李素娜，付水鴿，付景斐

（平頂山市第一人民醫(yī)院血液透析室，河南 平頂山 467000）

尿毒癥主要有水鈉代謝紊亂、代謝性酸中毒、鈉水潴留、酸中毒等臨床表征，還可能誘發(fā)心肌受損，甚至心力衰竭，是由多種因素造成腎臟功能不可逆性漸進性減退，屬于慢性腎功能衰竭進入終末階段的表現(xiàn)[1]。

血液透析通過將患者血液輸入透析機清除毒素后，再將凈化的血液回輸機體，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，是治療尿毒癥的有效方法。 臨床實踐發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者由于機體代謝紊亂極易伴有皮膚瘙癢癥狀，進而嚴重降低患者的生活質(zhì)量[2]。 另外，骨礦物質(zhì)代謝紊亂也是尿毒癥最常見并發(fā)癥之一，有研究[3]發(fā)現(xiàn)礦物質(zhì)代謝與感染、心血管、血管通路等疾病均聯(lián)系密切，因素分析結(jié)果顯示礦物質(zhì)代謝紊亂是致使血液透析患者猝死的獨立危險因素，故而，有效改善礦物質(zhì)代謝情況，有利于延長患者生存時間和改善患者生活質(zhì)量。 本研究探討了高通量維持性血液透析濾過在尿毒癥患者治療中的臨床價值，旨在為臨床尿毒癥的治療提供數(shù)據(jù)參考，報告如下。

1 材料與方法

1.1 資料 選取我院確診的82 例終末期腎病患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為研究組和對照組各41 例，研究對象納入時間段為2018年1月～2020年5月。 納入標準：（1）患者均為終末期腎病患者，診斷標準符合《腎臟病學》[4]第三版中的標準，患者臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、骨痛、肌無力等表現(xiàn)；（2）患者年齡范圍45～75歲；（3）患者至少接受維持性血液透析治療3 個月以上；（4）患者每周接受規(guī)律維持性血液透析2 次；（5）本研究實施前與患者及其家屬簽署知情同意書，獲得醫(yī)學倫理委員會的批準：排除標準：（1）癌癥患者；（2）高血壓腦出血、腦血管栓塞、急性心肌梗死等重大疾??；（3）嚴重感染疾病患者；（4）藥物濫用史或成癮性藥物史；（5）老年癡呆。

研究組，年齡范圍45～75歲，平均年齡64.4±7.0歲，性別構(gòu)成情況：男23 例、女18 例。 對照組，年齡范圍45～71歲，平均年齡62.6±6.1歲，性別構(gòu)成情況：男18 例、女23 例。 兩組的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 研究組采用高通量維持性血液透析濾過治療，對照組采用高通量維持性血液透析治療，報告如下。

血液透析機為費森尤斯，型號4008S，透析器為高通量FX80 透析器，研究組于透析24 周后改用血液透析濾過，濾過時每周2 次高通量血液透析，一次血液透析濾過采用后稀釋法進行高通量血液透析濾過，每次4h。 對照組于透析24 周后改用高通量血液透析，每周三次，每次4h。

1.3 觀察指標及其檢測方法 對比兩組治療前、治療6 個月后的甲狀旁腺激素（iPTH）、磷（P）、鈣磷乘 積（Ca×P）、 尿素氮（BUN）、 血肌酐（Scr）、 尿酸（UA）、血清白蛋白（ALB）、血清β2-微球蛋白（β2-MG）、瘙癢程度評分。

取所有患者治療前及治療后5ml 肘靜脈血，3000r/min 進行10min 離心后分離上清，全自動生化分析儀（美國BD 公司生產(chǎn)，型號SH-1000）檢測上述血清學指標。

瘙癢評分標準[5]：參照Dirk R Kuypers 方法進行評分；（1）撓抓后瘙癢程度緩解評分：不需要撓為1 分，需要抓撓但不抓傷2 分，抓撓后瘙癢癥狀無緩解3 分, 抓撓后無效果導致皮膚抓傷4 分，患者表現(xiàn)為煩躁不安；（2） 患者的瘙癢范圍分布評分：瘙癢局限于單個部位1 分、多個部位2 分、侵犯全身3 分；（3）發(fā)作頻率評分：瘙癢每4 次短時間發(fā)作（＜10min）或1 次長時間發(fā)作（＞10min）為1分、瘙癢無法忍受為5 分；（4）睡眠干擾評分：對睡眠有干擾，因為瘙癢蘇醒1 次為1 分，最高14 分。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理軟件使用SPSS 21.0，本研究HAMD 評分、SDS 評分等計量指標經(jīng)正態(tài)分布檢驗，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用（±s）表示，采用t 檢驗進行組間對比分析；計數(shù)資料分析比較用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比 統(tǒng)計分析研究組和對照組的年齡、BMI、性別、透析時間、血壓等情況，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組患者透析前后的尿毒癥腎功能相關(guān)指標比較 治療前及治療6 個月后，兩組患者之間的BUN、Scr、UA、ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 研究組患者治療6 個月后的ALB 水平較本組治療前有所升高（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者透析前后的尿毒癥腎功能相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組患者透析前后的尿毒癥腎功能相關(guān)指標比較（±s）

BUN（mmol/L）治療前 治療6 個月組別 n t 值 P 值Scr（μmol/L）治療前 治療6 個月t 值 P 值研究組對照組t 值P 值41 41 17.8±3.0 17.6±3.3 0.287 0.775 17.4±2.6 17.8±3.1- 0.633 0.529 0.645- 0.283 0.521 0.778 767.4±133.2 752.2±141.4 0.501 0.618 740.8±142.8 760.4±161.8- 0.582 0.563 0.872- 0.244 0.386 0.808 UA（mmol/L）治療前 治療6 個月組別 n t 值 P 值A(chǔ)LB（g/L）治療前 治療6 個月t 值 P 值研究組對照組t 值P 值41 41 458.2±87.5 450.1±90.2 0.413 0.681 447.2±70.4 461.3±87.6- 0.803 0.424 0.627- 0.570 0.532 0.570 35.2±2.1 35.8±2.7- 1.123 0.265 36.4±1.9 36.7±2.0- 0.696 0.488- 2.713- 1.715 0.008 0.090

2.3 兩組患者透析前后的骨礦物代謝指標比較治療前，兩組患者之間的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 測定值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研治療6個月后，研究組患者的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 測定值均低于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組上述指標在治療6 個月后均較本組治療前降低（P＜0.05）；對照組患者的iPTH、P 測定值較本組治療前降低（P＜0.05）；見表3。

表3 兩組患者透析前后的骨礦物代謝指標比較（±s）

表3 兩組患者透析前后的骨礦物代謝指標比較（±s）

P（mmol/L）治療前 治療6 個月組別 n t 值 P 值iPTH（ng/L）治療前 治療6 個月t 值 P 值研究組對照組t 值P 值41 41 2.01±0.14 2.05±0.15- 1.248 0.216 1.83±0.11 1.95±0.12- 4.720 0.000 6.473 3.333 0.000 0.001 789.6±94.2 795.1±96.4- 0.261 0.795 530.2±77.6 663.4±89.3- 7.209 0.000 13.609 6.417 0.000 0.000 Ca×P（mmol/L）治療前 治療6 個月組別 n t 值 P 值β2- MG（mg/L）治療前 治療6 個月t 值 P 值研究組對照組t 值P 值41 41 4.64±0.54 4.58±0.41 0.567 0.573 4.13±0.48 4.41±0.45- 2.725 0.008 4.520 1.788 0.000 0.078 17.7±2.4 18.1±2.5- 0.739 0.462 12.1±2.0 17.5±2.4- 11.068 0.000 11.478 1.109 0.000 0.271

2.4 兩組患者透析前后的瘙癢程度評分比較 治療前，兩組患者之間瘙癢程度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研治療6 個月后，研究組患者的瘙癢程度評分均低于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）兩組患者治療6 個月后的瘙癢程度評分均較本組治療前降低（P＜0.05）,見表4。

表4 兩組患者透析前后的瘙癢程度評分比較（±s，分）

表4 兩組患者透析前后的瘙癢程度評分比較（±s，分）

組別研究組對照組t 值P 值n 41 41治療前10.04±2.01 9.75±1.96 0.661 0.510治療6 個月 t 值4.17±1.16 6.28±1.54-7.008 0.000 16.196 8.914 P 值0.000 0.000

3 討論

尿毒癥患者由于腎功能障礙大量毒性代謝產(chǎn)物潴留體內(nèi)，導致酸堿平衡失調(diào)及水、電解質(zhì)代謝紊亂，可呈現(xiàn)心、肺、消化道、神經(jīng)及皮膚等全身中毒的臨床癥狀，嚴重影響了患者正常生活[6-8]。

血液透析是尿毒癥的最常用方法，透析儀的透析液與透析膜能夠有效減少血液毒性物質(zhì)，糾正患者酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂；相關(guān)臨床研究[9-11]提示合理的透析治療患者的接受程度也較高并能夠有效延長患者生命周期10～20年。 血液透析濾過是指血液透析和血液濾過的合二為一,由于血液透析濾過集血液透析和血液濾過的優(yōu)點于一身，臨床上廣為使用。 本研究結(jié)果顯示研究組患者治療6 個月后的ALB 水平較本組治療前有所升高，上述結(jié)果提示通過高通量維持性血液透析濾過更有助于改善患者白蛋白水平。 高通量維持性血液透析濾過法是在血液透析通過離散方法排除大量小分子物質(zhì)基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，通過對流的方法，清除大量含有中小分子物質(zhì)的體液，并同時輸入置換液的一種血液凈化方法，可更有效清除機體毒素，繼而改善患者腎功能。

最新的研究[12-15]發(fā)現(xiàn)心血管疾病是導致透析患者死亡的主要因素，而誘發(fā)尿毒癥患者心血管疾病的原因并非是高血壓、 糖尿病等臨床常見影響因素，而是鈣、磷、甲狀旁腺激素等骨、礦物質(zhì)代謝異常，其中高血磷水平的作用最為顯著，不僅可引起腎性骨營養(yǎng)障礙、 繼發(fā)性甲狀旁腺激素功能亢進，還可導致血管鈣化，是尿毒癥患者心血管疾病死亡的重要危險因素。 本研究中研究組患者治療6 個月后的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 測定值均顯著低于治療前和對照組，而對照組患者僅iPTH、P測定值較本組治療前降低。 該結(jié)果提示高通量維持性血液透析濾過在終末期尿毒癥患者治療中較單純高通量血液透析更有助于調(diào)節(jié)骨礦物代謝紊亂。 高通量維持性血液透析濾過較單純高通量血液透析通過濾過作用能夠更有效地清除中小分子尿毒癥毒素，具有更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)且患者有較好的耐受性，由于分子物質(zhì)如β2-微球蛋白和PTH 的清除而有利于骨病的控制還能改善患者的抗氧化能力，進而改善患者的病情。

尿毒癥性瘙癢是臨床常見的尿毒癥并發(fā)癥，其中初發(fā)尿毒癥患者的瘙癢發(fā)病率可達20%～50%，可表現(xiàn)為局部瘙癢，但多數(shù)患者可呈全身性瘙癢，嚴重影響了患者的正常生活，如何有效患者尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥已成為臨床研究的重要方向[16,17]。 本研究結(jié)果顯示治療6 個月后研究組患者的瘙癢程度評分均顯著低于治療前和對照組。截至目前，尿毒癥性瘙癢的發(fā)病機制尚未完全明晰，多認為與β2-微球蛋白和PTH 的清除率有關(guān)，血液透析聯(lián)合血液透析濾過的治療組合具有更高的分子清除率，能夠保護殘余腎功能且對血流動力學的影響更小，因而有效患者的瘙癢程度，改善患者的生活質(zhì)量[18-20]。

綜上所述，高通量維持性血液透析濾過在終末期尿毒癥患者治療中較單純高通量血液透析具有更好的調(diào)節(jié)骨礦物代謝紊亂、 清除體內(nèi)中分子毒素的效果，對于改善患者的臨床癥狀具有積極作用。