李天順 朱新穎* 鄭江平 滑志民 張海娜 沈麗

1.上海農(nóng)林職業(yè)技術(shù)學(xué)院 201699

2.上海滬農(nóng)動(dòng)物醫(yī)院 201699

隨著我國(guó)都市化水平的提高，民眾將伴侶動(dòng)物作為重要家庭成員的觀念逐漸深入，養(yǎng)寵數(shù)量也同步增長(zhǎng)。然而，由于寵主對(duì)寵物的溺愛(ài)以及不科學(xué)的飼養(yǎng)方式，導(dǎo)致一些寵物頻發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病，特別是尿石癥的發(fā)生，即尿路中慢慢形成的無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)鹽類結(jié)晶的凝結(jié)物，這類物質(zhì)如果沒(méi)有得到及時(shí)干預(yù)或治療，長(zhǎng)期蓄積就會(huì)在在動(dòng)物的泌尿道各段游走變大，進(jìn)而持續(xù)刺激泌尿道，引發(fā)犬貓的尿道炎、膀胱炎、尿道阻塞、結(jié)石等疾病，臨床上多表現(xiàn)排尿困難，尿血，尿閉，嚴(yán)重者因尿毒癥而致死。根據(jù)發(fā)生部位的不同，分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，以老年犬貓和小型犬最為常見(jiàn)。關(guān)于結(jié)石的形成原因，學(xué)者普遍認(rèn)為與飲水量不足、日糧搭配失衡、尿液pH、尿道感染、礦物質(zhì)代謝障礙等多種因素有關(guān)，而這往往是寵物的飼喂、營(yíng)養(yǎng)、管理以及疾病因素長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果。本文以上海農(nóng)林職業(yè)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中心收治的一例典型的老年犬尿石癥為例，結(jié)合相關(guān)診療過(guò)程，探討關(guān)于犬貓尿石癥的診斷與防治的科學(xué)手段。

1 病例信息

大寶，10 歲，雄性，馬爾濟(jì)斯犬，未絕育。主訴：近半個(gè)月精神萎靡，食欲減退，一周前表現(xiàn)排尿不暢，尿量少，直至2d 前出現(xiàn)尿血，尿閉遂來(lái)院就診。日常飼喂一個(gè)雞蛋、狗糧和牛羊肉，定期免疫驅(qū)蟲(chóng)，有尿道阻塞病史。

2 檢查方法與結(jié)果

2.1 一般臨床檢查體溫（T）：38.8℃。體重（BW）：9kg。BCS：6/9。視診患犬腹圍明顯增大，雙手兩指觸診腹部臟器時(shí)，患犬躁動(dòng)不安，疼痛，腹壁高度緊張，膀胱和尿道外部反應(yīng)十分敏感，膀胱高度充盈，按壓即有少量尿液流出，陰莖基底部可摸到硬物。

2.2 CBC 及生化檢查

2.2.1 血常規(guī)檢查如表1 所示，白細(xì)胞升高，提示機(jī)體存在感染。

表1 血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 生化檢查如表2 所示，提示患犬存在泌尿道阻塞。

表2 血液生化結(jié)果

2.2.3 X 射線檢查X 線檢查能夠清楚并且直觀的看到腹部異常表現(xiàn)的情況，從右側(cè)位（圖1）可見(jiàn)，患犬大寶的膽囊、腎臟、膀胱內(nèi)、陰莖骨后部多處有高亮致密陰影、數(shù)量較多且大小不一的物質(zhì)顆粒，提示膽囊、腎臟、膀胱、尿道結(jié)石，為典型的尿石癥表征。

圖1 右側(cè)位X 線片

2.2.4 B 超檢查膀胱超聲異常顯示：膀胱壁增厚，膀胱內(nèi)可見(jiàn)大量高回聲光點(diǎn)和光團(tuán)，未見(jiàn)明顯腫塊，提示：膀胱結(jié)石。

3 診斷

根據(jù)既往病史、綜合此次來(lái)診的臨床檢查一般檢查、血液學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查，確診為犬腎臟、膽囊、膀胱、尿道多處結(jié)石。泌尿道結(jié)石的最佳治療手段就是采用手術(shù)取石，基于大寶已經(jīng)10 歲，與主人溝通后決定采納建議，取出膀胱以及尿道的結(jié)石，腎臟和膽囊的結(jié)石暫且不取，選擇保守治療：精心科學(xué)喂養(yǎng)、藥物和泌尿道結(jié)石處方糧。

圖2 膀胱超聲圖

4 治療

4.1 手術(shù)治療

4.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備綜合來(lái)診的檢查資料，對(duì)大寶進(jìn)行了全面的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并告知主人。術(shù)前針：止血敏0.05mL/kg/sc，雷尼替丁0.05mL/kg/sc，埋置留置針，給予術(shù)前輸液補(bǔ)充能量消炎，減少應(yīng)激反應(yīng)。

4.1.2 麻醉與消毒術(shù)前麻醉：丙泊酚0.5mL/kg 靜脈誘導(dǎo)麻醉，待動(dòng)物安靜后，進(jìn)行氣管插管，異氟烷吸入維持麻醉，連接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行血氧和心電監(jiān)護(hù)。仰臥保定，由于患犬膀胱蓄積大量尿液，遂先裝置導(dǎo)尿管排出部分積尿，并用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗，降低術(shù)中尿液污染風(fēng)險(xiǎn)，隨后，恥骨前緣至臍部之間剃毛，由內(nèi)向外依次進(jìn)行碘酊和酒精消毒三次，鋪設(shè)創(chuàng)巾隔離術(shù)部。

4.1.3 建立手術(shù)通路將陰莖拉至動(dòng)物右側(cè)，于陰莖左側(cè)旁1～2cm 處做一5cm 大小的切口，依次切開(kāi)皮膚，鈍性分開(kāi)皮下組織，切開(kāi)腹直肌，暴露腹腔。找到膀胱后將其小心拉出腹腔外，并用無(wú)菌紗布進(jìn)行術(shù)部隔離，在膀胱背側(cè)血管較少處，用兩根3-0 的可吸收縫線在膀胱預(yù)切口的兩次進(jìn)行穿入牽拉，執(zhí)筆式切開(kāi)膀胱。

4.1.4 實(shí)施手術(shù)與取石用挖鉤小心探查膀胱，依次取出結(jié)石，期間通過(guò)導(dǎo)尿管注入大量溫生理鹽水多次沖洗膀胱，確保小顆粒結(jié)石被完全取出，這一點(diǎn)很關(guān)鍵，在做好無(wú)菌防護(hù)下進(jìn)行X光拍片反復(fù)確認(rèn)，所有結(jié)石被完全取出后，用甲硝唑溶液進(jìn)行再次沖洗，對(duì)切口內(nèi)層進(jìn)行水平連續(xù)縫合，漿膜層作水平內(nèi)翻縫合，再次由導(dǎo)尿管注入溫生理鹽水，確保膀胱閉合完全，去除牽引線，沖洗后還納于腹腔，常規(guī)閉合腹腔（如圖3 所示）。

圖3 手術(shù)取石過(guò)程

4.2 術(shù)后護(hù)理術(shù)后給動(dòng)物戴上伊麗莎白圈，防止舔舐傷口引發(fā)感染。止疼：美洛昔康0.05mL/kg/sc，連用2d，繼續(xù)維持靜脈輸注0.9%氯化鈉40mL+頭孢曲松0.45g；乳酸林格氏液40mL+25%葡萄糖20mL；甲硝唑30mL，連續(xù)輸液5d，術(shù)后8h 內(nèi)禁食禁水，放置尿袋，前兩日密切觀測(cè)尿產(chǎn)生情況。平時(shí)飼喂皇家泌尿道處方糧，輔以罐頭和添賜力3mL/po。經(jīng)悉心護(hù)理，大寶恢復(fù)良好，術(shù)后當(dāng)日即有少量尿液產(chǎn)生，2d 后移除導(dǎo)尿管，術(shù)后第4d 排尿正常，術(shù)后第3d 食欲恢復(fù)完全，傷口術(shù)后預(yù)后良好，第5d 出院，拜有利300mg/d/po，術(shù)后第10d 來(lái)院復(fù)診，寵主反饋較好，傷口已完全愈合，拆線，碘酊消毒。

5 討論與分析

5.1 結(jié)石的形成原因犬貓尿石癥的形成原因復(fù)雜，往往不是單因素作用的結(jié)果，而是在多種因素綜合作用下形成的。就目前研究而言，該病因與飼料、營(yíng)養(yǎng)、管理、疾病等因素密不可分。

5.1.1 不科學(xué)的喂養(yǎng)很多寵物主人過(guò)于溺愛(ài)自己的愛(ài)寵，平時(shí)經(jīng)常飼喂數(shù)以動(dòng)物肝臟、火腿腸、雞蛋、各種肉類等高蛋白食物，甚至某種程度上取代了狗糧，造成寵物體內(nèi)鈣磷等離子的失衡，這些離子在體內(nèi)蓄積會(huì)進(jìn)一步形成結(jié)晶體；同時(shí)飼料中維生素A 或胡蘿卜素缺乏，也容易引起尿路上皮角質(zhì)化、脫落，促進(jìn)尿結(jié)石形成。

5.1.2 管理不當(dāng)據(jù)臨床問(wèn)診，日常生活中很多寵物缺乏足夠的運(yùn)動(dòng)，室內(nèi)生活居多，室外活動(dòng)時(shí)間不夠，運(yùn)動(dòng)量也不足，再加上部分寵物有憋尿的習(xí)慣，而這一點(diǎn)很容易被寵主忽略，形成尿潴留，尿液中尿素就會(huì)分解生成氨，尿液變成堿性，堿性尿能析出大量不易溶解的鹽類化合物，使鹽類結(jié)晶如磷酸鹽、碳酸鹽等沉淀，形成結(jié)石主要物質(zhì)。此外，寵物飲水量不足也是很重要原因，尤其是炎熱夏季，犬、貓通過(guò)大量飲水調(diào)節(jié)體溫變化，如果飲水量不足，尿液機(jī)會(huì)濃縮，繼而鹽濃度升高引發(fā)結(jié)石產(chǎn)生。

5.1.3 疾病誘發(fā)從臨床上犬貓泌尿系統(tǒng)結(jié)石來(lái)看，相當(dāng)一部分動(dòng)物都有過(guò)尿路感染和尿道梗阻的既往病史，這兩個(gè)方面成為誘發(fā)犬貓發(fā)生結(jié)石的重要疾病因素。一方面，在尿路感染中，由于細(xì)菌、脫落的上皮細(xì)胞、壞死組織及炎性產(chǎn)物等的積聚，且不易清除，使其成為結(jié)石的重要推手。另一方面，犬貓只有發(fā)生尿道梗阻時(shí)，才會(huì)表現(xiàn)一系列的臨床異常表現(xiàn)，如尿頻、尿淋漓、尿閉，才引起寵主的重視，而此時(shí)處理不當(dāng)，治療不徹底，就會(huì)進(jìn)一步演變?yōu)榻Y(jié)石，因此，在日常管理中，寵主要認(rèn)真對(duì)待犬貓的泌尿系統(tǒng)的的異常表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)，早就醫(yī)，科學(xué)管理降低產(chǎn)生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 結(jié)石的預(yù)防基于上述犬貓結(jié)石產(chǎn)生的原因，現(xiàn)就結(jié)石的預(yù)防提出一些建設(shè)性的思考。歸納如下：

減少高蛋白食物的飼喂，飼喂低蛋白、低鈉日糧、補(bǔ)充檸檬酸鉀，可選擇多價(jià)的營(yíng)養(yǎng)均衡的處方糧，如皇家、冠能的一些處方糧；增加對(duì)犬貓的管理，供應(yīng)足夠量的干凈飲水，適度增加運(yùn)動(dòng)量，提高機(jī)體的新陳代謝水平；保持寵物體重在健康水平，杜絕肥胖和瘦弱的體格，并注意日常微量元素（維生素A等）的添加；重視犬貓泌尿道系統(tǒng)異常的臨床表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)，科學(xué)處理，做好監(jiān)測(cè)；對(duì)于泌尿道問(wèn)題老年動(dòng)物，防止堿性尿的產(chǎn)生要半年做一次影像學(xué)體檢和尿檢；寵物用藥過(guò)程中盡量減少磺胺類藥物的使用等。

5.3 結(jié)石的治療目前臨床對(duì)于犬貓結(jié)石的治療主要有兩種手段，即保守療法和積極療法，也就是藥物溶解碎石和手術(shù)取石。溶解碎石可以通過(guò)藥物干預(yù)，如中藥排石湯，利尿劑，尿痛舒等，也可以通過(guò)飲食干預(yù)，飼喂泌尿道的處方糧，一般2 個(gè)月可有效解除病痛，如鳥(niǎo)糞石，還可以放置導(dǎo)尿管通過(guò)注入生理鹽水反復(fù)減壓沖洗等，上述手段的實(shí)施前提是結(jié)石顆粒小，結(jié)石部位不頑固。而手術(shù)取石就是基于臨床上對(duì)上述藥物、飲食和醫(yī)療干預(yù)不理想的情況而實(shí)施的手段，手術(shù)本身難度不大，但須術(shù)者操作認(rèn)真，取石過(guò)程中要反復(fù)確認(rèn)結(jié)石被完全取出，手術(shù)取石的優(yōu)點(diǎn)效果快，相比于溶解碎石手段治療周期短，但缺點(diǎn)是對(duì)老年動(dòng)物要求高，且手術(shù)取石有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在臨床上，采用哪種的治療手段需根據(jù)動(dòng)物結(jié)石的類型、機(jī)體狀態(tài)等進(jìn)行選擇。