胡予丹，王彥斌，李倩

（鶴壁煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司總醫(yī)院檢驗科，河南 鶴壁 458000）

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，俗稱：Ab 菌）是臨床常見的廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中革蘭陰性桿菌，也是目前醫(yī)院難以清除的引起醫(yī)院感染的主要條件致病菌，其不僅能在水、土壤及各種物體表面定植，也可以在患者呼吸道、腸道及尿道等器官組織中定植[1,2]。 近年來Ab 菌臨床分離率和耐藥性逐漸上升，其感染部位廣泛，感染死亡率增加。目前隨著廣譜抗生素的使用，Ab 菌已成為院內(nèi)感染最重要的病原菌之一，耐藥形勢日益嚴(yán)峻，應(yīng)引起各醫(yī)療機構(gòu)高度重視[3-5]。 血流感染是臨床上較為嚴(yán)重的感染性疾病，其主要是由多種病原菌局部感染控制不當(dāng)，侵入血液釋放毒素引起血流感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。 由于Ab 血流感染造成的血流感染發(fā)病率及死亡率呈逐年升高趨勢。因此對Ab 菌血流感染患者的臨床特征及菌株耐藥性的觀察分析顯得尤為重要，本研究基于此展開研究，以期為臨床提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據(jù)2001年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]，周期性連續(xù)收集2016年5月-2019年7月于本院住院期間經(jīng)血培養(yǎng)呈陽性并有感染癥狀的811 例患者作為研究對象，經(jīng)菌株分離，811 例感染患者中146 例為Ab 菌感染組，其余665 例為非Ab 菌感染組，并收集所有組內(nèi)人員的病例資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴血培養(yǎng)標(biāo)本采集時患者體溫＜36.0 ℃或＞38.0 ℃； ⑵多次血培養(yǎng)均為同一菌株；⑶血培養(yǎng)為陽性，且白細胞升高或核左移。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴入院48h 內(nèi)培養(yǎng)出Ab 菌病例；⑵血培養(yǎng)中僅1 次為陽性，隨后多次結(jié)果為陰性或其他菌株者；⑶臨床資料不全。

1.1 研究方法

1.1.1 資料收集 收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況、 原發(fā)疾病、 給予抗菌藥物治療情況及相關(guān)操作、細菌耐藥性及藥敏結(jié)果、入院24h 內(nèi)、使用抗菌藥物前的空腹血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）測定結(jié)果等。

1.1.2 菌株鑒定 菌株常規(guī)鑒定： 采用法國梅里埃全自動微生物鑒定儀進行鑒定；菌株MALDI-TOF MS 的鑒定：方法參考方毅等[8]血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中病原菌鑒定方法。 其中血培養(yǎng)操作流程參照2017年發(fā)布《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[10]。 血清PCT 水平采用瑞士羅氏cobas E411 型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定，以血清PCT 水平變化情況進一步識別感染菌種類[9]。

1.2.3 藥敏試驗 藥敏試驗采用法國梅里埃生物公司生產(chǎn)的Vitek compact 藥敏分析系統(tǒng)進行操作，嚴(yán)格參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)進行藥敏試驗操作、判定結(jié)果[11]。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析，年齡等計量資料符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗；臨床特征及基礎(chǔ)疾病等計數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，采用檢驗；樣本量＜40 時，使用Fisher 精確檢驗； 影響Ab 菌血流感染的危險因素采用二元logistic 回歸分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 811 例血培養(yǎng)陽性標(biāo)本病原菌分布情況 811例血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，革蘭陽性菌檢出257 株（29.26%），革蘭陰性菌檢出597 株（67.85%），真菌檢出25 株（2.89%）。 病原菌分布比例最高的菌株分別為Ab 菌146 株，大腸埃希菌136 株，人葡萄球菌110 株，肺炎克雷伯菌102 株、銅綠假單胞菌99 株。 見表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 臨床特征比較 臨床表現(xiàn)中，Ab 菌感染組患者發(fā)熱（56.14%）、休克（8.22%）比例顯著高于非Ab 菌感染組患者（P＜0.05）；基礎(chǔ)疾病中，Ab 菌感染組患者重癥肺炎（15.75%）、糖尿?。?5.34%）、腦梗死（6.16%） 比例高于非Ab 菌感染組患者（P＜0.05）；2 周內(nèi)侵入性操作中，Ab 菌感染組患者外科手術(shù)（29.45%）、 導(dǎo)尿管（32.88%）、 腹腔引流管（15.75%） 操作感染比例也明顯高于非Ab 菌感染組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者臨床特征比較

2.3 Ab 菌對各抗菌藥物的耐藥性Ab 菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、氨芐西鄰/舒巴坦藥物、 頭孢吡肟耐藥性較高，耐藥率分別為75.6%、74.6%、74.4%、72.7%、72.7%、73.7%，對左旋氧氟沙星耐藥性較低，耐藥率分別為21.8%。 見表3。

表3 Ab 菌對各抗菌藥物的耐藥性

2.4 二元logistics 回歸分析Ab 菌感染的影響因素以是否發(fā)生Ab 菌感染為因變量，以重癥肺炎、糖尿病、腦梗死、外科手術(shù)、導(dǎo)尿管、腹腔引流管為自變量，二元logistics 回歸分析顯示，重癥肺炎、糖尿病、外科手術(shù)、導(dǎo)尿管、腹腔引流管是Ab 菌感染的影響因素（OR=2.010、2.641、2.925、1.946、3.311，P＜0.05）。 見表4。

表4 二元logistics 回歸分析Ab 菌感染的影響因素

3 討論

3.1 Ab 菌血流感染調(diào)查分析意義 在過去的幾十年中，由于抗菌素耐藥性的迅速發(fā)展，多重耐藥微生物將成為21 世紀(jì)醫(yī)療領(lǐng)域的最大挑戰(zhàn)。 不動桿菌屬的成員已經(jīng)成為細菌機會性病原體，Ab 菌利用轉(zhuǎn)錄因子Fur 和Zur 可感應(yīng)鐵或鋅的消耗，并上調(diào)清除金屬的部分基因，以作為在動物宿主中生存的重要工具[12]。 Liu 等[13]使用計算機輔助微生物實驗室數(shù)據(jù)庫將MDR-Ab 復(fù)雜菌血癥患者納入病例組，分離出241 個非重復(fù)Ab 菌復(fù)雜血液分離株，五年間多重藥耐藥性的總體比率達到75.52%，多因素Logistic 分析結(jié)果顯示高齡、 移植術(shù)后、低白蛋白含量以及碳青霉烯的使用是Ab 復(fù)合菌血癥患者獲得多重耐藥的獨立危險因素。 另有研究[14]顯示社區(qū)獲得性Ab 菌是世界熱帶地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎罕見且嚴(yán)重的原因，社區(qū)獲得性Ab 菌感染主要影響具有危險因素的個體，包括過量飲酒，糖尿病，吸煙和慢性肺病，社區(qū)獲得性Ab 菌肺炎其特征是發(fā)燒迅速發(fā)作，嚴(yán)重的呼吸道癥狀和多器官功能障礙，據(jù)報道死亡率高達64%。 因此對Ab菌血流感染患者的臨床特征及菌株耐藥性分析，有利于臨床用藥及治療，及時避免菌株耐藥，從而促進患者身體健康的恢復(fù)進程。

3.2 Ab 菌臨床特征及菌株耐藥性調(diào)查情況Ab 菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染最常見的病原菌之一，其極易容易獲得耐藥，傳播能力強，近年來由于Ab 菌引起的血流感染發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，其不僅危害大，且對患者預(yù)后也有極大的影響[15]。 本研究結(jié)果中，811 株血培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出革蘭陰性菌597株，其中病原菌分布比例最高的菌株分別為Ab 菌146 株，占所有標(biāo)本比重46.95%，可見Ab 菌傳播范圍之廣。 王佳等[16]發(fā)現(xiàn)Ab 菌在重癥監(jiān)護室分布做多，其次為神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，其通過分析發(fā)現(xiàn)，感染Ab 菌患者的共同特點為免疫力低下、合并有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、 治療中需要留置尿管或氣管插管、住院及臥床時間長、廣泛應(yīng)用抗菌藥物等。本研究結(jié)果中，Ab 菌感染患者臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、休克比例更高，重癥肺炎、糖尿病、腦梗死比例高于非Ab 菌感染患者，侵入性操作比例更高的是外科手術(shù)、導(dǎo)尿管、腹腔引流管，提示臨床應(yīng)注意患者臨床癥狀、 基礎(chǔ)病情況以及相關(guān)可能導(dǎo)致感染的操作問題。李繼紅等[17]通過對2253 株Ab 菌耐藥性檢測發(fā)現(xiàn)，其對頭孢菌素類抗生素耐藥性在90%以上，除了對替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多黏菌素B 等耐藥性低于50%以上，對其他的抗菌藥物的耐藥性均在50%以上。 這與本研究Ab 菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、氨芐西林、頭孢吡肟耐藥性較高基本一致。 陶建萍等[18]通過對影響多重耐藥Ab 菌感染的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，SOFA 評分、氣管插管、APACHEⅡ評分以及使用三代頭孢等是主要影響因素。 而本研究認(rèn)為重癥肺炎、糖尿病、外科手術(shù)、導(dǎo)尿管、腹腔引流管是Ab菌感染的影響因素，提示Ab 菌感染或與基礎(chǔ)病、相關(guān)操作有關(guān)，臨床治療及診斷時應(yīng)注意合并基礎(chǔ)疾病是否會加重Ab 菌感染及相關(guān)操作消毒滅菌等問題。

綜上所述，Ab 菌血流感染臨床多出現(xiàn)發(fā)熱及休克現(xiàn)象，耐藥度高，臨床與基礎(chǔ)疾病情況及相關(guān)操作有關(guān)，臨床上應(yīng)盡量控制感染途徑，根據(jù)藥敏檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療以控制感染，未來可進行多中心研究以完善相關(guān)數(shù)據(jù)。