朱峰，李揚(yáng)，方正

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？频谝桓綄籴t(yī)院普外科，河南 南陽 473000）

急性穿孔性闌尾炎是臨床常見一種的急腹癥，由多種因素共同作用引起的闌尾炎性改變，是病情較重的一種的急性闌尾炎，通常表現(xiàn)為右下腹劇烈疼痛、體溫增高、惡心嘔吐及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等，伴隨病情進(jìn)展，大量細(xì)菌可能侵入血液引發(fā)敗血癥，對(duì)患者生命安全造成極大威脅[1]。 傳統(tǒng)治療方法就是開腹闌尾切除術(shù), 能解除患者癥狀，有著較好效果，但患者易發(fā)生氧化應(yīng)激，術(shù)后腸瘺、腸粘連、腹腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后有較大影響[2]。 隨著腹腔鏡切除術(shù)在急性闌尾炎治療中逐步應(yīng)用開來，有著微創(chuàng)傷,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于急性穿孔性闌尾炎患者不同術(shù)式圍術(shù)期氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)研究不多。 基于此，本文對(duì)急性穿孔性闌尾炎患者的手術(shù)治療進(jìn)行研究，對(duì)比分析腹腔鏡術(shù)和常規(guī)開放術(shù)圍術(shù)期患者氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)表現(xiàn)，為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年2月-2020年2月在我院接受急診手術(shù)治療的95 例急性穿孔性闌尾炎患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)癥狀、血常規(guī)、腹部影像學(xué)等檢查確診，符合穿孔性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴確診為急性穿孔性闌尾炎；⑵年齡≥18周歲；⑶具備急診手術(shù)指征；⑷無腹部手術(shù)史；⑸患者及其家屬對(duì)手術(shù)知情并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肝、腎等功能不全；⑵合并血液、免疫及內(nèi)分泌等系統(tǒng)病變；⑶有特殊藥物過敏史者；⑷妊娠及哺乳期婦女； ⑸近期使用抗菌藥物或免疫抑制劑。 本研究?jī)?nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。 根據(jù)急診手術(shù)方式不同分成兩組。 其中，腹腔鏡術(shù)組：50 例，男29 例，女21 例；35～57歲，平均40.6±4.3歲；發(fā)病到手術(shù)15～21h，平均17.2±1.4h。 常規(guī)開腹組：45 例，男26 例，女19 例；32～58歲，平均40.9±4.1歲；發(fā)病到手術(shù)14～22h，平均17.5±1.3h。 兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)開腹組 該組患者采取常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)，平臥位，局部腰麻。 于患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)行麥?zhǔn)锨锌?，探查并切除闌尾，采用常規(guī)荷包包埋闌尾的根部殘端，用臨近腸系膜覆蓋，術(shù)畢沖洗腹腔，如腹腔污染較重者留置引流管，縫合切口。 術(shù)后常規(guī)服用抗生素治療3d。

1.2.2 腹腔鏡術(shù)組 該組患者采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，平臥位，全麻。 于患者臍上做弧形切口，創(chuàng)建氣腹置入腹腔鏡，于左下腹與恥骨聯(lián)合上端約5cm處置Trocar 探查，電凝闌尾系膜到闌尾根部，在距闌尾根部3mm 處剪斷。 如闌尾與周圍粘連不易分開則采取逆行法切除闌尾，并自Trocar 取出。 用生理鹽水充分沖洗腹腔，必要時(shí)留置引流管。 排出CO2，取出Trocar、腹腔鏡，縫合傷口。 術(shù)后常規(guī)服用抗生素治療3d。

1.3 檢測(cè)方法 在術(shù)前、 術(shù)后2d 分別抽取患者晨起空腹外周靜脈血4ml，以4000r/min 離心10min，分離出血清-20 低溫，待做氧化應(yīng)激及炎性因子測(cè)定。 采用比色法應(yīng)用邁瑞B(yǎng)S-280 全自動(dòng)生化分析儀、 北京康肽生物科技有限公司試劑盒測(cè)定超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA），SOD 采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定活力、MDA 采用硫代巴比妥比色法測(cè)定含量。 另外，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法應(yīng)用邁瑞MR-96A 酶標(biāo)儀、 上海酶聯(lián)生物科技有限公司試劑盒測(cè)定血清IL-6、CRP、TNF-α 水平。 均嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)則用例數(shù)（n）和（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 通過比較，腹腔鏡術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS 評(píng)分、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于常規(guī)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后肛門恢復(fù)時(shí)間（h） 術(shù)后VAS 評(píng)分（分） 術(shù)后住院時(shí)間（d）腹腔鏡術(shù)組常規(guī)開腹組t P 值50 45 43.15±6.33 51.04±10.16 45.063 0.001 22.40±5.53 48.13±7.25 24.119 0.000 16.22±2.60 25.19±2.41 14.166 0.001 2.04±0.22 3.10±0.67 10.362 0.001 5.03±0.71 6.88±1.14 7.085 0.000

2.2 兩組氧化應(yīng)激及血清炎性指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后測(cè)定兩組SOD、MDA 均有變化，但腹腔鏡術(shù)組SOD水平低于常規(guī)組，而MDA 高于常規(guī)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前均無明顯差異（P＞0.05）。同時(shí)，術(shù)后兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 較術(shù)前均有增高，但腹腔鏡術(shù)組均顯著低于常規(guī)開腹組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激及血清炎性指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激及血清炎性指標(biāo)水平比較（±s）

注：同組術(shù)前術(shù)后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)腹腔鏡術(shù)組常規(guī)開腹組t P 值SOD（nmol/ml）術(shù)前 術(shù)后MDA（U/ml）術(shù)前 術(shù)后IL- 6（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后TNF- α（mg/L）術(shù)前 術(shù)后50 45 96.80±6.51 96.91±6.63 1.066 0.411 89.12±6.34*72.27±7.05*14.052 0.001 4.22±0.55 4.21±0.60 1.183 0.074 5.40±0.44*7.63±0.52*16.156 0.000 8.31±1.25 8.30±1.28 0.150 0.204 30.14±4.27*64.28±8.11*14.096 0.001 46.25±10.11 46.13±10.07 0.284 0.742 55.12±11.03*87.36±14.19*8.166 0.000 1.07±0.20 1.05±0.19 0.416 0.063 1.24±0.11*1.53±0.17*8.169 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 腹腔鏡術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)2 例切口感染，發(fā)生率為4.0%；常規(guī)開腹組出現(xiàn)5 例切口感染，3 例殘端膿腫，發(fā)生率為17.78%，均在及時(shí)治療后好轉(zhuǎn)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.366，P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，在諸多腹腔疾病手術(shù)治療中有廣泛良好應(yīng)用。 從本研究結(jié)果看，急性穿孔性闌尾炎采用腹腔鏡切除術(shù)的手術(shù)情況整體優(yōu)于常規(guī)開腹術(shù)，前者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，且患者術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕。 由此看出，腹腔鏡切除術(shù)在急性穿孔性闌尾炎治療中有著創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡在手術(shù)中還具有診斷和治療兩層功能，可探查整個(gè)腹腔，對(duì)診斷不明確的急性闌尾炎可廣泛探查發(fā)現(xiàn)其他病變，一同處理，在一定程度上可減少手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后SOD 均有降低，腹腔鏡術(shù)組為89.12±6.34nmol/ml, 常規(guī)組為72.27±7.05nmol/ml，與同組術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且腹腔鏡術(shù)組高于常規(guī)開腹組（P＜0.05）；腹腔鏡術(shù)組術(shù)后MDA 為5.40±0.44U/ml 低于常規(guī)開腹組的7.63±0.52U/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 本文首次將SOD、MDA 用于不同術(shù)式闌尾炎臨床觀察，其中SOD 是一種抗氧化酶，其活力在清除機(jī)體自由基、 維持機(jī)體氧化與抗氧化平衡等機(jī)制中有著重要作用；MDA 含量則能反應(yīng)機(jī)體組織損傷程度和組織內(nèi)氧自由基水平變化。 分析認(rèn)為，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)氧化應(yīng)激影響輕微，有利于術(shù)后康復(fù)。 氧化應(yīng)激是術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià)與臨床應(yīng)激狀態(tài)重要評(píng)估指標(biāo)，手術(shù)會(huì)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧，進(jìn)而致機(jī)體處在氧化應(yīng)激狀態(tài)，這種應(yīng)激反應(yīng)會(huì)抑制患者機(jī)體免疫功能，影響術(shù)后康復(fù)[6]。有非闌尾炎術(shù)研究發(fā)現(xiàn)[7,8]，腹腔鏡術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體的氧化應(yīng)激產(chǎn)生影響，和開腹手術(shù)比較，對(duì)機(jī)體的氧化應(yīng)激影響較??； 腹腔鏡術(shù)可降低術(shù)后MDA 水平，增高SOD 水平。

從本研究結(jié)果看出，腹腔鏡術(shù)組患者術(shù)后血清TNF -α、IL -6、CRP分別為（1.24 ±0.11）mg/L、（30.14±4.27）ng/ml、（55.12±11.03）mg/L, 低于常規(guī)開腹術(shù)組（1.53 ±0.17）mg/L、（64.28 ±8.11）ng/ml、（87.36±14.19）mg/L（P＜0.05）。這提示我們腹腔鏡下闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)口小的優(yōu)點(diǎn)，能夠顯著降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)最大程度的避免炎性反應(yīng)和降低并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，幫助患者獲得良好預(yù)后。 已知手術(shù)會(huì)通過細(xì)胞因子水平變化而引起炎性、 免疫反應(yīng)表現(xiàn)[9]。TNF-α 是一種多態(tài)調(diào)節(jié)因子，有著廣泛生物學(xué)活性，自單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在抗感染與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)中有重要作用，正常水平的TNF-α 對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，而增高到一定水平會(huì)引起機(jī)體炎性反應(yīng)；IL-6 是機(jī)體炎性反應(yīng)重要指標(biāo)，在自身免疫、抗感染等方面均有重要影響，主要在多種因素刺激下由細(xì)胞產(chǎn)生，通過誘導(dǎo)T 細(xì)胞分化促進(jìn)炎性因子釋放，進(jìn)而引起炎癥；CRP 是種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，不但參與炎性反應(yīng)，還促進(jìn)炎性介質(zhì)產(chǎn)生[10,11]。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體炎性反應(yīng)，腹腔鏡術(shù)的炎性反應(yīng)比開腹術(shù)小。 本文結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[12]。

綜上所述，相比常規(guī)開腹切除術(shù)，采用腹腔鏡下切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎更具優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)較快，且能減輕患者氧化應(yīng)激，減少炎性反應(yīng)發(fā)生；氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)有著重要臨床應(yīng)用價(jià)值。