ級、CIN Ⅲ級以及宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象外周血TAP、SCCA水平及TCT陽性率比較

三組研究對象外周血TAP、SCCA水平及TCT陽性率比較，宮頸癌組>癌前病變組>對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組研究對象外周血TAP、SCCA水平以及TCT陽性率比較

2.2 不同宮頸病變程度患者外周血TAP、SCCA水平比較

不同宮頸癌病變程度患者外周血TAP、SCCA水平比較，宮頸癌>CIN Ⅲ級>CINⅡ級>CINⅠ級，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同宮頸病變程度患者外周血TAP、SCCA水平比較

2.3 外周血TAP、SCCA水平與宮頸病變程度相關(guān)性

外周血TAP、SCCA水平均分別與宮頸病變程度呈正相關(guān)(P<0.05)。見圖1及圖2。

2.4 不同級別組織學(xué)中TCT結(jié)果分布

隨著組織學(xué)病理級別的增加，宮頸病變患者TCT結(jié)果陽性率逐漸升高(P<0.05)。見表3。

表3 不同級別組織學(xué)中TCT結(jié)果分布[ n(%)]

2.5 外周血TAP聯(lián)合SCCA、TCT對宮頸癌的篩查價(jià)值

外周血TAP、SCCA、TCT均對宮頸癌具有一定的篩查價(jià)值，但三者聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積(AUC)值和特異度較各指標(biāo)單獨(dú)檢測時(shí)升高(P<0.05)。見表4和圖3。

表4 外周血TAP聯(lián)合SCCA、TCT對宮頸癌的篩查價(jià)值

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國宮頸癌發(fā)病率占全球?qū)m頸癌發(fā)病率的12%，死亡率占全球?qū)m頸癌死亡人數(shù)的11%[8]。宮頸癌從癌前病變發(fā)展為癌變的周期較長，往往有8～10年，甚至更久。宮頸癌的發(fā)病與人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續(xù)感染密切相關(guān)，故每年進(jìn)行宮頸刮片或TCT檢查是宮頸癌篩查的必要手段[9-10]。盡管宮頸癌篩查技術(shù)熟練度以及檢測方案種類逐漸增多，但現(xiàn)有檢測方法各有利弊。盲目的聯(lián)合篩查不僅不能提高檢測敏感度或特異度，還會增加患者的焦慮，并由于過度診療增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腫瘤標(biāo)志物存在于腫瘤患者的組織、體液、排泄物中，可通過免疫學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)方法檢測到。血清腫瘤標(biāo)志物可作為宮頸癌篩查的輔助手段之一。SCCA從宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織中分離，是一種特異性很好的鱗癌腫瘤標(biāo)志物。該標(biāo)志物也屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，而后者可影響細(xì)胞間黏附，故SCCA可能在腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移等惡性行為上有作用。正常情況下，SCCA僅存在于鱗狀細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，在血清中難以檢測到。若在循環(huán)中檢測到其較高濃度的表達(dá)，則提示惡性上皮細(xì)胞可能通過被動釋放的方式促使其進(jìn)入循環(huán)，在血漿中濃度升高。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，SCCA在其他鱗狀細(xì)胞癌和部分非腫瘤性疾病中也有所升高，故并不被推薦單獨(dú)用于宮頸癌的篩查中。本研究發(fā)現(xiàn)三組研究對象外周血SCCA水平比較，且宮頸癌組>癌前病變組>對照組，與既往研究[12]結(jié)果一致，故SCCA可作為宮頸癌的一個(gè)輔助診斷方法。TAP是一種通過多種凝集素結(jié)合在同一反應(yīng)體系中的異常糖鏈蛋白，主要用于慢性病以及異常體征的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評估，相比于其他腫瘤標(biāo)志物，具有敏感度高、準(zhǔn)確度高以及廣譜的特點(diǎn)，可增加腫瘤檢出幾率，且可覆蓋多種腫瘤[13]。本研究發(fā)現(xiàn)三組研究對象外周血TAP水平比較，宮頸癌組>癌前病變組>對照組，提示TAP的異常升高也可作為宮頸癌篩查的輔助方法。TCT檢查通過直接采集子宮頸細(xì)胞樣本，在制成破片以及染色后，通過顯微鏡觀察細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行診斷，具有無創(chuàng)簡便、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)[14]。但其準(zhǔn)確性仍受制片質(zhì)量、細(xì)胞醫(yī)師專業(yè)性的影響。血清腫瘤標(biāo)志物或TCT均不推薦作為宮頸癌的單獨(dú)篩查手段。本研究將外周血TAP、SCCA以及TCT聯(lián)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血TAP、SCCA、TCT均對宮頸癌具有一定的篩查價(jià)值，但三者聯(lián)合的AUC值以及特異度升高，提示外周血TAP聯(lián)合SCCA及TCT可作為宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查手段之一。分析其原因，可能是TCT可從細(xì)胞形態(tài)上觀察宮頸細(xì)胞是否出現(xiàn)異變；TAP可從細(xì)胞學(xué)、病毒學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)宮頸上皮細(xì)胞癌變情況，具有較好的補(bǔ)充效果；而SCCA可為客觀的通過水平異常變化篩查宮頸癌，三種方法相互印證，從而可減少誤診、漏診現(xiàn)象，提高診斷特異度[15]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著宮頸病變程度的升高，外周血TAP、SCCA水平以及TCT陽性水平均升高。本研究仍存在部分不足：(1)病例數(shù)較少，不能完全代表所有病例的實(shí)際情況；(2)未探討外周血TAP、SCCA水平以及TCT陽性率的影響因素。后續(xù)仍需進(jìn)行多中心、大樣本量研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。綜上所述，外周血TAP聯(lián)合SCCA及TCT可用作宮頸癌和癌前病變的篩查標(biāo)記物，三者的表達(dá)水平與宮頸病變程度密切相關(guān)，可為疾病嚴(yán)重程度評估提供參考。