陳濤，何霞，黃滔，高偉，楊旭旭

（雅安市人民醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.輸血科，四川 雅安 625000）

D-二聚體是鉸鏈纖維蛋白的降解產(chǎn)物，在鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和預(yù)測、 評(píng)估深靜脈血栓、腦梗死等疾病上有著重要的臨床意義[1]，已成為實(shí)驗(yàn)室常規(guī)凝血檢測必不可少的項(xiàng)目之一。目前D-二聚體的檢測多采用乳膠凝集法，不同設(shè)備、不同試劑檢測的D-二聚體片段不盡相同，其測量結(jié)果自然大相徑庭。 實(shí)驗(yàn)室必須保證不同儀器的檢測結(jié)果偏差在可接受范圍內(nèi),才能為臨床和患者提供準(zhǔn)確可靠的診斷依據(jù)[2]。 但是多數(shù)實(shí)驗(yàn)室在制定比對(duì)計(jì)劃的時(shí)候往往只考慮血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化項(xiàng)目的比對(duì)，而忽視了D-二聚體的比對(duì)。 本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部有兩臺(tái)凝血分析儀，分別是光學(xué)法的代表儀器Sysmex CS-5100，該儀器常年參加衛(wèi)生部、省室間質(zhì)評(píng)，成績良好，為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)儀器，另一臺(tái)為磁珠法的代表儀器Stago Evolution，該儀器為實(shí)驗(yàn)室新安裝設(shè)備，兩者在凝血時(shí)間的檢測上采用不同的原理，但在D-二聚體的檢測上都是免疫比濁法，且采用了相同的參考區(qū)間0～0.55mg/L。 作為同一實(shí)驗(yàn)室相同項(xiàng)目的檢測儀，為了驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，確保檢測結(jié)果在臨床解釋上有較好的真實(shí)性、可靠性，避免不同儀器間結(jié)果差異對(duì)臨床疾病的診斷、治療帶來誤導(dǎo)，應(yīng)建立確切機(jī)制驗(yàn)證整個(gè)臨床適用區(qū)間內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果的可比性[3]。 目前，常用的比對(duì)方案很多，每種比對(duì)方案所適用的情況有所不同，對(duì)結(jié)果判斷的有效性、可靠性也存在差異，不同方案往往帶來不同的比對(duì)結(jié)論，也對(duì)我們實(shí)際工作帶來了困擾。

1 資料與方法

1.1 儀器與試劑 全自動(dòng)凝血儀Sysmex CS-5100和Stago Evolution。 各儀器均采用原裝配套試劑、校準(zhǔn)品。

1.2 實(shí)驗(yàn)步驟 分別采用極差檢驗(yàn)（方法一）和線性回歸（方法二）兩種方案對(duì)兩臺(tái)儀器D-二聚體進(jìn)行結(jié)果一致性比對(duì)驗(yàn)證。

1.2.1 方法一 極差檢驗(yàn),參照CLSI C54-A 指南[4]。

1.2.1.1 參考區(qū)間的驗(yàn)證 按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 477-2015[5]里參考區(qū)間的驗(yàn)證方法進(jìn)行驗(yàn)證。 選取20 名參加健康體檢的個(gè)體（男女各半，D-二聚體參考值無報(bào)道存在年齡差異，故不限年齡），按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程采集靜脈血標(biāo)本進(jìn)行檢測，將檢測結(jié)果與待驗(yàn)證區(qū)間進(jìn)行比較，若20個(gè)結(jié)果超出參考區(qū)間的數(shù)值不超過10%，則驗(yàn)證結(jié)果符合要求，超過10%則不符合要求。

1.2.1.2 精密度的評(píng)估 收集雅安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科2019年1月至2019年6月期間Sysmex CS-5100 和Stago D-二聚體中、 高兩個(gè)濃度水平的質(zhì)控結(jié)果，得到兩水平質(zhì)控物各自的變異系數(shù)CV1和CV2，再利用公式CV=[（CV12+CV22）/2]1/2 計(jì)算出兩臺(tái)儀器D-二聚體的合成CV 值，以此代表其不精密度。 見表1。

表1 兩臺(tái)儀器的精密度評(píng)估

1.2.1.3 樣本的選擇 樣本選擇范圍在各水平質(zhì)控物均值±20%之內(nèi), 即0.21～0.31mg/L 和2.00～3.00 mg/L。本實(shí)驗(yàn)室Sysmex CS-5100 參加衛(wèi)生部、省室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃，成績良好，是內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)儀器，對(duì)于比對(duì)實(shí)驗(yàn)選擇在Sysmex CS-5100 上樣本的原始值0.25mg/L（樣本1）和2.21mg/L（樣本2）

1.2.1.4 確定可接受標(biāo)準(zhǔn) 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T477-2015 中要求，高濃度水平標(biāo)本的比對(duì)偏差應(yīng)≤10%，低濃度水平標(biāo)本的比對(duì)偏差應(yīng)≤20%。 對(duì)于D-二聚體的定量檢測，高水平結(jié)果更具有臨床意義，所以本次實(shí)驗(yàn)以高濃度水平要求的偏差≤10%作為臨界差值。

1.2.1.5 確定測量次數(shù) 樣本1：根據(jù)極差檢驗(yàn)臨界差值表（表2），兩種方法的比較，CV%為6.4，臨界差值為10% ，可確定其落在4 次的低限（10.38137%）和5 次的上限（10.20912%），臨界差值更接近10.20912%，所以確定測量次數(shù)為5 次。樣本2：同理樣本1，為5 次。

表2 極差檢驗(yàn)臨界差值表（部分）

1.2.2 方法二 線性回歸法，參照CLSI EP9-A2[6]指南。 以Sysmex CS-5100 為參考儀器X，Stago 為比對(duì)儀器Y。

1.2.2.1 樣本采集與檢驗(yàn) 采用新鮮病人血漿（排除明顯脂血、溶血、黃疸），連續(xù)5d，每天8 個(gè)樣本（覆蓋高、中、低濃度），共計(jì)40 個(gè)樣本。 每個(gè)樣本分別在2 個(gè)儀器檢測2 次，求得每臺(tái)儀器上的檢測均值。

1.2.2.2 離群值的篩選 根據(jù)EP9-A2 文件進(jìn)行方法內(nèi)離群點(diǎn)的檢驗(yàn)，以相對(duì)差值均值的4 倍判斷是否為離群點(diǎn)。

1.2.2.3 判斷檢驗(yàn)方法X 取值范圍是否適當(dāng) 利用相關(guān)系數(shù)r 進(jìn)行評(píng)估。 利用EXCEL 2013 軟件進(jìn)行，若r≥0.975（或r2≥0.95），認(rèn)為方法X 取值范圍合適，可做誤差評(píng)估。

1.2.2.4 計(jì)算回歸方程 利用EXCEL 2013 軟件計(jì)算回歸方程Y=bX+a。

1.2.2.5 誤差評(píng)估 根據(jù)回歸方程，計(jì)算在醫(yī)學(xué)決定水平下兩種方法的誤差是否在最大允許誤差范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 方法一

2.1.1 參考區(qū)間驗(yàn)證 20 份樣本全部落在兩臺(tái)儀器給定參考區(qū)間0～0.55mg/L，驗(yàn)證合格，可以使用該參考區(qū)間，見表3。

表3 參考區(qū)間驗(yàn)證

2.1.2 樣本測定 兩個(gè)樣本分別由兩臺(tái)儀器重復(fù)測量五次，計(jì)算各自均值，見表4。

表4 重復(fù)五次測量結(jié)果

2.1.3 數(shù)據(jù)分析 計(jì)算儀器測量值極差，與臨界差值作比較，見表5。

表5 比對(duì)結(jié)果分析

2.1.4 比對(duì)結(jié)論 本次比對(duì)通過。

2.2 方法二

2.2.1 圖1 為兩個(gè)方法所有結(jié)果對(duì)應(yīng)的散點(diǎn)圖，反應(yīng)X 和Y 的分布情況。 圖2 為每個(gè)樣本X 和Y 均值的散點(diǎn)圖。 圖2 和圖1 相比消除了隨機(jī)誤差，可以看出二者無明顯差異，說明隨機(jī)誤差對(duì)本次實(shí)驗(yàn)無大的影響。

圖1 所有結(jié)果散點(diǎn)圖

圖2 各樣本X 和Y 方法均值散點(diǎn)圖

2.2.2 圖3 為X 方法均值和（X-Y）差值的散點(diǎn)圖，反應(yīng)二者差值是否隨著x 值的增大有明顯變化，圖4 則是消除隨機(jī)誤差后的表現(xiàn)。 可見差值點(diǎn)隨著x呈隨機(jī)分布，但可見傾斜趨勢，斜率不大。 X 增大，（X-Y）為正值，預(yù)示結(jié)果有負(fù)截距。

圖3 X 均值與（X- Y）散點(diǎn)圖

圖4 X 均值與（X- Y）均值散點(diǎn)圖

2.2.3 計(jì)算回歸方程y=1.1121x -1.1239，R2 =0.9909，說明X 取值范圍合適，可做誤差估計(jì)。

2.2.4 誤差估計(jì) 取醫(yī)學(xué)決定水平濃度Xc=5.0mg/L,兩種方法系統(tǒng)誤差SE=|Yc-Xc|=0.56mg/L。 根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 477-2015 中高濃度樣本允許誤差應(yīng)≤10%的要求，計(jì)算在醫(yī)學(xué)決定處的允許誤差為0.50mg/L。

2.2.5 比對(duì)結(jié)論 在本次比對(duì)中SE＞允許誤差0.50mg/L，誤差不可接受，判斷本次比對(duì)失敗。

3 討論

D-二聚體作為目前凝血檢測必不可少的項(xiàng)目之一，越來越多的應(yīng)用于臨床各類疾病的診斷和治療中。 但是實(shí)驗(yàn)室在制定年度比對(duì)計(jì)劃的時(shí)候常常將D-二聚體遺忘掉，原因是目前D-二聚體的檢測試劑盒多樣化，針對(duì)的降解產(chǎn)物片段不同，使得不同系統(tǒng)間結(jié)果差異大，比對(duì)無法通過。 導(dǎo)致比對(duì)不合格的原因除了檢測方法學(xué)上的差異外，還有一個(gè)重要的原因就是沒有選用適合的比對(duì)方案、統(tǒng)計(jì)學(xué)方式。 本次研究利用線性回歸統(tǒng)計(jì)和極差檢驗(yàn)2 種不同方法對(duì)D-二聚體結(jié)果的一致性進(jìn)行探討，分析不同方法的比對(duì)結(jié)論是否一致以及各方法的適用性。 從結(jié)果來看，采用EP9-A2 指南執(zhí)行比對(duì)，在濃度Xc=5.0mg/L 時(shí)，二者系統(tǒng)誤差為0.56mg/L，大于最大允許誤差0.50mg/L，比對(duì)失敗，需對(duì)Stago Evolution D-二聚體重新校準(zhǔn)或采用病人樣本賦值傳遞的方式使兩套設(shè)備結(jié)果一致。 而采用C54-A 指南執(zhí)行比對(duì)，測量值極差分別為8.33%、1.81%，均小于臨界差值10%，比對(duì)合格。 可見，選用不同的比對(duì)方案結(jié)論是可以相反的。

一個(gè)完整的比對(duì)方案首先是判斷所選項(xiàng)目是否能夠比對(duì)，同種項(xiàng)目在不同檢測系統(tǒng)間，尤其是諸如D-二聚體之類的利用免疫學(xué)方法檢測的項(xiàng)目，不能通過校準(zhǔn)或簡單的修正系數(shù)將檢測結(jié)果強(qiáng)行拉到同一水平，通常不宜進(jìn)行比對(duì)，而是通過給各自檢測系統(tǒng)制定適宜的參考區(qū)間來解決二者之間的差異。 但是如果兩個(gè)項(xiàng)目采用了相同的參考區(qū)間(比如本實(shí)驗(yàn)室D-二聚體同為0～0.55mg/L),則必須進(jìn)行項(xiàng)目間的比對(duì)，但前提是對(duì)各自的參考區(qū)間進(jìn)行充分的驗(yàn)證。 如果參考區(qū)間驗(yàn)證合格方能繼續(xù)比對(duì)，如果參考區(qū)間驗(yàn)證失敗，則應(yīng)對(duì)相應(yīng)項(xiàng)目參考區(qū)間進(jìn)行調(diào)整。 在驗(yàn)證參考區(qū)間時(shí)，對(duì)某些特殊項(xiàng)目如肌酐、 紅細(xì)胞等受年齡和性別影響的，應(yīng)考慮分組驗(yàn)證[7]。 對(duì)于參考區(qū)間不同的項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室可以不做比對(duì)，但是必須對(duì)其可能產(chǎn)生的臨床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,比如兩臺(tái)儀器是否具有相同的正常值標(biāo)本和異常值標(biāo)本的檢出能力,并采取相應(yīng)的質(zhì)量保證措施, 比如分別參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃、和其他同類儀器比對(duì)等。 確定了項(xiàng)目能夠比對(duì)以后就要選擇比對(duì)方案，目前，線性回歸統(tǒng)計(jì)分析是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部不同檢測系統(tǒng)間比對(duì)采用的主要方案，參考CLSI EP9 指南執(zhí)行。EP9 指南主要用于驗(yàn)證試驗(yàn)方法的偏移與廠家聲明是否一致，其在比對(duì)樣本數(shù)量、樣本濃度范圍上有著嚴(yán)格要求，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析準(zhǔn)確可靠但相對(duì)繁瑣，不適合普通臨床實(shí)驗(yàn)室開展常規(guī)比對(duì)工作[8,9]。另一種方法則是依據(jù)CLSI C54-A 指南執(zhí)行，該指南運(yùn)用極差檢驗(yàn)方案最多可同時(shí)比較10 種不同的測量系統(tǒng)，只需2 個(gè)樣本，最多重復(fù)5 次檢測,大大降低了比對(duì)成本。 雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上結(jié)論的有效性不如EP9 嚴(yán)格，但仍然保證了80%的可信度，足以滿足臨床比對(duì)要求，適合在臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛推廣[10,11]。 在參照C54-A 執(zhí)行比對(duì)時(shí)，正確的確定可接受標(biāo)準(zhǔn)即臨界差值，對(duì)比對(duì)的結(jié)果也起了關(guān)鍵作用。 通常實(shí)驗(yàn)室可依據(jù)基于臨床結(jié)果的研究，臨床問卷調(diào)查，生物學(xué)個(gè)體內(nèi)變異等確定可接受臨界差值[12]，也可以依據(jù)專業(yè)共識(shí)或標(biāo)準(zhǔn),如美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法案CLIA’88 及我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 可見，使用的分析質(zhì)量要求不同,對(duì)應(yīng)的樣本重復(fù)檢測次數(shù)以及判斷標(biāo)準(zhǔn)也有所不同,最終得出的結(jié)論也有差異[13]。 臨床比對(duì)工作中,除去上述兩種方案外還可以采用簡單的配對(duì)t 檢驗(yàn)，但t 檢驗(yàn)只說明兩個(gè)比較方法間在實(shí)驗(yàn)結(jié)果的均值處有無明顯偏移,并不說明其他分析濃度處的比較情況，且t 檢驗(yàn)只反映兩個(gè)方法結(jié)果的分布是否具有傾向性,無法反映誤差狀況[14]。

不同檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果具有可比性或一致性是臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化必須解決的問題,是臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)檢驗(yàn)儀器的要求[15],實(shí)驗(yàn)室在制定比對(duì)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估需納入比對(duì)的項(xiàng)目,并根據(jù)項(xiàng)目預(yù)期達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)選擇適合的比對(duì)方案,比如三級(jí)綜合醫(yī)院或計(jì)劃參加實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的醫(yī)院應(yīng)該選擇可靠性更高的比對(duì)方案，如EP9 方案，而基層實(shí)驗(yàn)室則更適合C54-A 這種即簡單易行又保證了一定可靠性的比對(duì)方案。