李國輝，盧甜美，張利

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，河南 洛陽 471000）

急性腎衰竭（ARF）是創(chuàng)傷、復(fù)雜外科手術(shù)和重癥監(jiān)護患者常見危險并發(fā)癥[1]。 腎臟替代治療能夠有效糾正體內(nèi)水電解質(zhì)失衡和酸堿代謝紊亂，是ARF 臨床治療的有效方法之一，但有研究稱該方法與患者預(yù)后不良相關(guān)[2]。 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）是一種大小為25 kDa 的糖蛋白，是急性腎損傷的早期標(biāo)記物[3]。 尿白蛋白/肌酐比值（uACR）能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)腎白蛋白排泄情況，是診斷早期腎損傷的敏感性指標(biāo)[4]。 既往研究表明NGAL、ACR 對腎損傷患者不良預(yù)后的預(yù)測價值較高[5,6]，但有關(guān)二者預(yù)測ARF 腎臟替代患者預(yù)后的研究較少。 本研究探討外周血NGAL 聯(lián)合uACR 對重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的預(yù)測價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月-2019年2月在我院接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的116 例重癥ARF 患者作為研究對象。 男70 例，女46 例；平均年齡59.38±4.79歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥ARF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];年齡≥18歲;均首次接受CRRT；單次CRRT 時間≥6h；營養(yǎng)狀況良好；患者簽署該項研究的知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：腎移植史；合并腎腫瘤者；嚴(yán)重心、肺功能障礙或衰竭者；梗阻性腎病所致ARF 者；合并免疫、感染性疾病者；近期使用過腎毒性藥物者； 急性肺水腫、 代謝性酸中毒、高鉀血癥者。 治療3 個月后，根據(jù)患者預(yù)后情況，將患者分為存活組（n=75）和死亡組（n=41）。 本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法⑴CRRT 方法： 中心靜脈穿刺法留置導(dǎo)管，以CRRT 機和聚礬膜血濾器作為生物相容性膜，碳酸氫鹽作為置換液，置換液流量為4～6 L/h，血流量為100～300 ml/min。透析期間，不斷補液，給予肝素進行抗凝治療。 單次治療時間8～14 h，1 次/d，連續(xù)治療1～2 周。 治療3 個月后，開展為期3 個月的電話或門診隨訪。 ⑵臨床資料收集：收集患者性別，年齡，BMI，透析前急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分等臨床資料。 ⑶①外周血NGAL 檢測：首次透析前，采集患者空腹靜脈血，置于EDTA 抗凝采血管中，3000 r/min，離心15 min，離心半徑10cm，收集上層血清。酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清NGAL，嚴(yán)格按照試劑盒（美國Abcam 公司產(chǎn)品）進行操作。 酶標(biāo)儀（美國Thermo 公司產(chǎn)品）檢測在450nm 處的光密度，以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)光密度值為縱坐標(biāo)，繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血清NGAL。 ②uACR 檢測：患者入院后，采集當(dāng)日晨尿樣本約3ml，3500r/min，離心15min，離心半徑10cm，收集上清液。采用全自動生化分析儀（美國貝克曼公司產(chǎn)品）檢測尿微量白蛋白、 尿肌酐。 連續(xù)取樣檢測3d，取平均值計算uACR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。 多因素分析采用Logistic 回歸分析。 采用Pearson 檢驗進行相關(guān)分析。 繪制研究對象受試者工作特征曲線（ROC）確定外周血NGAL 聯(lián)合uACR 預(yù)測重癥ARF 腎臟替代患者死亡的最佳截斷值、靈敏度、特異度。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組一般臨床資料及生化指標(biāo)比較 死亡組年齡、APACHE Ⅱ評分、外周血NGAL、uACR、單次CRRT 時間高于存活組（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組一般臨床資料及生化指標(biāo)比較

2.2 影響重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析 將表1 中差異性顯著的因素賦值為連續(xù)變量，并以之為自變量，納入多因素logistic 分析，結(jié)果顯示：年齡、外周血NGAL、uACR是影響重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的獨立危險因素（OR=1.721，6.534，4.500，P＜0.05），見表2。

表2 影響重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 外周血NGAL、uACR 與APACHE Ⅱ評分之間的相關(guān)性分析 外周血NGAL、uACR 均與APACHE Ⅱ評分正相關(guān)（r=0.841，0.515，P＜0.05），見表3。

表3 外周血NGAL、uACR 與APACHEⅡ評分之間的相關(guān)性分析結(jié)果

2.4 外周血NGAL、uACR 對重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的預(yù)測價值評估 外周血NGAL 聯(lián)合uACR預(yù)測重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的AUC 大于單獨外周血NGAL、uACR 的AUC（P＜0.05），見表4，圖1。

圖1 外周血NGAL 聯(lián)合uACR 預(yù)測重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的ROC 曲線

表4 外周血NGAL、uACR 對重癥ARF腎臟替代患者預(yù)后的的預(yù)測價值評估結(jié)果

3 討論

腎臟替代治療能夠延長患者生命，改善患者生活質(zhì)量，但常引起出血、感染、血栓、營養(yǎng)丟失等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[8]。 尋找預(yù)測重癥ARF腎臟替代患者預(yù)后的敏感指標(biāo)，盡早干預(yù)，對于延長患者生存時間，改善患者預(yù)后意義重大。

NGAL 最初在中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)，是一種快速反應(yīng)基因，在腎臟和其他器官中能響應(yīng)組織損傷而表達，NGAL 在急性腎損傷期間表達增加，導(dǎo)致動物和患者的高尿和血清水平[9,10]。 尿微量白蛋白在診斷新生兒缺氧缺血性腦病引起的腎損傷中具有良好的敏感性和特異性,尿肌酐是判斷早期腎損傷的有效指標(biāo)之一[11]。 尿白蛋白和尿肌酐的單獨檢測易受到機體代謝水平、 組織受損情況等因素的影響,難以準(zhǔn)確評估腎損傷情況，uACR 聯(lián)合尿白蛋白、尿肌酐兩個指標(biāo)，是預(yù)測腎損傷預(yù)后的理想生物標(biāo)志物[12]。 本研究發(fā)現(xiàn)死亡組外周血NGAL、uACR 高于存活組，且均與APACHE Ⅱ評分正相關(guān)，表明外周血NGAL、uACR 與患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可能是影響患者預(yù)后不良的因素。 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡、 外周血NGAL、uACR 是影響重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的獨立危險因素。 隨著年齡的增長，腎功能下降，腎臟對多種損傷敏感性更高，且高齡導(dǎo)致免疫水平降低，腎臟替代易誘發(fā)感染等并發(fā)癥和多器官衰竭，加重病情[13]。 尿NGAL 升高先于在血清肌酐濃度，是早期急性腎損傷敏感標(biāo)志物，對腎損傷患者預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于血肌酐[14]。 uACR 能夠反應(yīng)腎損傷程度，是評估各種原發(fā)疾病誘發(fā)急性腎損傷患者預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物[6]。 本研發(fā)現(xiàn)外周血NGAL 聯(lián)合uACR 預(yù)測重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的AUC、 靈敏度大于單獨外周血NGAL、uACR，表明外周血NGAL 聯(lián)合uACR 預(yù)測患者不良預(yù)后的價值更高。 厲兆春[15]等研究發(fā)現(xiàn)，NGAL 預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷近期病死率的AUC 為0.760，本研究NGAL 的AUC 為0.680，這種差異可能與研究對象不同有關(guān)。目前，有關(guān)ACR 的文獻主要集中在ACR 對各類腎損傷的診斷價值及腎功能預(yù)測上，而ACR 對腎病患者預(yù)后的影響研究仍較少[16]。本研究首次同時納入外周血NGAL、uACR 兩個指標(biāo)，兩個指標(biāo)一定程度上能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補，提高預(yù)測的靈敏度。

綜上所述，外周血NGAL、uACR 異常升高提示重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后不良，二者是預(yù)測重癥ARF 腎臟替代患者預(yù)后的敏感指標(biāo)，且二者聯(lián)合預(yù)測效能更高。