方春茹

（南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

過(guò)敏性紫癜是免疫紊亂引起的系統(tǒng)性小血管炎，多發(fā)于兒童時(shí)期，發(fā)病時(shí)會(huì)累及腎臟、關(guān)節(jié)及皮膚等多個(gè)器官和系統(tǒng)[1,2]。 紫癜性腎炎（HSPN）是過(guò)敏性紫癜最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,患兒臨床以皮膚紫癜、全身不適、頭痛及發(fā)熱等癥狀為主[3]。 近年來(lái)我國(guó)HSPN 發(fā)病率呈升高趨勢(shì),早期診斷對(duì)減少HSP N 患兒腎損傷、改善預(yù)后具有重要的價(jià)值。 骨橋蛋白（OPN）是單核-巨噬細(xì)胞化學(xué)趨化因子，能夠影響炎癥反應(yīng)和免疫性皮膚疾病[4]。 胱抑素C （Cystatin C）水平受腎小球?yàn)V過(guò)率影響，是臨床評(píng)估腎損傷的常用指標(biāo)[5]。 有研究認(rèn)為，Th1/Th2 功能失調(diào)在小兒紫癜性腎炎的發(fā)生中具有重要作用[6]。 為了揭示血清OPN、Cystatin C、Th1/Th2 細(xì)胞因子的表達(dá)與小兒HSPN 的關(guān)系，從而為臨床HSPN 患兒的診斷及病情評(píng)估提供參考，本研究選取我院2017年10月-2020年10月50 例HSPN 患兒，探討血清OPN、Cystatin C、Th1/Th2 細(xì)胞因子與患兒病情的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月-2020年10月50 例HSPN 患兒作為研究組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴滿足《紫癜性腎炎診治循證指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡不超過(guò)14歲；⑶首次發(fā)??；⑷近期未接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及抗生素等相關(guān)治療；⑸患兒家屬簽署知情同意書(shū)； ⑹本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑺臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并乙肝病毒相關(guān)性腎炎、 惡性腫瘤、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；⑵存在既往過(guò)敏史、急慢性腎炎病史者；⑶精神、認(rèn)知、凝血功能損傷者；⑷合并造血系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；⑸腦、心、肺等重要臟器損傷者。 另取同期收治的40 例過(guò)敏性紫癜患兒作為對(duì)照組。研究組：女性23 例，男性27 例；年齡6～14歲，平均9.12±1.25歲；體重22～60kg,平均33.28±4.81kg。對(duì)照組：女性16 例，男性24 例；年齡5-14歲，平均8.98±1.12歲；體重23～57kg,平均32.94±4.38kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有研究對(duì)象在入院后次日清晨空腹采集靜脈血約5ml，將標(biāo)本分別裝與干燥試管中，血液標(biāo)本在室溫下靜置1h，離心后取上清液置于冷凍箱內(nèi)儲(chǔ)存以備檢測(cè)。 采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的CL-2000i 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀與其配套試劑盒測(cè)定血清OPN、INF-γ、IL-4、Cystatin C 水平，相關(guān)操作均嚴(yán)格按儀器和試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平。 ⑵比較不同病理分級(jí)HSPN患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平。HSPN 患兒接受經(jīng)皮腎活檢，經(jīng)電鏡、光鏡和免疫熒光檢查后，參照HSPN 病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行分級(jí)：腎小球輕微病變，為Ⅰ級(jí)；單純性系膜增生，為Ⅱ級(jí)；系膜增生，形成不足50%的腎小球新月體，存在節(jié)段損害，為Ⅲ級(jí)；系膜增生，形成50%-75%的腎小球新月體，存在節(jié)段損害，為Ⅳ級(jí)；系膜增生，形成超過(guò)75%的腎小球新月體，存在節(jié)段損害，為Ⅴ級(jí)；假性膜增生性腎小球腎炎，為Ⅵ級(jí)。 本研究中無(wú)Ⅰ級(jí)、Ⅴ級(jí)及Ⅵ級(jí)患兒，Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)10 例。 ⑶分析HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平與病理分級(jí)的相關(guān)性。 ⑷分析血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對(duì)HSPN 患兒的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平與病理分級(jí)的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析； 采用ROC 曲線分析血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對(duì)HSPN患兒的診斷價(jià)值。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平比較 研究組血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平均高于對(duì)照組，INF-γ 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

表1 兩組血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

組別 n Cystatin C（mg/L）INF-γ（pg/mL）研究組對(duì)照組t 值P 值50 40 OPN（pg/ml）108.94±22.14 73.12±15.68 8.641 0.000 2.26±0.63 1.41±0.35 7.637 0.000 11.81±3.03 15.98±3.69 5.888 0.000 IL-4（ng/L）76.84±17.36 59.54±12.34 5.317 0.000

2.2 不同病理分級(jí)HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平比較 血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平隨腎病病理分級(jí)的增加而升高，Ⅱ級(jí)組＜Ⅲ級(jí)組＜Ⅳ級(jí)組（P＜0.05）。 血清INF-γ 水平隨腎病病理分級(jí)的增加而降低，Ⅳ級(jí)組＜Ⅲ級(jí)組＜Ⅱ級(jí)組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 不同病理分級(jí)HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

表2 不同病理分級(jí)HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平比較（±s）

注：a 與Ⅱ級(jí)組比較，P＜0.001；b 與Ⅲ級(jí)組比較，P＜0.001。

組別 n Cystatin C（mg/L）INF-γ（pg/mL）Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組Ⅳ級(jí)組F 值P 值23 17 10 OPN（pg/mL）95.35±13.21 113.65±15.25a 132.19±10.08ab 27.815 0.000 1.85±0.39 2.41±0.43a 2.95±0.25ab 30.833 0.000 14.09±1.51 12.29±1.89a 10.75±1.43ab 15.835 0.000 IL-4（ng/L）66.54±10.51 80.69±12.98a 93.98±8.53ab 22.887 0.000

2.3 HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平與病理分級(jí)的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、IL-4水平與病理分級(jí)均呈正相關(guān)，血清INF-γ 水平與病理分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。 見(jiàn)表3。

表3 HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平與病理分級(jí)的相關(guān)性

2.4 血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對(duì)HSPN 患兒的診斷價(jià)值 由ROC 曲線可知，血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平四者聯(lián)合診斷HSPN 患兒的AUC 為0.876 高于四者單獨(dú)診斷的0.731、0.724、0.708、0.697（P＜0.05）。 見(jiàn)圖1、表4。

表4 血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平對(duì)HSPN 患兒的診斷價(jià)值

圖1 血清OPN、Cystatin C、INF- γ 及IL- 4 水平診斷HSPN 患兒的ROC 曲線

3 討論

HSPN 是兒科常見(jiàn)的臨床疾病，是過(guò)敏性紫癜進(jìn)一步發(fā)展累及腎臟毛細(xì)血管及小血管所致[9]。 部分HSPN 患兒腎炎性病變進(jìn)展快，治療時(shí)間較長(zhǎng)，可能進(jìn)展為遷延性腎炎、腎病綜合征，嚴(yán)重者還可能進(jìn)展為終末期腎病，增加治療難度[10,11]。 因此，早期診斷HSPN 對(duì)減少患兒腎臟損傷、改善預(yù)后具有重要價(jià)值。 目前，臨床診斷HSPN 以腎臟病理活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜、具有較大的創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患兒及家屬不愿接受病理活檢[12]，故探尋創(chuàng)傷性小、 快速的評(píng)估指標(biāo)具有重要價(jià)值。 現(xiàn)階段HSPN 確切的發(fā)病機(jī)制仍處于研究中，多數(shù)學(xué)者猜測(cè)免疫功能異常、 基因多態(tài)性改變與其發(fā)病機(jī)制相關(guān),認(rèn)為在腎臟毛細(xì)血管發(fā)生過(guò)敏性毛細(xì)血管炎的基礎(chǔ)上，免疫介導(dǎo)、炎癥介質(zhì)等參與進(jìn)展，使腎臟組織出現(xiàn)炎性改變, 引起不同程度腎臟損害[13]。因此，探尋可靠的血清免疫炎癥指標(biāo)診斷HSPN 已成為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平均高于對(duì)照組，INF-γ水平低于對(duì)照組，提示OPN、Cystatin C、INF -γ 及IL -4 均與HSPN的發(fā)生緊密相關(guān)。 分析原因?yàn)椋篛PN 能夠?qū)h1 細(xì)胞進(jìn)行選擇性調(diào)節(jié)，有利于Thl 細(xì)胞因子表達(dá)，使Th1/Th2 平衡失調(diào)，從而對(duì)于Th2 細(xì)胞因子的表達(dá)發(fā)揮抑制作用，同時(shí)還能促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞分化，加快抗體產(chǎn)生。 此外，Th1/Th2 平衡失調(diào)后，Thl 細(xì)胞能夠誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-12、TNF-α 等炎癥因子加重炎癥反應(yīng)，使腎臟出現(xiàn)不可逆的損傷，引起腎炎。Cystatin C 經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在近曲小管被吸引和分解，不會(huì)被腎小管重吸收，腎功能損傷會(huì)導(dǎo)致Cystatin C 排泄加快，進(jìn)而使血清表達(dá)水平升高。 IL-4 能促進(jìn)IgE 產(chǎn)生大量特異性IgE 抗體，使腎小球系膜區(qū)附著大量循環(huán)免疫復(fù)合物，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，在局部嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)作用下，腎臟發(fā)生異常免疫應(yīng)答，引起腎小球系膜細(xì)胞過(guò)度活化及增生，從而使局部炎癥反應(yīng)加劇，引起腎炎。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平隨腎病病理分級(jí)的增加而升高，血清INF-γ 水平隨腎病病理分級(jí)的增加而降低，表明OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 均能作為臨床評(píng)估HSPN 患兒腎臟損傷程度的參考指標(biāo)。 分析原因?yàn)椋篛PN 作為巨噬細(xì)胞黏附分子和趨化分子，與整合素受體結(jié)合后能參與巨噬細(xì)胞黏附及遷移過(guò)程，使巨噬細(xì)胞到達(dá)腎間質(zhì)，加重腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)，對(duì)腎臟造成損傷[14]。 腎病病理分級(jí)增加表明腎臟損傷程度加重，Cystatin C 排泄速率隨損傷程度是的升高而加快，導(dǎo)致Ⅳ級(jí)患者血清Cystatin C 水平明顯高于Ⅱ級(jí)組及Ⅲ級(jí)組患者。 隨著病理分級(jí)增加，HSPN 患兒體內(nèi)Th1 細(xì)胞功能受到抑制，而Th2 細(xì)胞過(guò)度激活，分化加劇，會(huì)進(jìn)一步抑制Th1 細(xì)胞功能，破壞機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫平衡，導(dǎo)致Ⅳ級(jí)患者血清INF-γ 水平降低，IL-4 水平升高。 進(jìn)一步分析上述三種血清指標(biāo)與HSPN 患兒腎病病理分級(jí)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平與病理分級(jí)均呈正相關(guān)，血清INF-γ 水平與病理分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，也證明了OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 與HSPN 患兒病理分級(jí)相關(guān)，可作為臨床評(píng)估HSPN患兒病理分級(jí)的指標(biāo)。 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平四者聯(lián)合診斷HSPN 患兒的AUC 高于四者單獨(dú)診斷，提示血清OPN、Cystatin C、INF-γ 及IL-4 水平對(duì)HSPN患兒的診斷價(jià)值較高。

綜上所述，HSPN 患兒血清OPN、Cystatin C、IL-4 水平呈升高趨勢(shì)，INF-γ 水平呈降低趨勢(shì)，四者與HSPN 患兒病理分級(jí)相關(guān)，可作為臨床診斷HSPN 的參考指標(biāo)。