李亞東，馬梅，程烽

（1.福建省兒童醫(yī)院檢驗科；2.福建省婦幼保健院檢驗科，福建 福州 35000）

甲狀腺功能指標的參考區(qū)間對甲狀腺疾病的診斷、療效的觀察、預后判斷及健康評估提供了重要的依據(jù)。 由于兒童在生長發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)等方面與成人有明顯差異，所以其檢測項目的參考區(qū)間可能與成人有一定的差異[1]。 目前，臨床上常用監(jiān)測甲狀腺功能敏感的指標主要有促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、 游離三碘甲狀腺氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)和游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4） 等等。 研究發(fā)現(xiàn)這些甲狀腺功能篩查指標的參考區(qū)間在健康兒童中不僅因年齡而異，同時也受到性別、飲食習慣、族群和地理位置的影響[2]。 因此，建立適合于本地區(qū)兒童的甲狀腺功能篩查指標的參考區(qū)間至關重要。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2016年1月至2019年12月在福建省婦幼保健院兒童保健中心健康體檢的1d～12歲的兒童。 納入標準：⑴無早產(chǎn)史、甲狀腺肥大、甲狀腺病史或家族史；⑵無嚴重的心、肺、肝、腎、胃、腸等疾病； ⑶近期內(nèi)無服用影響甲狀腺功能的藥物； ⑷甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）陰性。 最終符合篩選標準的有2121 例，其中男1097 例，女1024 例。 所有納入者血、尿常規(guī)均正常，肝、腎功能均正常。 根據(jù)年齡分組分為5 組：第1 組（4d～＜1月）482 例，其中男266 例，女216 例；第2 組（1～＜12月）345 例，其中男193 例，女152 例；第3 組（1～＜5歲）405 例，其中男239 例，女166 例； 第4 組（5～＜10歲）443 例，其中男234 例，女209 例；第5 組（10～＜12歲）446例，其中男165 例，女281 例。

1.2 儀器與試劑 儀器為ADVIA Centaur XP 型全自動化學發(fā)光免疫分析儀（美國西門子公司）,由該公司提供原裝進口配套試劑及校準品，質(zhì)控品為美國伯樂公司,檢測方法按儀器和試劑操作說明書進行。 所用試劑的批內(nèi)變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)均小于3%，批間CV 均小于5%。

1.3 方法

1.3.1 樣本的采集及處理 所有受試的兒童采集靜脈血2～3ml, 常溫下3500r/min ( 離心半徑5cm)離心10min。 離心后分離血清2h 內(nèi)檢測，樣本無黃疸、無溶血、無脂血。

1.3.2 質(zhì)量保證 儀器經(jīng)校準后每日用雙水平室內(nèi)定值質(zhì)控血清測定，要求質(zhì)控樣品的檢測結果在給定范圍內(nèi)才能報告本批樣品的檢測結果。 室間質(zhì)量評價:每年參加福建省臨床檢驗中心和國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價計劃,保證各項目的正確度。

1.4 統(tǒng)計學方法

1.4.1 離群值 在參考值評估領域中，Dixon 提出了一種離群值測試方法，即D/R 比值[3]，D 值是極大/或極小值與相鄰值之間的絕對差值，而R 值是指所有觀測值的全距，即極大值與極小值間的差值。當某個觀測值的D 值≥1/3R 值時，該值應當作為離群值被剔除。

1.4.2 參考區(qū)間分組 采用Z 檢驗[3]，根據(jù)性別或年齡進行分組，分別計算Z 值和Z* 值。

式中X1 和X 2 分別是2 個組的均值，S1 和S2 分別是2 個組的標準方差，n1 和n2 則是2 個組的參考樣本含量。 如果Z 值＞Z* 值，則2 個組的參考區(qū)間需要分組； 同時，如果標準差S2 較大，應檢查它是否＞1.5 倍的S1； 如果Z 值＜Z* 值，不同的分組可以合并，計算總體樣本的參考區(qū)間，2個分組共用一個參考區(qū)間。

1.4.3 參考區(qū)間的確定 采用SPSS26 軟件進行統(tǒng)計學分析。 對每組數(shù)據(jù)計算2.5%～97.5%作為參考區(qū)間，不同性別組間TSH、FT3、FT4 水平比較比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡組TSH 參考區(qū)間的比較 見表1。

表1 不同年齡組TSH（μIU/ mL）參考區(qū)間的比較

2.2 不同年齡組FT3 參考區(qū)間的比較 見表2。

表2 不同年齡組FT3（pg/ mL）參考區(qū)間的比較

2.3 不同年齡組FT4 參考區(qū)間的比較 見表3。

表3 不同年齡組FT4（ng/dl）參考區(qū)間的比較

2.4 不同年齡組不同性別間甲狀腺功能指標水平的比較 不同年齡組不同性別間TSH、FT3、FT4、水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 不同年齡組不同性別間FT3、FT4、TSH 水平比較（±s）

表4 不同年齡組不同性別間FT3、FT4、TSH 水平比較（±s）

組別 例數(shù)男性/ 女性 FT3（pg/ml）男性女性FT4（ng/dl）男性 女性TSH（μIU/ml）男性 女性12345 266/216 193/152 239/166 234/209 165/281 3.46±4.99 3.65±0.51 3.82±0.39 3.86±0.29 3.82±0.28 3.44±0.52 3.68±0.46 3.81±0.32 3.83±0.31 3.82±0.32 1.31±0.86 1.26±0.14 1.30±0.17 1.37±0.09 1.32±0.16 1.34±0.19 1.25±0.13 1.28±0.18 1.39±0.08 1.26±0.17 2.86±1.18 2.60±1.16 2.55±1.20 2.60±1.19 2.36±1.12 2.77±1.11 2.36±1.18 2.55±1.22 2.50±1.17 2.08±1.00

3 討論

甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。 但是，甲狀腺疾病的發(fā)病率也處于上升階段[4]。 對于兒童甲狀腺疾病的診斷,實驗室檢測甲狀腺激素的敏感性明顯優(yōu)于臨床診斷。 TSH 受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 的正反饋調(diào)節(jié)和血清甲狀腺激素（thyroxine,T4）濃度的負反饋調(diào)節(jié), 當血清T4,尤其是FT4 降低或升高時，可引起TSH 升高或降低, 故TSH 是甲狀腺功能檢測的一項重要指標[5]。但是，不適宜的TSH 參考區(qū)間會導致臨床對患者甲狀腺功能狀態(tài)的錯誤評估[6]。 在甲狀腺激素中，只有游離的甲狀腺激素，才具有生物活性，作用體內(nèi)靶細胞，影響機體組織的成熟、生長、和代謝活動。FT3 和FT4 測定不受甲狀腺素結合球蛋白的干擾，能更準確的反應甲狀腺激素狀態(tài)[5]。 故目前臨床醫(yī)師主要選擇TSH 、FT3、FT4 這三檢測項目用于兒童甲狀腺疾病的診斷與治療。

本次研究發(fā)現(xiàn)TSH 在第1 組水平最高，這與國內(nèi)學者李懷遠[7]、李紅娟[8]研究發(fā)現(xiàn)是一致的。其中國內(nèi)學者認為新生兒出生后,下丘腦-垂體-甲狀腺軸逐漸成熟, 負反饋機制發(fā)揮了重要作用[7]。Oron T 等[9]研究發(fā)現(xiàn)TSH 是隨著年齡的增長而下降，并且趨于穩(wěn)定。 但是本次研究卻發(fā)現(xiàn)，福州地區(qū)新生兒的TSH 水平與其他相鄰各年齡組差異無統(tǒng)計學意義（Z＜Z*），是否與參考個體數(shù)量或身體質(zhì)量指數(shù)有關？ 其原因需要進一步的探討。

本次研究數(shù)據(jù)顯示FT3 在第1 組水平最低，并且與相鄰組比較水平差異有統(tǒng)計學意義（Z＞Z*），其他年齡組FT3 水平差異無統(tǒng)計學意義（Z＜Z*）。 隨著年齡的增長FT3 的水平逐漸增加，并趨于穩(wěn)定。 第4 組FT4 水平與相鄰兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z＞Z*）。 本地區(qū)5～12歲FT3 的水平保持相對穩(wěn)定，而FT4 的水平在此年齡段有所波動。這與李懷遠等[7]研究報道有所不同。 國外研究報道[2]丹麥健康兒童FT3、FT4 水平隨著年齡的增長逐漸下降，直到11～15歲時趨于穩(wěn)定。 這表明制定兒童甲狀腺激素參考區(qū)間時一定要考慮參考個體的年齡和地域。

此次研究也證實了TSH、FT3、FT4 水平在各個年齡段組性別間的差異無統(tǒng)計學意義。 這與陳志輝等[10]研究發(fā)現(xiàn)一致，證明在制定兒童TSH、FT3、FT4 參考區(qū)間時無須按性別分層。 但Kapelari K 等[11]研究發(fā)現(xiàn)歐洲中部的兒童FT3 水平分布男性中高于女性(P＜0.001)，而FT4、TSH 卻無性別間的差異。 這說明在制定本地區(qū)參考個體的TSH、FT3、FT4 的參考區(qū)間時不可完全照搬國外的研究成果。目前，國內(nèi)已經(jīng)有個別地區(qū)兒童甲狀腺指標參考范圍的研究報道[12],但是其參考個體的年齡段并沒有包括1d～19歲[13]。 楊昌偉、徐應波等[14,15]研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)、不同性別、不同年齡段建立相應的正常參考區(qū)間是很有必要的。 因此，各個臨床實驗室應該建立適用于本地區(qū)兒童的甲狀腺參考區(qū)間。 這樣才能更好的為兒童甲狀腺疾病的預防、治療、監(jiān)測提供有力的幫助。