盧山，閆風(fēng)林

(1.信陽市平橋區(qū)中醫(yī)院兒科;2.信陽市中心醫(yī)院新生兒科，河南 信陽 464000)

新生兒缺血缺氧性腦?。℉ypoxie-ischemic encephalopathy，HIE） 是圍生期缺血缺氧所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 HIE 是新生兒科常見疾病之一，近年隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步, 此類患兒病死風(fēng)險(xiǎn)得到顯著控制,但部分患兒仍存在腦癱、癲癇等后遺癥，而積極完善其病情程度及預(yù)后評估系統(tǒng)以強(qiáng)化對癥治療對改善患兒預(yù)后具有重要意義[1]。 目前中國20 項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測定（NBNA）評分檢查法及臨床癥狀是評估新生兒HIE 病情程度，盡管具有一定參考價(jià)值，但存在一定的主觀性，導(dǎo)致結(jié)果偏畸。缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）作為缺氧應(yīng)答整體性調(diào)節(jié)因子能激活眾多與缺氧相關(guān)生理反應(yīng)基因，并精準(zhǔn)調(diào)節(jié)細(xì)胞缺氧耐受程度[2]； 水通道蛋白4（AQP4）是器官、組織內(nèi)具高度特異性的一種膜蛋白，能維持機(jī)體器官組織水平衡。 有報(bào)道顯示，AQP4 生成異常與腦組織水腫有關(guān)[3]。 本研究通過探討腦脊液HIF-1α、AQP4 水平變化與HIE 新生兒NBNA 評分間關(guān)系，旨在為臨床完善HIE 新生兒病情評價(jià)機(jī)制提供參考。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2020年7月我院118 例HIE 新生兒作為研究對象，根據(jù)癥狀分為輕度組62 例，中度組34 例，重度組22 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HIE 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；胎齡37～41 周；無先天代謝性疾病；單胎；出生體質(zhì)量＞2500g；家屬知情理解，簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：母親有自身免疫性疾病者；先天畸形者；顱內(nèi)感染者；有心肺功能缺陷者。

1.2 方法 ⑴生化指標(biāo)檢測： 患兒出生后1d、14d、28d 進(jìn)行進(jìn)行腰椎穿刺抽取腦脊液標(biāo)本2ml，置硬質(zhì)塑料管內(nèi)（注意： 整個(gè)過程需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作），所采集腦脊液標(biāo)本保存至-20℃冰箱，待測。檢測時(shí)取出腦脊液標(biāo)本于室溫下解凍，離心（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3200r/min，時(shí)間10min），采集上清液，采用上海長島生物技術(shù)有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測HIF-1α、AQP4 水平。 ⑵NBNA 評分：由同1 名資深?？漆t(yī)師對患兒出生1d、14d、28d 的NBNA 進(jìn)行評價(jià)，評分內(nèi)容包括新生兒行為能力6 項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、原始反射3 項(xiàng)、一般評價(jià)3 項(xiàng)，每項(xiàng)評分0～3 分，20 項(xiàng)評分項(xiàng)總分40分，評分越高提示病情越輕。 ⑶治療：首先去除病因治療，積極糾正缺血缺氧，維持良好通氣功能，同時(shí)予以對癥治療，處理驚厥、腦水腫、腦干癥狀等。 治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：a、神經(jīng)癥狀、體征消失；b、生命體征穩(wěn)定，脈搏、呼吸正常，瞳孔反射正常；c、可正常進(jìn)乳；d、原始反射正常；e、肌張力正常。符合b 項(xiàng)及其他項(xiàng)1 條以上者為預(yù)后良好，否則為預(yù)后不良。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴對比三組出生后1d、14d、28d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平、NBNA 評分。 ⑵分析生后1d、14d、28d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平、NBNA 評分間關(guān)系。 ⑶對比不同預(yù)后患兒出生后1d、14d、28d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平、NBNA評分及一般資料。 ⑷多元線性回歸分析出生后1d、14d、28d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平與預(yù)后關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Pearson、多元線性回歸分析變量間關(guān)系。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比三組出生后1d、14d、28d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平、NBNA 評分 三組出生后不同時(shí)間腦脊液HIF-1α、AQP4 水平、NBNA 評分經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩對比，隨病情加重，腦脊液HIF-1α、AQP4 水平升高，NBNA 評分降低（P＜0.05），見表1。

表1 對比三組不同時(shí)間生化指標(biāo)及NBNA 評分（±s）

表1 對比三組不同時(shí)間生化指標(biāo)及NBNA 評分（±s）

注：與同期輕度組比較，aP＜0.05；與同期中度組比較，bP＜0.05；與同組出生后1d 比較，cP＜0.05；與同組出生后14d 比較，dP＜0.05。

組別 例數(shù)輕度組中度組重度組62 34 22 FP HIF- 1α（ng/ml）出生后1 d 出生后14 d 出生后28 d 出生后28 d 出生后1 d AQP4（g/L）出生后14 d NBNA 評分（分）出生后1 d 出生后14 d 出生后28 d 0.37±0.06 0.75±0.35a 1.13±0.20ab 114.633＜0.001 0.30±0.04c 0.59±0.22ac 0.91±0.25abc 123.377＜0.001 0.25±0.03cd 0.46±0.19acd 0.57±0.18abcd 61.129＜0.001 15.08±2.38 18.70±2.49a 21.41±3.05ab 57.372＜0.001 14.30±1.03c 16.29±1.84ac 19.30±2.71abc 72.541＜0.001 13.61±1.57cd 14.81±1.26acd 16.72±2.33abcd 29.163＜0.001 36.98±2.07 33.57±1.96 29.86±1.88ab 109.556＜0.001 38.29±1.05c 35.82±1.73c 32.25±1.71abc 154.602＜0.001 39.35±0.43cd 38.58±1.06cd 35.28±1.40abcd 174.138＜0.001

2.2 分析腦脊液生化指標(biāo)與NBNA 評分間關(guān)系經(jīng)Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，出生后1d、14d、28d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平與NBNA 評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 分析腦脊液生化指標(biāo)與NBNA 評分間關(guān)系

2.3 對比不同預(yù)后患兒腦脊液生化指標(biāo)水平、NBNA 評分及一般資料 經(jīng)系統(tǒng)治療，118 例HIE新生兒預(yù)后良好92 例，預(yù)后不良26 例。 不同預(yù)后患兒性別、出生體質(zhì)量、出生方式、母親妊娠并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同預(yù)后患兒胎齡、 出生后1d、14d、28d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平、NBNA 評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比不同預(yù)后患兒腦脊液生化指標(biāo)水平、NBNA 評分及一般資料

2.4 分析出生后腦脊液生化指標(biāo)與預(yù)后關(guān)系 采用多元線性回歸校正胎齡、NBNA 評分后，出生后1 d、14 d、28 d 時(shí)腦脊液HIF-1α、AQP4 水平仍與預(yù)后有關(guān)，且隨時(shí)間推移二者偏回歸系數(shù)逐漸升高（P＜0.05），見表4。

表4 多元線性回歸分析

3 討論

新生兒HIE 發(fā)生后可出現(xiàn)腦部水腫、軟化等，甚至出現(xiàn)腦萎縮，是造成腦癱、死亡的重要病因。輕度新生兒HIE 一般預(yù)后良好，但中、重度患兒多存在不同程度后遺癥，而有效評價(jià)新生兒HIE 病情及轉(zhuǎn)歸，積極完善干預(yù)方案是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

NBNA 評分主要通過出生后2～3d、12～14d、26～28d 神經(jīng)行為功能評價(jià)新生兒NBNA 病情特征，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育異常的一種重要手段，但其評估內(nèi)容繁多且易受評價(jià)者主觀因素影響[5]。 基于缺氧及腦水腫是新生兒HIE 主要病理生理特征，其相關(guān)生化調(diào)節(jié)因子水平變化（HIF-1α、AQP4）或可為臨床評估新生兒HIE 病情提供新視角。 其中HIF-1α 是HIF 家族主要成員，是介導(dǎo)哺乳動(dòng)物細(xì)胞在缺血/缺氧條件下產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子。 大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)，正常情況腦、肝組織可生成HIF-1α，但低氧狀態(tài)，其可在1h 內(nèi)反應(yīng)增加，約36h 達(dá)峰值[6,7]。 AQP4 是分布在不同組織、器官內(nèi)的一種高度特異性膜蛋白。 有研究檢測腦缺血再灌注腦水腫大鼠腦組織提出，AQP4參與腦缺血所誘發(fā)的腦水腫形成過程,同時(shí)可調(diào)節(jié)水平衡，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[8,9]。 武偉[10]研究中發(fā)現(xiàn)，HIF-1α、AQP4 在HIE 新生兒呈現(xiàn)異常升高狀態(tài)，與病情呈現(xiàn)明顯相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，HIE 新生兒隨病情加重，腦脊液HIF-1α、AQP4 水平呈升高趨勢，NBNA 評分呈降低趨勢, 且呈明顯負(fù)相關(guān)（P＜0.05）,與上述研究相似。 因此說明腦脊液HIF-1α、AQP4 水平變化與NBNA 評分關(guān)系密切，或可作為NBNA 評分評估新生兒HIE 病情及預(yù)后的補(bǔ)充。 分析主要是因NBNA 評分越低提示HIE 新生兒神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重，同時(shí)HIF-1α、AQP4 參與腦缺血缺氧及腦水腫形成過程，機(jī)體為適應(yīng)此病理性改變，隨病情加重HIF-1α、AQP4 生成呈升高趨勢。

還有研究顯示，新生兒HIE 病情轉(zhuǎn)歸是多因素、 多過程參與的結(jié)果，胎齡等均是其影響因素[11,12]。 本研究進(jìn)一步采用多元線性回歸校正胎齡、NBNA 評分，結(jié)果顯示，HIF-1α、AQP4 水平仍與預(yù)后有關(guān)（P＜0.05），說明腦脊液HIF-1α、AQP4 水平是HIE 新生兒預(yù)后的重要影響因素且隨時(shí)間推移二者降低程度越低，患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越大。 因此，臨床可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測HIE 新生兒脊液HIF-1α、AQP4 水平變化以及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，確?；純耗茏畲蠡@益。 但本研究不足之處在于僅作為臨床觀察研究，未對HIF-1α、AQP4 在新生兒HIE發(fā)生發(fā)展中的具體作用機(jī)制進(jìn)行深入探究，尚需后期基礎(chǔ)研究進(jìn)一步從多角度進(jìn)行分析，以期為HIE 診治提供新思路。

綜上可知，腦脊液HIF-1α、AQP4 水平變化與HIE 新生兒NBNA 評分關(guān)系密切，且是預(yù)后的重要影響因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測便于臨床及時(shí)評價(jià)此類患兒病情轉(zhuǎn)歸，以積極完善干預(yù)措施。