吳勝，黃建軍，孟蓉

（彭州市人民醫(yī)院檢驗科，四川 彭州 611930）

炎癥性貧血（AI）又稱慢性病貧血（ACD），是與大多數(shù)慢性感染、 炎癥或一些惡性腫瘤相關(guān)的輕至中度貧血（Hb 70～120g/L），發(fā)病率較高，為僅次于缺鐵性貧血（IDA）居第二位的最常見貧血類型，也是住院患者最常見的貧血類型[1]。 其特征為盡管骨髓中巨噬細胞的儲存鐵正常甚至增多，但血清鐵和鐵結(jié)合力降低，紅細胞生成減少。 通常紅細胞為正細胞正色素性，也可表現(xiàn)為小細胞低色素性。血清鐵檢測項目及骨髓鐵染色能夠直觀反映機體的儲存鐵和鐵利用情況，對炎癥性貧血的診斷具有重要的臨床價值,雖然骨髓鐵染色一直被認為是鑒別AI 和鐵缺乏的 “金標準”，但因該操作對患者帶來的不適以及采樣的質(zhì)量對結(jié)果影響太大，故逐漸被血清鐵指標聯(lián)合檢測所代替。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2019年6月我院收治貧血67 例，男42 例，女25 例。年齡32～76歲，平均年齡56歲。 以上病例均已通過臨床確診，其中AI 病例27 例，IDA 病例37 例，鐵粒幼細胞貧血（SA）3 例。 經(jīng)詳細病史采集，所有患者3個月內(nèi)均無輸血和鐵劑治療史，并排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤、巨幼紅細胞貧血、溶血性貧血、慢性失血、腎功能障礙、稀釋性貧血等可能干擾鐵代謝的貧血類型[2]。 另選同期13 例正常骨髓象、無貧血、無感染及炎癥指標患者設(shè)為對照組，男8 例，女5例，年齡27～66歲，平均48歲。

1.2 診斷標準 AI、IDA、SA 診斷標準參考文獻[3]。

1.3 標本處理 ⑴抽取患者空腹血2～3ml，保持3000 r/min 速度實施血清分離處理5 min，采用無脂血、溶血、黃疸標本，采集后2h 內(nèi)上機檢測；⑵骨髓細胞學檢查時確保骨髓涂片富含骨髓小粒，穿刺后1h 內(nèi)固定染色。

1.4 檢測項目和方法 所有患者均進行血清鐵指標檢測和骨髓鐵染色檢查。 ⑴紅細胞及血紅蛋白參數(shù)檢測應(yīng)用mindray 全自動血細胞分析儀BC-6800，試劑采用儀器配套試劑；⑵血清鐵、總鐵結(jié)合力的檢測應(yīng)用Ferene 法, 儀器為Beckman 5811全自動生化分析儀, 試劑采用利德曼總鐵結(jié)合力（TIBC）測定試劑盒；⑶鐵蛋白檢測應(yīng)用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法，儀器為Abbott i2000SR，試劑采用Abbott 鐵蛋白測定試劑盒； ⑷鐵染色應(yīng)用普魯士藍染色及沙黃復(fù)染法，采用貝索骨髓鐵染色試劑盒。

2 結(jié)果

2.1 血清鐵指標參數(shù)比較 4 組血清鐵指標參數(shù)見表1，AI 組細胞內(nèi)鐵及SI 水平略高于IDA 患者組且低于正常對照組及SA 患者組, TIBC 水平低于IDA 患者組及正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中有1 例患者SF＜12ug/L,其余均＞45ug/L。

表1 血清鐵指標參數(shù)結(jié)果

2.2 骨髓鐵染色結(jié)果比較 4 組骨髓鐵染色結(jié)果見表2，AI 患者組細胞外鐵及SF 水平同時高于IDA患者組及正常對照組，低于SA 患者組。其中僅有1例細胞外鐵陰性，其余均為陽性或強陽性。

表2 骨髓鐵染色結(jié)果

2.3 鐵指標血清檢測與骨髓鐵染色的Spearman 等級相關(guān)分析 Spearman 等級相關(guān)分析見表3，骨髓細胞外鐵與SF 呈高度正相關(guān)，骨髓細胞內(nèi)鐵與SF、SI 均呈高度正相關(guān)，與TIBC 呈負相關(guān)。

表3 骨髓鐵染色與血清鐵指標的Spearman 等級關(guān)分析

3 討論

有關(guān)AI 的發(fā)病機制目前尚未完全清楚，但通常認為是由于炎性細胞因子抑制紅細胞生成所引起的，其中炎癥細胞因子誘導產(chǎn)生鐵調(diào)素增多在AI 的發(fā)病機制中最為關(guān)鍵[4]。 AI 的一個特征性臨床表現(xiàn)是SI、TIBC 減低、SF 并不減低，骨髓鐵染色細胞外鐵增多，而低鐵血癥在感染或嚴重的炎癥起病后數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)生。 研究認為這種鐵代謝機制可能是對機體的一種保護，機體不能正常利用儲存鐵導致假性低鐵，低鐵限制了外來侵入性病原體增殖所需的微環(huán)境營養(yǎng)[5]。 骨髓鐵染色作為貧血骨髓細胞形態(tài)學檢驗的必須項目，是評價體內(nèi)鐵缺乏的金標準，也是評估細胞鐵利用障礙的最佳方法。 但是骨髓穿刺作為一種侵入性操作，容易給患者造成不適及恐懼心理，并且鐵染色對骨髓標本要求較高，需要比較豐富的骨髓小粒，如果因為標本不合要求重新采集患者往往不易接受。再次，鐵染色操作中干擾因素較多，如：涂片標本鐵質(zhì)污染、染色液配比失當、染色時間及室溫影響等均可造成最終結(jié)果的誤差。 AI 的治療主要是針對基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病糾正后貧血常得以糾正[6]，故臨床診斷尤為重要。 目前，臨床醫(yī)師對AI 的診斷思路大多是依循原發(fā)病去推測，但部分原發(fā)病發(fā)病隱匿診斷不明，部分AI 的臨床表現(xiàn)又容易被原發(fā)病的癥狀和體征所掩蓋，造成誤診、漏診。 因此,采用一系列準確、敏感、簡便、快捷的檢測手段是提高臨床醫(yī)師對該病診斷準確率的基礎(chǔ)。 為了了解血清鐵指標與骨髓鐵染色的相關(guān)性，進行了之前的研究。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，AI 患者骨髓鐵染色及血清鐵指標參數(shù)具以下特點： ⑴細胞內(nèi)鐵及SI 水平略高于IDA 患者組且低于正常對照組及SA 患者組；⑵細胞外鐵及SF 水平同時高于IDA 患者組及正常對照組，低于SA 患者組；⑶TIBC 水平低于IDA 患者組及正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；⑷經(jīng)Spearman 等級相關(guān)分析，骨髓細胞外鐵與SF呈高度正相關(guān)，骨髓細胞內(nèi)鐵與SF、SI 均呈高度正相關(guān)且與TIBC 呈負相關(guān)。 此結(jié)果與夏存玉[7]的研究報道相一致。 進一步對比兩種方法的臨床價值，可以顯見血清鐵指標檢測在單純性IDA 診斷中，其特異性和敏感性是優(yōu)于骨髓鐵染色的；在SA 診斷中，鐵染色環(huán)形鐵粒幼紅細胞的檢出在診斷中有著不可替代的價值；在AI 診斷中，骨髓鐵染色與血清鐵指標相關(guān)性良好，但是由于缺鐵性紅細胞的生成需要一定的時間，因此細胞內(nèi)鐵用于炎癥早期的判斷不具備敏感優(yōu)勢，而SI、TIBC 在短時間內(nèi)即可產(chǎn)生變化，用于AI 的診斷及預(yù)后監(jiān)測都具有重要價值。 值得一提的是，SF 在AI 中可表現(xiàn)為急性時相反應(yīng)蛋白，在此種情況下如將其作為缺鐵判斷指標，應(yīng)提高其診斷閾值[8]。

需要指出的是，本次研究中,有1 例AI 患者合并儲存鐵減低。 有研究顯示慢性炎性疾病可最終出現(xiàn)真正的鐵缺乏，AI 伴缺鐵（CDID）在AI 患者中占比達60.5%[9]，此類貧血部分也表現(xiàn)為儲存鐵及內(nèi)鐵減低，因此在診斷上使用上述鐵指標檢測方法CDID 與AI 有時不易鑒別。 相關(guān)文獻報道，鐵調(diào)節(jié)激素（Hepc）與AI 發(fā)病機理密切相關(guān)，Hepc 過量，會降低鐵吸收，防止鐵再循環(huán)而導致的血清鐵減少，在AI 中是一個關(guān)鍵性的病理作用[10]。 張文龍[11]等研究表明，血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）用于診斷缺鐵有較強的特異性,不易受炎癥及慢性疾病等干擾，理想的診斷方法是將SF 作為鐵貯存的指標，而sTfR 作為組織鐵缺乏的指標[12]。 另外，張偉[13]等使用紅細胞參數(shù)聯(lián)合鐵指標診斷CDID 的經(jīng)驗值得未開展sTfR 檢測的醫(yī)院借鑒。

綜上所述，在AI 的診斷及后期監(jiān)測中，血清鐵指標因其準確度高、敏感性好、操作便捷、患者容易接受等優(yōu)點，在臨床檢驗中的使用價值超過骨髓鐵染色，但是在貧血診斷依據(jù)不足或考慮有其他可能原因時，需聯(lián)合鐵染色及骨髓細胞形態(tài)學進行綜合評估，可以獲取更精準的診斷效果。