方春茹

（南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

過敏性紫癜是免疫紊亂引起的系統(tǒng)性小血管炎，多發(fā)于兒童時期，發(fā)病時會累及腎臟、關節(jié)及皮膚等多個器官和系統(tǒng)[1,2]。 紫癜性腎炎（HSPN）是過敏性紫癜最為嚴重的并發(fā)癥,患兒臨床以皮膚紫癜、全身不適、頭痛及發(fā)熱等癥狀為主[3]。 近年來我國HSPN 發(fā)病率呈升高趨勢,早期診斷對減少HSP N 患兒腎損傷、改善預后具有重要的價值。 骨橋蛋白（OPN）是單核-巨噬細胞化學趨化因子，能夠影響炎癥反應和免疫性皮膚疾病[4]。 胱抑素C （Cystatin C）水平受腎小球濾過率影響，是臨床評估腎損傷的常用指標[5]。 有研究認為，Th1/Th2 功能失調在小兒紫癜性腎炎的發(fā)生中具有重要作用[6]。 為了揭示血清OPN、Cystatin C、Th1/Th2 細胞因子的表達與小兒HSPN 的關系，從而為臨床HSPN 患兒的診斷及病情評估提供參考，本研究選取我院2017年10月-2020年10月50 例HSPN 患兒，探討血清OPN、Cystatin C、Th1/Th2 細胞因子與患兒病情的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月-2020年10月50 例HSPN 患兒作為研究組。 納入標準：⑴滿足《紫癜性腎炎診治循證指南》[7]中相關標準；⑵年齡不超過14歲；⑶首次發(fā)??；⑷近期未接受免疫抑制劑、糖皮質激素及抗生素等相關治療；⑸患兒家屬簽署知情同意書； ⑹本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑺臨床資料完整。 排除標準：⑴合并乙肝病毒相關性腎炎、 惡性腫瘤、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；⑵存在既往過敏史、急慢性腎炎病史者；⑶精神、認知、凝血功能損傷者；⑷合并造血系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；⑸腦、心、肺等重要臟器損傷者。 另取同期收治的40 例過敏性紫癜患兒作為對照組。研究組：女性23 例，男性27 例；年齡6～14歲，平均9.12±1.25歲；體重22～60kg,平均33.28±4.81kg。對照組：女性16 例，男性24 例；年齡5-14歲，平均8.98±1.12歲；體重23～57kg,平均32.94±4.38kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有研究對象在入院后次日清晨空腹采集靜脈血約5ml，將標本分別裝與干燥試管中，血液標本在室溫下靜置1h，離心后取上清液置于冷凍箱內(nèi)儲存以備檢測。 采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的CL-2000i 型全自動化學發(fā)光免疫分析儀與其配套試劑盒測定血清OPN、INF-γ、IL-4、Cystatin C 水平，相關操作均嚴格按儀器和試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平。 ⑵比較不同病理分級HSPN患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平。HSPN 患兒接受經(jīng)皮腎活檢，經(jīng)電鏡、光鏡和免疫熒光檢查后，參照HSPN 病理分級標準[8]進行分級：腎小球輕微病變，為Ⅰ級；單純性系膜增生，為Ⅱ級；系膜增生，形成不足50%的腎小球新月體，存在節(jié)段損害，為Ⅲ級；系膜增生，形成50%-75%的腎小球新月體，存在節(jié)段損害，為Ⅳ級；系膜增生，形成超過75%的腎小球新月體，存在節(jié)段損害，為Ⅴ級；假性膜增生性腎小球腎炎，為Ⅵ級。 本研究中無Ⅰ級、Ⅴ級及Ⅵ級患兒，Ⅱ級23 例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10 例。 ⑶分析HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平與病理分級的相關性。 ⑷分析血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對HSPN 患兒的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平與病理分級的相關性采用Pearson 相關性分析； 采用ROC 曲線分析血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對HSPN患兒的診斷價值。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平比較 研究組血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平均高于對照組，INF-γ 水平低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

表1 兩組血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

組別 n Cystatin C（mg/L）INF-γ（pg/mL）研究組對照組t 值P 值50 40 OPN（pg/ml）108.94±22.14 73.12±15.68 8.641 0.000 2.26±0.63 1.41±0.35 7.637 0.000 11.81±3.03 15.98±3.69 5.888 0.000 IL-4（ng/L）76.84±17.36 59.54±12.34 5.317 0.000

2.2 不同病理分級HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平比較 血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平隨腎病病理分級的增加而升高，Ⅱ級組＜Ⅲ級組＜Ⅳ級組（P＜0.05）。 血清INF-γ 水平隨腎病病理分級的增加而降低，Ⅳ級組＜Ⅲ級組＜Ⅱ級組（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同病理分級HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

表2 不同病理分級HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

注：a 與Ⅱ級組比較，P＜0.001；b 與Ⅲ級組比較，P＜0.001。

組別 n Cystatin C（mg/L）INF-γ（pg/mL）Ⅱ級組Ⅲ級組Ⅳ級組F 值P 值23 17 10 OPN（pg/mL）95.35±13.21 113.65±15.25a 132.19±10.08ab 27.815 0.000 1.85±0.39 2.41±0.43a 2.95±0.25ab 30.833 0.000 14.09±1.51 12.29±1.89a 10.75±1.43ab 15.835 0.000 IL-4（ng/L）66.54±10.51 80.69±12.98a 93.98±8.53ab 22.887 0.000

2.3 HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平與病理分級的相關性 Pearson 相關性分析結果顯示，HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、IL-4水平與病理分級均呈正相關，血清INF-γ 水平與病理分級呈負相關（P＜0.001）。 見表3。

表3 HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平與病理分級的相關性

2.4 血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對HSPN 患兒的診斷價值 由ROC 曲線可知，血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平四者聯(lián)合診斷HSPN 患兒的AUC 為0.876 高于四者單獨診斷的0.731、0.724、0.708、0.697（P＜0.05）。 見圖1、表4。

表4 血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平對HSPN 患兒的診斷價值

圖1 血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平診斷HSPN 患兒的ROC 曲線

3 討論

HSPN 是兒科常見的臨床疾病，是過敏性紫癜進一步發(fā)展累及腎臟毛細血管及小血管所致[9]。 部分HSPN 患兒腎炎性病變進展快，治療時間較長，可能進展為遷延性腎炎、腎病綜合征，嚴重者還可能進展為終末期腎病，增加治療難度[10,11]。 因此，早期診斷HSPN 對減少患兒腎臟損傷、改善預后具有重要價值。 目前，臨床診斷HSPN 以腎臟病理活檢作為金標準，但其操作復雜、具有較大的創(chuàng)傷性，導致患兒及家屬不愿接受病理活檢[12]，故探尋創(chuàng)傷性小、 快速的評估指標具有重要價值。 現(xiàn)階段HSPN 確切的發(fā)病機制仍處于研究中，多數(shù)學者猜測免疫功能異常、 基因多態(tài)性改變與其發(fā)病機制相關,認為在腎臟毛細血管發(fā)生過敏性毛細血管炎的基礎上，免疫介導、炎癥介質等參與進展，使腎臟組織出現(xiàn)炎性改變, 引起不同程度腎臟損害[13]。因此，探尋可靠的血清免疫炎癥指標診斷HSPN 已成為當前臨床研究的熱點。

本研究結果顯示，研究組血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平均高于對照組，INF-γ水平低于對照組，提示OPN、Cystatin C、INF -γ 及IL -4 均與HSPN的發(fā)生緊密相關。 分析原因為：OPN 能夠對Th1 細胞進行選擇性調節(jié)，有利于Thl 細胞因子表達，使Th1/Th2 平衡失調，從而對于Th2 細胞因子的表達發(fā)揮抑制作用，同時還能促進B 淋巴細胞分化，加快抗體產(chǎn)生。 此外，Th1/Th2 平衡失調后，Thl 細胞能夠誘導巨噬細胞產(chǎn)生IL-12、TNF-α 等炎癥因子加重炎癥反應，使腎臟出現(xiàn)不可逆的損傷，引起腎炎。Cystatin C 經(jīng)腎小球濾過后在近曲小管被吸引和分解，不會被腎小管重吸收，腎功能損傷會導致Cystatin C 排泄加快，進而使血清表達水平升高。 IL-4 能促進IgE 產(chǎn)生大量特異性IgE 抗體，使腎小球系膜區(qū)附著大量循環(huán)免疫復合物，導致局部炎癥反應，在局部嗜酸性粒細胞的浸潤作用下，腎臟發(fā)生異常免疫應答，引起腎小球系膜細胞過度活化及增生，從而使局部炎癥反應加劇，引起腎炎。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平隨腎病病理分級的增加而升高，血清INF-γ 水平隨腎病病理分級的增加而降低，表明OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 均能作為臨床評估HSPN 患兒腎臟損傷程度的參考指標。 分析原因為：OPN 作為巨噬細胞黏附分子和趨化分子，與整合素受體結合后能參與巨噬細胞黏附及遷移過程，使巨噬細胞到達腎間質，加重腎間質炎癥反應，對腎臟造成損傷[14]。 腎病病理分級增加表明腎臟損傷程度加重，Cystatin C 排泄速率隨損傷程度是的升高而加快，導致Ⅳ級患者血清Cystatin C 水平明顯高于Ⅱ級組及Ⅲ級組患者。 隨著病理分級增加，HSPN 患兒體內(nèi)Th1 細胞功能受到抑制，而Th2 細胞過度激活，分化加劇，會進一步抑制Th1 細胞功能，破壞機體細胞免疫及體液免疫平衡，導致Ⅳ級患者血清INF-γ 水平降低，IL-4 水平升高。 進一步分析上述三種血清指標與HSPN 患兒腎病病理分級的關系發(fā)現(xiàn)，血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平與病理分級均呈正相關，血清INF-γ 水平與病理分級呈負相關，也證明了OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 與HSPN 患兒病理分級相關，可作為臨床評估HSPN患兒病理分級的指標。 ROC 曲線分析結果顯示，血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平四者聯(lián)合診斷HSPN 患兒的AUC 高于四者單獨診斷，提示血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對HSPN患兒的診斷價值較高。

綜上所述，HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平呈升高趨勢，INF-γ 水平呈降低趨勢，四者與HSPN 患兒病理分級相關，可作為臨床診斷HSPN 的參考指標。