常振東，張瑩

（南陽市中心醫(yī)院急診內(nèi)科，河南 南陽 473009）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是臨床中較為常見的中毒性疾病，易出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[1]。 有機(jī)磷農(nóng)藥能夠抑制乙酰膽堿酶活力，直接或間接的對心臟造成不同程度的損害[2]。 目前臨床中多通過肌鈣蛋白I（troponin I，cTnI）、心肌酶譜等對AOPP患者繼發(fā)心肌損傷進(jìn)行預(yù)測[3,4]，但特異度均較低，預(yù)測效能還有待進(jìn)一步提高。 超敏肌鈣蛋白I（high-sensitivity troponin I，hs-cTnI）、 缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）均與心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[5,6]。 早期監(jiān)測hs-cTnI、IMA 能否提高對AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測效能尚不可知。 故而，本研究通過對本院收治的AOPP 患者進(jìn)行研究，探討早期監(jiān)測hs-cTnI、IMA對AOPP 繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2020年11月本院收治的267 例AOPP 患者為研究對象，其中男114 例、女153 例，年齡38～68歲,平均年齡52.05±9.37歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.57～25.36 kg/m2，平均22.14±2.86kg/m2，吸煙史80 例，飲酒史86 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中AOPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確服用有機(jī)磷農(nóng)藥史；24h 內(nèi)入院、并接受積極搶救者； 患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟疾病史者；主動要求出院或放棄治療者；入院24 h 內(nèi)死亡者；入院治療前繼發(fā)心肌損傷者；合并惡性腫瘤者；嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能不全者； 合并血液系統(tǒng)疾病或近期感染者；合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 hs-cTnI、IMA 監(jiān)測方法 入院1 h 后，采集所有患者靜脈血5 ml，3000 r/min 離心10 min 后（離心半徑10 cm），分離血清，并置于超低溫冰箱中保存待測。 其中hs-cTnI 應(yīng)用全自動檢測分析儀（型號Cardiac Reader，瑞士ROCHE 公司）采用化學(xué)發(fā)光法[8]進(jìn)行測定（試劑盒購于天津博奧賽斯生物科技有限公司），IMA 采用游離鈷比色法[9]進(jìn)行測定（試劑盒購于南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司）。

1.3 AOPP 繼發(fā)心肌損傷判定標(biāo)準(zhǔn)[10]cTnI 陽性且符合下列標(biāo)準(zhǔn)則判定為繼發(fā)心肌損傷： ⑴心電圖改變；⑵CK-MB 水平升高；⑶明確有機(jī)磷服毒史。

1.4 資料收集 收集并歸納可能影響AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的的相關(guān)資料,主要包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、中毒至就診時間、是否催吐、血液透析，農(nóng)藥種類、入院1h 后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ （acute Physiology and Chronic Health Status Scoring System Ⅱ,APACHEⅡ） 評分、 白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血氨基末端腦鈉肽前體（blood amino terminal pro -brain natriuretic peptide，NT -ProBNP）、 肌酸激酶（creatine Kinase，CK）、 肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、 乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、hs -cTnI 及IMA 水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將SPSS24.0 軟件用以檢驗統(tǒng)計學(xué)差異，以 “” 描述計量，并以t 檢驗，以 “n/%” 描述計數(shù)資料，以χ2檢驗2 樣本間差異。 采用Logistic回歸分析探討影響AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的相關(guān)因素。 繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），以 曲 線 下 面 積（Area under curve，AUC） 評 價hs -cTnI、IMA 對AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測效能。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷發(fā)生情況 本研究267 例AOPP 患者，繼發(fā)心肌損傷共52 例，繼發(fā)心肌損傷的發(fā)生率為19.48%。

2.2 對比發(fā)生組和未發(fā)生組患者的臨床資料 發(fā)生組中毒至就診時間、APACHEⅡ評分、CK-MB、LDH、hs-cTnI 及IMA 均顯著高于未發(fā)生組（P＜0.05）。 見表1。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組患者的臨床資料對比

2.3 影響AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的多因素分析以中毒至就診時間、APACHE Ⅱ評分、CK -MB、LDH、hs-cTnI 及IMA 為自變量（均為連續(xù)變量），AOPP 患者是否繼發(fā)心肌損傷為因變量，發(fā)生=1，未發(fā)生=0，進(jìn)行Logistic 回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示，中毒至就診時間、CK-MB、hs-cTnI 及IMA均為AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的影響因素（OR=2.849、3.811、4.328、3114，P＜0.05），見表2。

表2 影響AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的多因素分析Logistic 回歸分析

2.4 早期監(jiān)測hs-cTnI、IMA 對AOPP 繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測價值 ROC 分析顯示，hs-cTnI、IMA 預(yù)測AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的最佳截斷點分別為0.21 ng/ml、90.26 kU/L，兩 者 聯(lián) 合 的 特 異 度 為99.07%，高于hs-cTnI、IMA 單獨進(jìn)行預(yù)測的特異度，且hs-cTnI、IMA 兩者聯(lián)合預(yù)測AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的AUC 為0.873，顯著高于hs-cTnI、IMA單獨預(yù)測的AUC （Z=3.225，P=0.001；Z=2.830，P=0.005）。 見圖1、表3。

圖1 早期監(jiān)測hs- cTnI、IMA 對AOPP繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測的ROC 圖

表3 早期監(jiān)測hs- cTnI、IMA 對AOPP 繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測的ROC 分析

3 討論

AOPP 是臨床常見的危急中毒性疾病，主要損害神經(jīng)系統(tǒng), 并極易造成不同程度的心肌損害[11]。相關(guān)研究表明[12,13],hs-cTnI、IMA 均與AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的發(fā)生有關(guān)。 探討早期監(jiān)測hs-cTnI、IMA 對AOPP 繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測價值具有十分重要的臨床意義。

本研究中，AOPP 患者繼發(fā)心肌傷損的發(fā)生率為19.48%，本研究結(jié)果與既往研究報道[14]結(jié)果相近，提示AOPP 患者繼發(fā)心肌傷損的發(fā)生率較高，需引起患者及臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。 本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組中毒至就診時間、APACHEⅡ評分、CK-MB、LDH、hs-cTnI 及IMA 均顯著高于未發(fā)生組，并經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，中毒至就診時間、CK-MB、hs-cTnI 及IMA 均為AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的影響因素，本研究結(jié)果與陳陽等人[15]研究結(jié)果相近，提示中毒至就診時間、CK-MB、hscTnI 及IMA 均為影響AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的有關(guān)因素，臨床中需注意控制各項因素對AOPP 患者的影響，以降低心肌傷損的發(fā)生率。 hs-cTnI 可對輕微心肌損害做出判斷，其靈敏度是cTnI 的100 倍左右。 IMA 是一種新的較為理想的缺血標(biāo)志物，利用白蛋白-鈷結(jié)合試驗檢測缺血修飾白蛋白含量，作為檢測早期心肌缺血的指標(biāo)。

ROC 分析顯示，hs-cTnI、IMA 預(yù)測AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的最佳截斷點分別為0.21 ng/ml、90.26 kU/L，兩者聯(lián)合的特異度為99.07%,高于hscTnI、IMA 單獨進(jìn)行預(yù)測的特異度,且hs-cTnI、IMA兩者聯(lián)合預(yù)測AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的AUC 為0.873，顯著高于hs-cTnI、IMA 單獨預(yù)測的AUC，提示早期監(jiān)測hs-cTnI、IMA 對AOPP 繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測價值較高，可作為預(yù)測AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的重要參考指標(biāo)。 hs-cTnI 具有超敏、較低濃度閾值等檢測有點，相關(guān)研究表明[16]，hs-cTnI 水平與心肌損傷的發(fā)生密切相關(guān)。 IMA 為N 末端分子改變或喪失的白蛋白，有研究表明[17]，IMA 可敏感地反映心肌缺血狀況，在急性冠狀動脈綜合征的早期診斷、 危險分層、 指導(dǎo)治療等方面有重要意義，是目前較為理想的檢測心肌缺血的生化標(biāo)志物。采用單一的方法對AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷進(jìn)行預(yù)測相對而言效能較低，2 種方法綜合可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，彌補自身的不足，故而具有更高的效能。 AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷入院1 h 后水平出現(xiàn)明顯異常時，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，并及時采取相應(yīng)措施進(jìn)行控制，以降低AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的發(fā)生率。

綜上所述，早期監(jiān)測hs-cTnI、IMA 對AOPP 繼發(fā)心肌損傷的預(yù)測價值較高，可作為預(yù)測AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的重要參考指標(biāo)，建議在臨床中對AOPP 患者進(jìn)行hs-cTnI、IMA 早期監(jiān)測，若出現(xiàn)明顯異常，應(yīng)及早采取有效措施進(jìn)行調(diào)控，以降低AOPP 患者繼發(fā)心肌損傷的發(fā)生率。