董照剛，鄭喜勝，荀麗，馬靜，左方田

（南陽市中心醫(yī)院1.綜合ICU；2.病案室，河南 南陽 473009）

臨床上的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率可超過485/1 萬人左右[1]。 在具有基礎(chǔ)性高血脂癥的人群中，AMI 的發(fā)病率和致殘率均可顯著的上升[2]。 在探討AMI 患者病情進展機理的過程中，發(fā)現(xiàn)細胞因子或者生物學(xué)相關(guān)蛋白的表達，能夠通過影響到心肌細胞的缺氧缺血性損傷，加劇血管內(nèi)皮細胞的損傷，進而參與到AMI患者的病情進展過程。 基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）是金屬蛋白酶家族成員，其能夠通過影響到心肌細胞間質(zhì)成分的損傷，促進炎癥性因子在播散，進而提高心肌細胞膜的損傷程度[3]；miRNA 是一類18～25 nt 長度的小分子非編碼單鏈RNA。 它們廣泛存在于真核細胞中，能通過降解靶mRNA 或者抑制其翻譯，從而調(diào)節(jié)細胞增殖、分化與凋亡，參與個體發(fā)育、 機體代謝、 腫瘤發(fā)生及發(fā)展等過程,miR497 位于人類染色體17p13[4]；肌酸激酶同工酶（CK-MB）是心肌酶譜性指標(biāo)，其能夠反應(yīng)心肌細胞及細胞內(nèi)線粒體的損傷程度,在急性冠脈綜合癥或者AMI 患者中，CK-MB 的表達均可明顯上升[5]。為了揭示MMP-9、miR-497、CK-MB 的表達與AMI 患者的病情關(guān)系，從而為臨床上AMI 患者的診療提供理論方面的參考，本次研究選取2017年1月至2018年3月在我院就診的AMI 患者118 例，探討了MMP-9、miR-497、CK-MB 的表達及其與AMI 患者的病情關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，選取2017年1月-2018年3月在我院就診的急性心肌梗死（AMI）患者118 例，其中發(fā)作時間＜6h 患者52 例，發(fā)作時間6～12h 患者36 例，發(fā)作時間＞12h 患者30 例； 納入標(biāo)準(zhǔn)： ⑴診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的AMI 標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖和冠狀動脈造影確診；⑵患者心肌梗死發(fā)作時間明確； ⑶患者及家屬知情同意血清采集前未行溶栓、急診PCI 等治療；⑷均為冠脈單支病變。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有惡性腫瘤、糖尿病、免疫性疾病、肝腎功能障礙、主動脈夾層、急慢性感染等其他疾??；⑵近3 個月內(nèi)有手術(shù)治療史；⑶妊娠期、哺乳期婦女；⑷腦出血、缺血性腦卒中等腦血管意外患者。 同時選取同期健康志愿者100例作為對照組，AMI 組和對照組受試者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。 本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 AMI 組和對照組一般資料比較

1.2 實驗方法 在入院后常規(guī)采集患者肘部靜脈血4ml（對于對照組健康對照人群，在方便門診進行志愿者外周血標(biāo)本的采集，采用一次性無菌穿刺管采集肘部靜脈血4ml），1500r/min 離心15min后采集上層清亮液體，-20℃放置冰箱保存。采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DX800 免疫發(fā)光儀器及配套試劑進行MMP-9、CK-MB 的檢測，室內(nèi)質(zhì)量控制符合標(biāo)準(zhǔn)。 采用7300 型熒光定量PCR 儀(美國ABI 公司)進行miR-497 的檢測，血miRNA 的引物和反向互補探針委托美國ABI 公司設(shè)計并合成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用SPSS19.0 軟件，計量資料采用（±s)表示，兩組間比較使用t 檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料比較使用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI 組和對照組MMP-9、miR-497、CK-MB比較AMI 組MMP-9、miR-497 和CK-MB 明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 AMI 組和對照組MMP- 9、miR- 497、CK- MB 比較

2.2 AMI 組不同發(fā)作時間患者MMP-9、miR-497、CK-MB 比較 發(fā)作時間＞12h 患者MMP-9、miR-497 相對表達量和CK-MB 明顯高于＜6h 和6～12h患者（p＜0.05）； 發(fā)作時間6～12h 患者者MMP-9、miR-497 相對表達量和CK-MB 明顯高于＜6h 患者（P＜0.05）,見表3。

表3 AMI 組不同梗死面積患者MMP- 9、miR- 497、CK- MB 比較

表3 AMI 組不同發(fā)作時間患者MMP- 9、miR- 497、CK- MB 比較

2.3 AMI 組不同梗死面積患者MMP-9、miR-497、CK-MB 比較 梗死面積≥50%患者MMP-9、miR-497 和CK-MB 明顯高于梗死面積＜50%患者（P＜0.05），見表4。

2.4 相關(guān)分析 將AMI 組患者MMP-9、miR-497與CK-MB 進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：MMP-9、miR-497 與CK-MB 呈正相關(guān)（r=0.454 和0.471，P＜0.05）。

同時MMP-9、miR-497、CK-MB 與梗死面積進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：miR-497、CK-MB 與梗死面積呈正相關(guān) （r=0.344 和0.329，P＜0.05），而MMP-9 與梗死面積無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

在合并有冠狀動脈內(nèi)皮細胞損傷或者粥樣硬化性的患者中，AMI 的發(fā)病率可顯著上升，在年齡大于55歲長期吸煙的群體中，AMI 的發(fā)病率可進一步的上調(diào)[6]。 臨床上AMI 的發(fā)生，能夠?qū)е禄颊邜盒孕难芘R床結(jié)局的發(fā)生，并導(dǎo)致患者總體生存時間的下降[7,8]。 對于AMI 患者的病情評估具有重要的意義，其能夠在指導(dǎo)AMI 的治療時機的選擇、治療預(yù)后的判斷等方面發(fā)揮作用。 血清學(xué)指標(biāo)的定量化研究，可以為臨床上心血管疾病的診療提供一定的參考。 部分研究者主張通過肌鈣蛋白等心肌酶譜指標(biāo)，進而評估AMI 患者的病情。 但肌鈣蛋白等指標(biāo)評估的一致性率較低，其對于AMI患者病灶梗死面積評估的靈敏度不足40%[8]。 本次研究通過對于AMI 患者血清中MMP-9、miR-497、CK-MB 的分析研究，不僅能夠揭示AMI 患者的病情進展機理，同時能夠為臨床上AMI 患者的治療預(yù)后的判斷提供參考指標(biāo)。

MMP-9 能夠通過激活金屬蛋白分解酶，其對于細胞間質(zhì)成分的分解作用，能夠顯著促進缺氧條件下炎癥性因子的播散。 MMP-9 結(jié)構(gòu)上包含了多個絲氨酸和脯氨酸結(jié)構(gòu),能夠提高其對于心肌細胞膜表面糖蛋白的結(jié)合程度，進而加劇心肌細胞的損傷和凋亡[9]； miRNA 廣泛存在于真核生物中，約有22 個核苷酸組成的小分子RNA，通過抑制mRNA 翻譯調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄后水平的表達，研究發(fā)現(xiàn)miRNA 在心臟的發(fā)育及心血管疾病(心肌纖維化、心肌肥厚、動脈粥樣硬化、心肌炎、高血壓等)中發(fā)揮重要作用[10]；CK-MB 是心肌酶譜性指標(biāo)，其主要表達與心肌細胞膜及線粒體結(jié)構(gòu)內(nèi)，在心肌細胞膜破裂損傷的過程中，CK-MB 的表達可明顯上升。部分研究者探討了CK-MB 的表達與AMI 的關(guān)系，認(rèn)為CK-MB 的表達上升對于早期診斷AMI具有重要參考意義[11]，但對于MMP-9、VEGF 的分析不足。

本次研究對于AMI 患者血清中MMP-9、miR-497、CK-MB 的表達分析研究可見，在病例組患者血清中，MMP-9、VEGF、CK-MB 的表達均明顯上升，提示了MMP-9、miR-497、CK-MB 的高表達均能夠參與到AMI 的病情進展過程。 分析相關(guān)指標(biāo)的高表達與AMI 的病情關(guān)系，考慮由于下列基礎(chǔ)性機制有關(guān)[12-14]：⑴MMP-9 的表達上升，不僅能夠加劇心肌細胞的缺氧性損傷，同時還能夠影響到心肌細胞間質(zhì)成分的纖維化；⑵miR-497 能夠影響到血管內(nèi)皮細胞的凋亡，導(dǎo)致冠狀動脈血管側(cè)支循環(huán)的建立障礙；⑶CK-MB 的上升能夠反應(yīng)心肌細胞膜的損傷和分解程度。 朱嘉俊等[15]研究者也發(fā)現(xiàn)，在AMI 患者血清中，MMP-9 的表達濃度可平均上升35%～65%，在合并有明顯的心功能紊亂或者其他惡性心血管臨床結(jié)局的患者中，MMP-9 的表達濃度上升更為明顯。 在不同的發(fā)病時間節(jié)點上，可以發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6h、發(fā)病12h 的動態(tài)隨訪過程中，MMP-9、miR-497、CK-MB 的表達濃度逐漸上升，同時隨著觀察隨訪時間的延長，MMP-9、miR-497、CK-MB 的上升更為明顯，提示了相關(guān)細胞因子的表達具有明顯的時間依賴性，這主要由于隨著發(fā)病時間的延長，心肌細胞的病理性損傷導(dǎo)致的累及性效應(yīng)，能夠促進體內(nèi)多種病理性信號通路的激活，進而促進MMP-9、miR-497、CK-MB 的持續(xù)性釋放。 在AMI 患者梗死面積較大的患者中，MMP-9、miR-497、CK-MB 的表達濃度較高，高于AMI 梗死面積較小組，統(tǒng)計學(xué)差異較為顯著，進一步提示了MMP-9、miR-497、CK-MB 的高表達對于AMI 患者病情進展的影響，這主要由于相關(guān)指標(biāo)的表達上升，能夠影響到炎癥性因子的播散，加劇血管分支的循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致梗死面積的增加。 相關(guān)關(guān)系分析研究也可見，MMP-9、miR-497與CK-MB 呈正相關(guān)，推測相關(guān)指標(biāo)可能在促進AMI 的病情進展過程中發(fā)揮了一定的協(xié)同作用。

綜上所述，在AMI 患者血清中，MMP-9、miR-497 與CK-MB 的表達濃度明顯上升，同時MMP-9、miR-497 與CK-MB 的表達與AMI 患者的發(fā)病時間或者梗死面積密切相關(guān)。