丁 敏,劉偉華,吳 燕*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院

與造口遠(yuǎn)期相關(guān)的并發(fā)癥如造口旁疝(parastomal hernia,PSH)早期主要表現(xiàn)為腹部腫物,但隨著病程延長(zhǎng)會(huì)逐漸出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腹脹等表現(xiàn),可導(dǎo)致部分病人發(fā)生腸管嵌頓或絞窄壞死,嚴(yán)重威脅病人生命。作為多病因共同作用的高發(fā)難治性慢性疾病,在生活上引發(fā)的不便及修復(fù)的困難會(huì)導(dǎo)致造口病人經(jīng)濟(jì)上的巨大損耗以及社會(huì)屬性的缺失,這些都使得防治成為重中之重。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是全面收集同一疾病或同一健康問(wèn)題的治療或病因、診斷、預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià),進(jìn)行綜合研究的一種方法[1]。國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于造口旁疝相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià),內(nèi)容涉及造口旁疝的影響因素、預(yù)防方法等,在現(xiàn)有的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)較多時(shí),采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行證據(jù)匯總,能提高預(yù)防造口旁疝循證實(shí)踐方案構(gòu)建的科學(xué)性和有效性。因此，本研究匯總了與造口旁疝相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；②研究對(duì)象為年齡≥18歲的造口病人；③主題為造口旁疝相關(guān)的影響因素、診斷方式、預(yù)防及治療措施等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)法獲取有效信息；無(wú)法獲取全文；非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“((((((((((((((reviews systematic as topic) OR (systematic review as topic)) OR (systematic reviews as topic)) OR (review,systematic)) OR (systematic review)) OR (overview,clinical trial)) OR (clinical trial overview)) OR (clinical trial overviews)) OR (overviews,clinical trial)) OR (data poolings)) OR (data pooling)) OR (meta analysis as topic)) OR (meta-analysis as topic)) OR (meta-analysis)) AND ((((((Stomas,Surgical) OR (Surgical Stomata)) OR (Stomata,Surgical)) OR (surgical stoma)) OR (stoma,surgical)) OR (surgical stomas)) AND ((((enterocele) OR (hernias)) OR (hernia)) OR (parastomal hernia))”為英文檢索詞,計(jì)算機(jī)檢索Joanna Briggs Institwte(JBI)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、Web of Science。以“(造口旁疝 OR 造瘺口旁疝)AND(系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR Meta分析OR薈萃分析)”為中文檢索詞,計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。所有檢索均為主題詞與自由詞結(jié)合,并根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)的不同再對(duì)檢索式進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。同時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以減少遺漏。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年1月31日。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧,則通過(guò)討論或與更權(quán)威的第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題,在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要,通過(guò)郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容:①納入研究的基本信息包括第一作者、發(fā)表時(shí)間；②國(guó)家；③內(nèi)容/主題；④納入研究類型；⑤納入研究數(shù)量；⑥質(zhì)量評(píng)價(jià)工具；⑦主要研究結(jié)論。

1.4 文獻(xiàn)及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的2名研究者根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具[2]和GRADE系統(tǒng)[3]對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量和結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià),如有分歧,則通過(guò)討論或與更權(quán)威的第三方協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由于本次納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析所納入的原始研究間存在較大的異質(zhì)性,主要表現(xiàn)在研究類型的不一致性。因此，本研究不對(duì)納入的研究進(jìn)行定量合成,僅采用定性分析并對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到429篇文獻(xiàn)[JBI 1篇；the Cochrane Library 5篇；PubMed 40篇；EMbase 128篇；MedLine 49篇；Web of Science 188篇；中國(guó)知網(wǎng)4篇；中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)8篇；萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)5篇；維普數(shù)據(jù)庫(kù)1篇],通過(guò)其他途徑得到0篇文獻(xiàn),采用NoteExpress軟件“查找重復(fù)題錄”后得到275篇文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要?jiǎng)h除不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余100篇,最后閱讀全文按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),確定共納入34篇[4-37]研究文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1,納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

34篇文獻(xiàn)分別來(lái)自中國(guó)、英國(guó)、美國(guó)、荷蘭、泰國(guó)、丹麥、西班牙等。共涉及以下6種方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具:Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、Newcastle-Ottawa量表(NOS)、Jaded評(píng)分量表、MINORS、QUOROM聲明、SIGN；共納入研究數(shù)量334項(xiàng),涉及的主題涵蓋造口旁疝的影響因素、發(fā)生率、診斷方式、預(yù)防措施、治療措施5個(gè)方面。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

(續(xù)表)

2.3 證據(jù)匯總及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

2.3.1 造口旁疝的影響因素

造口旁疝的病因是多因素的,其機(jī)制尚不完全清楚,理解造口旁疝影響因素背后的證據(jù)基礎(chǔ)對(duì)選擇合適的治療方法至關(guān)重要。1項(xiàng)Meta分析總結(jié)了造口旁疝的影響因素,表明造口旁疝的危險(xiǎn)因素有高體質(zhì)指數(shù)、女性、COPD或慢性咳嗽、高血壓、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、造口感染；經(jīng)腹膜外造口是造口旁疝的保護(hù)因素；爭(zhēng)議性因素主要有造口孔徑、低蛋白血癥、經(jīng)腹直肌造口、既往疝修補(bǔ)史、類固醇藥物的使用等(證據(jù)質(zhì)量為中等)[37]。也有一些學(xué)者[4,10,13-14,17]判斷造口類型/方式與造口旁疝之間的關(guān)系,結(jié)果由于納入研究的方法學(xué)局限性,現(xiàn)有的證據(jù)不能證明造口類型/方式對(duì)造口旁疝確切的作用(證據(jù)質(zhì)量為低)。此外,Hsu等[36]研究術(shù)前定位與造口旁疝的關(guān)系,合并10項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明,術(shù)前定位與造口旁疝有中等強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)[OR=0.52,95%CI(0.42,0.64),P<0.001](證據(jù)質(zhì)量為中)。

2.3.2 造口旁疝的發(fā)生率

1項(xiàng)Meta分析[37]和1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25]分別提及腸造口和泌尿造口造口旁疝發(fā)生率。Meta分析[37]共納入病例對(duì)照研究13篇,總樣本量7 745例,累計(jì)病例組1 857例,對(duì)照組5 888例,造口旁疝發(fā)生率范圍為6.30%～72.88%,但是該研究只將CT作為造口旁疝的診斷依據(jù),且各研究間隨訪時(shí)間并不一致,所以證據(jù)質(zhì)量偏低。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25]共納入研究12項(xiàng),總計(jì)3 170例病人接受泌尿造口手術(shù),其中529例病人(17.1%)基于臨床體格檢查或CT診斷發(fā)生造口旁疝(證據(jù)質(zhì)量為低)。

2.3.3 造口旁疝的診斷方式

1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[35]報(bào)道了與造口旁疝相關(guān)的診斷方式，共納入29項(xiàng)研究,其中19項(xiàng)研究比較了CT和臨床體格檢查的相對(duì)差異,造口旁疝發(fā)病率相對(duì)差異在0.64～3.00(n=1 369)，79%的研究發(fā)現(xiàn)使用CT作為診斷方式時(shí)發(fā)病率會(huì)顯著增加，CT和臨床體格檢查之間的不一致性在0～37.3%之間,二者間一致性Kappa值為0.64[95%CI(0.52,0.77)]。另有4項(xiàng)研究調(diào)查了超聲診斷的準(zhǔn)確性(n=103)，與術(shù)前診斷方式相比,CT和超聲的診斷準(zhǔn)確率均為83%(證據(jù)質(zhì)量為中)。

2.3.4 造口旁疝的預(yù)防

將造口旁疝是否發(fā)生作為干預(yù)后的主要結(jié)局指標(biāo),本研究與造口旁疝預(yù)防相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有15項(xiàng)。Shabbir等[9]共納入3項(xiàng)RCT(補(bǔ)片組64例,對(duì)照組64例),結(jié)果表明在初次實(shí)施腸造口手術(shù)時(shí)預(yù)防性放置補(bǔ)片組造口旁疝發(fā)生率為12.5%(8/64),對(duì)照組為53.1%(34/64)(P<0.000 1),而且兩組與補(bǔ)片相關(guān)的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Wang等[24]共納入6項(xiàng)RCT,比較在末端回腸實(shí)施造口術(shù)時(shí)預(yù)防性補(bǔ)片效果,發(fā)現(xiàn)造口旁疝發(fā)生率分別為24.4%(38/156)和50.3%(77/153)。Meta分析顯示,補(bǔ)片組的發(fā)生率較低[RR=0.42，95%CI(0.22,0.82)],與造口旁疝相關(guān)的再手術(shù)發(fā)生率較低[RR=0.23,95%CI(0.06,0.89)],且不會(huì)增加致死率[RR=0.65,95%CI(0.33,1.30)],此與諸多學(xué)者[5,7,21,26-30,32-33]的研究結(jié)果相一致。Wijeyekoon等[6]共納入3項(xiàng)研究,于腹膜前或腹膜下分別采用復(fù)合補(bǔ)片或生物網(wǎng)片。結(jié)果表明與傳統(tǒng)造口相比,補(bǔ)片加固組造口旁疝發(fā)生率明顯降低[RR=0.23,95%CI(0.06,0.81),P=0.02],兩組間造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(補(bǔ)片組2/58,3.4%；常規(guī)組2/57,3.5%，P=0.97),也未發(fā)生任何與補(bǔ)片放置有關(guān)的死亡率。Zhu等[22]共納入8項(xiàng)研究,結(jié)果表明與傳統(tǒng)的永久性結(jié)腸造瘺術(shù)相比,結(jié)腸造口時(shí)預(yù)防性應(yīng)用補(bǔ)片降低了體格檢查獲知的造口旁疝發(fā)生率[RR=0.22,95%CI(0.13,0.38，P<0.000 01)]、CT獲知的造口旁疝發(fā)生率[RR=0.62,95%CI(0.47,0.82),P=0.000 8]以及外科疝修補(bǔ)術(shù)[RR=0.34,95%CI(0.14,0.83),P=0.02]的發(fā)生率。Knaapen等[28]共納入7項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,其中采用生物補(bǔ)片修復(fù)5例,人工補(bǔ)片修復(fù)21例,預(yù)防性補(bǔ)片修復(fù)18例；生物補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率為24.0%,明顯高于人工補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后的15.1%(P=0.01)，預(yù)防性補(bǔ)片能有效降低造口旁疝的發(fā)生率(OR=0.2,P<0.000 6),且不增加傷口感染率[7.8%比8.2%(OR=1.04,P=0.91)],不同補(bǔ)片類型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量為高)。

2.3.5 造口旁疝的治療

雖然有預(yù)防造口旁疝的不少相關(guān)研究,但考慮到造口旁疝的高發(fā)生率,與造口旁疝治療相關(guān)的研究也很重要。本研究中與造口旁疝治療相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有4項(xiàng)。Deasis等[19]共納入15項(xiàng)研究評(píng)價(jià)腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的效果,結(jié)果表明術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%[95%CI(0.8%,3.2%)],不同術(shù)式間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是手術(shù)部位感染,發(fā)生率為3.8%[95%CI(2.3%,5.7%)]；補(bǔ)片感染的發(fā)生率為1.7%[95%CI(0.7%,3.1%)],梗阻需再次手術(shù)的發(fā)生率為1.7%[95%CI(0.7%,3.0%)]。其他并發(fā)癥如腸梗阻、肺炎或尿路感染的發(fā)生率為16.6%[95%CI(11.9%,22.1%)]。復(fù)發(fā)率為17.4%[95%CI(9.5%,26.9%)]；而Keyhole術(shù)式復(fù)發(fā)率為10.2%[95%CI(3.9%,19.0%)],Sugarbaker術(shù)式復(fù)發(fā)率為27.9%[95%CI(12.3%,46.9%)]。術(shù)中無(wú)死亡報(bào)告,術(shù)后期間有6例死亡(證據(jù)質(zhì)量為高)。Slater等[8]共納入4項(xiàng)回顧性研究評(píng)價(jià)生物補(bǔ)片修補(bǔ)的效果,發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.7%[95%CI(7.8%,25.9%)],與創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為26.2%[95%CI(14.7%,39.5%)],未發(fā)生死亡或與補(bǔ)片相關(guān)的感染(證據(jù)質(zhì)量為中)。Hansson等[11]共納入30項(xiàng)回顧性研究,發(fā)現(xiàn)縫合修補(bǔ)復(fù)發(fā)率明顯高于補(bǔ)片修補(bǔ)[OR=8.9,95%CI(5.2,15.1),P<0.000 1]，補(bǔ)片修補(bǔ)復(fù)發(fā)率為6.9%～17.0%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腹腔鏡修補(bǔ)組中,Sugarbaker術(shù)式的復(fù)發(fā)率低于Keyhole術(shù)式[OR=2.3,95%CI(1.2,4.6)，P=0.016]。不同技術(shù)的發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。補(bǔ)片感染的總體發(fā)生率較低(3.0%)(證據(jù)質(zhì)量為高)。Al Shakarchi等[15]共納入27項(xiàng)研究,分為開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)和非疝修補(bǔ)術(shù)兩個(gè)亞組。非補(bǔ)片筋膜修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率較高(約50%),補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率明顯降低,為7.9%～14.8%,這可能取決于補(bǔ)片相對(duì)于腹部筋膜的位置和隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短,造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)病率和死亡率在不同的術(shù)式之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量為中)。

3 討論

3.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)可作為預(yù)防造口旁疝循證護(hù)理實(shí)踐方案構(gòu)建時(shí)可靠的證據(jù)來(lái)源

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的制作方法是基于劉雅莉等[38]的報(bào)道,形成了相對(duì)高質(zhì)量的證據(jù)資源,以期為造口旁疝循證護(hù)理預(yù)防實(shí)踐方案的構(gòu)建提供可靠的證據(jù)支持。目前關(guān)于造口旁疝的危險(xiǎn)因素主要有高體質(zhì)指數(shù)、女性、COPD或慢性咳嗽、高血壓、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、造口感染等,保護(hù)因素主要有經(jīng)腹膜外造口,爭(zhēng)議性因素主要有造口孔徑、低蛋白血癥、經(jīng)腹直肌造口、既往疝修補(bǔ)史、類固醇藥物的使用等。盡管經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和高血壓是造口旁疝的主要危險(xiǎn)因素,但許瑩瑩等[37]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,現(xiàn)有的證據(jù)無(wú)法確定其對(duì)造口旁疝具體的不利影響。因此,今后研究需要更好地了解經(jīng)腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致造口旁疝風(fēng)險(xiǎn)增大的機(jī)制以及高血壓與年齡、體質(zhì)指數(shù)三者之間的中介作用,從而尋找新的預(yù)防重點(diǎn)。CT和超聲則是目前診斷造口旁疝較為可靠的工具,但是CT價(jià)格昂貴、成本相對(duì)較高；而超聲目前在臨床上應(yīng)用不夠廣泛,需要后續(xù)研究的不斷跟進(jìn),因此，對(duì)于造口旁疝的診斷,體格檢查仍然是首選的診斷方式；但是對(duì)于不確定/疑難病例可以考慮CT掃描或者B超加以輔助確診。關(guān)于造口旁疝的預(yù)防,在初次實(shí)施造口手術(shù)時(shí)預(yù)防性放置補(bǔ)片則是目前較為推薦的預(yù)防造口旁疝的干預(yù)措施,其安全性和有效性均已被證實(shí)。關(guān)于造口旁疝的治療方法,目前尚無(wú)已發(fā)布的RCT或CCT表明造口腹帶能改善造口病人術(shù)后的日常生活方式,但不能認(rèn)為造口腹帶對(duì)造口旁疝的保守治療無(wú)效,因?yàn)橹笇?dǎo)腸造口病人終身佩戴造口腹帶是很復(fù)雜的,且研究難度較大。但是可以確定的是縫合修補(bǔ)術(shù)由于增加復(fù)發(fā)率不應(yīng)再被考慮在內(nèi)；補(bǔ)片在造口旁疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用顯著降低了復(fù)發(fā)率,而且是安全的,且總感染率較低；在腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中,Sugarbaker技術(shù)優(yōu)于Keyhole技術(shù),復(fù)發(fā)率較低。

3.2 造口旁疝相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度有待加強(qiáng)

本研究按照GRADE系統(tǒng)對(duì)34項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià),僅3條證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為“高”,5條為“中”,3條為“低”,證據(jù)質(zhì)量總體不高。納入文獻(xiàn)的局限性主要表現(xiàn)在以下幾方面。

3.2.1 混雜因素的影響

造口旁疝的發(fā)生不僅受到病人院內(nèi)基礎(chǔ)狀態(tài)的影響,也受到術(shù)后生活方式的影響(混雜因素),如佩戴造口腹帶、不提舉重物、術(shù)后放化療、術(shù)后體重改變等。但是本研究納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未有效收集術(shù)后病人的生活狀態(tài),均未調(diào)整混雜因素對(duì)造口旁疝發(fā)生的影響,因此，呼吁學(xué)者系統(tǒng)收集隨訪信息,建議通過(guò)隨機(jī)化、多元分析、分層分析去調(diào)整相關(guān)混雜因素,以便更準(zhǔn)確地了解某種影響因素與造口旁疝之間的關(guān)系。

3.2.2 不同原始研究間的異質(zhì)性問(wèn)題

①結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性:目前關(guān)于造口旁疝的診斷尚未形成“金標(biāo)準(zhǔn)”,本次納入的研究有的以體格檢查、CT共同作為診斷方式,有的研究只以CT作為診斷標(biāo)準(zhǔn),各研究間造口旁疝的發(fā)生率無(wú)法達(dá)成一致,存在一定程度的偏倚。②預(yù)防/治療措施的異質(zhì)性:本次納入的研究對(duì)“補(bǔ)片”的選擇較寬泛,包括生物補(bǔ)片、合成補(bǔ)片、預(yù)防性補(bǔ)片等,在不同的研究中補(bǔ)片類型、手術(shù)修復(fù)方式、補(bǔ)片放置位置等均不同,導(dǎo)致此次的證據(jù)等級(jí)并不高。③其他:本次納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)只有1篇圍繞泌尿造口,其余均為腸造口,影響因素、手術(shù)修補(bǔ)方式等存在一定差異,所以，未來(lái)研究應(yīng)重點(diǎn)圍繞泌尿造口展開(kāi),探討泌尿造口造口旁疝的影響因素以及相應(yīng)的治療方式。

3.2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)的存在

部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的原始研究中,因未對(duì)醫(yī)務(wù)人員、研究對(duì)象和結(jié)局指標(biāo)測(cè)量者采取盲法,可能導(dǎo)致高估研究結(jié)果。在與造口旁疝相關(guān)的治療或預(yù)防研究中,對(duì)病人和臨床醫(yī)護(hù)人員采用盲法不太現(xiàn)實(shí),因?yàn)楦深A(yù)需要病人的知情同意,但是對(duì)結(jié)局測(cè)量者采用盲法則很有必要。其次,因?yàn)橛行┭芯繕颖玖枯^小、單中心研究、基線資料不可比、失訪及未進(jìn)行意向性分析、報(bào)告偏倚等問(wèn)題的影響,結(jié)果的推廣能力可能會(huì)受到限制。

4 小結(jié)

本研究首次通過(guò)匯總與造口旁疝相關(guān)的證據(jù)表明:造口旁疝的危險(xiǎn)因素主要有高體質(zhì)指數(shù)、女性、COPD或慢性咳嗽、高血壓、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、造口感染等,保護(hù)因素主要有經(jīng)腹膜外造口,爭(zhēng)議性因素主要有造口孔徑、低蛋白血癥、經(jīng)腹直肌造口、既往疝修補(bǔ)史、類固醇藥物的使用等。對(duì)于造口旁疝的診斷,體格檢查仍然是首選的診斷方式；但是對(duì)于不確定/疑難病例可以考慮CT掃描或者B超加以輔助確診。有效預(yù)防造口旁疝發(fā)生的干預(yù)措施，可為初次實(shí)施造口術(shù)時(shí)預(yù)防性放置補(bǔ)片,有效預(yù)防造口旁疝循證護(hù)理實(shí)踐方案的構(gòu)建提供各類高質(zhì)量的證據(jù)支持?？p合修補(bǔ)術(shù)已不再被考慮在內(nèi)；補(bǔ)片在造口旁疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用顯著降低了復(fù)發(fā)率,而且是安全的,且總感染率較低；在腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中,Sugarbaker技術(shù)優(yōu)于Keyhole技術(shù),復(fù)發(fā)率較低。但本研究只納入了系統(tǒng)評(píng)價(jià),對(duì)于其他證據(jù)資源如指南、高質(zhì)量的原始文獻(xiàn)也需要進(jìn)行進(jìn)一步的匯總。下一步將對(duì)爭(zhēng)議性因素、預(yù)防性放置補(bǔ)片的最佳類型以及最佳放置位置、造口旁疝術(shù)后的隨訪資料以及隨訪時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的探討。其次,用于測(cè)量干預(yù)效果的結(jié)局指標(biāo)和測(cè)量方法需要標(biāo)準(zhǔn)化,從而促進(jìn)不同研究結(jié)果間的比較。最后，目前研究多聚焦于腸造口,泌尿造口引起造口旁疝有待深入研究。