辛葉，韓海心，楊訊，王波

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院輸血科，河南 南陽(yáng) 473000）

食管癌發(fā)病率居惡性腫瘤第8 位，死亡率居第6 位[1,2]。 胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)因安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于臨床[3,4]。食管癌切除術(shù)圍術(shù)期大量血液丟失，需輸血以糾正貧血和凝血功能障礙。 目前臨床多采用常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)外科手術(shù)圍術(shù)期輸血，但輸血量居高不下,且不可在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不能反映凝血的動(dòng)態(tài)變化[5]。 血栓彈力圖可全面動(dòng)態(tài)檢測(cè)、 評(píng)估患者凝血功能及出血情況，為臨床精準(zhǔn)輸血提供依據(jù)[6,7]。 目前關(guān)于血栓彈力圖在外科手術(shù)中的應(yīng)用已有報(bào)道，但關(guān)于其在食管癌切除術(shù)對(duì)象圍術(shù)期輸血中的指導(dǎo)作用尚不明確，本研究探討了上述問(wèn)題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月-2020年6月醫(yī)院收治的62 例擬行食管癌切除術(shù)患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組31 例、研究組31 例。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)早期食管癌及癌前病變篩查專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[8]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合食管癌切除術(shù)指征；⑶年齡＞18歲；⑷具有輸血指征，術(shù)中血紅蛋白達(dá)到60g/L；⑸簽署研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴血型無(wú)法分型、術(shù)前下肢靜脈血栓；⑵重要臟器功能障礙；⑶伴血栓栓塞史、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷；⑷接受放化療治療；⑸近期服用抗凝、止血等藥物；⑹處于哺乳期、孕期。

1.2 方法

1.2.1 治療方法⑴研究組根據(jù)血栓彈力圖、 凝血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)輸血：患者術(shù)前、術(shù)中輸血前、術(shù)中輸血后、 術(shù)后24h 抽取靜脈血液行血栓彈力圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)檢測(cè)，依據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)輸血，反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R）＞10min 輸入新鮮血漿15ml/kg，最大振幅（Maximum amplitude，MA）＜50mm 輸注血小板2U，凝血時(shí)間（kinetics time，K）＞3min 輸注冷沉淀2U，血凝塊形成速率α 角（Angle，α）＞45°輸注冷沉淀2U，血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70g/L，紅細(xì)胞壓積（Hematocrit，Hct）＜25%輸入紅細(xì)胞懸液2U。 ⑵對(duì)照組重點(diǎn)根據(jù)凝血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)輸血：術(shù)前、術(shù)中輸血前、術(shù)中輸血后、術(shù)后1h、術(shù)后24h 抽取靜脈血液行凝血常規(guī)檢測(cè)，并依據(jù)結(jié)果指導(dǎo)輸血，血紅蛋白＜70g/L、Hct＜25%輸入紅細(xì)胞懸液2U，纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）＜150 mg /dl 輸注冷沉淀2U，血小板計(jì)數(shù)（Platelet count，PLT）＜50×109/L 輸注血小板2U，凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）＞正常值150%輸注新鮮血漿2U。

1.2.2 凝血功能檢測(cè) 患者術(shù)前、術(shù)中輸血后、術(shù)后24h 分別抽取靜脈血液2.7 ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心分離（以3000 r/min 速度離心10 min，離心半徑12 cm），收集血漿，采用全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)貝克曼ACL7000 型）檢測(cè)PT、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、FIB。

1.2.3 血栓彈力圖檢測(cè) 研究組術(shù)前、術(shù)中輸血前、術(shù)中輸血后、術(shù)后24h 抽取靜脈血液，用血栓彈力圖儀（美國(guó)Haemoscope 公司TEG5000 型）檢測(cè)R、K、α 角、MA。

1.2.4 圍術(shù)期血液制品計(jì)算 從手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后24 h 記為圍術(shù)期，統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期兩組失血量及紅細(xì)胞懸液、血小板、冷沉淀、新鮮血漿用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件行數(shù)據(jù)分析，以重復(fù)測(cè)量方差分析 “” 形式的重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料差異，采用LSD-t 行兩兩比較，每?jī)蓚€(gè)時(shí)刻以配對(duì)t 檢驗(yàn)；以 “n/%” 表示計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜5 則采用校正。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 兩組臨床資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床資料（±s/ 例）

表1 2 組臨床資料（±s/ 例）

臨床資料 對(duì)照組（n=31） 研究組（n=31） t/χ2 值 P 值性別（男/ 女）（例）年齡（歲）TNM分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）（例）病理類(lèi)型（鱗癌/ 腺癌）（例）病灶位置（胸上段/ 胸中段/ 胸下段）（例）病灶直徑（cm）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）（例）21/10 48.71±7.13 3/25/3 30/1 4/24/3 3.71±0.51 16/15 18/13 47.67±8.08 3/23/5 29/2 3/23/5 3.62±0.43 14/17 0.622 0.537 0.583 0.350 0.664 0.751 0.258 0.430 0.593 0.747 0.554 0.717 0.455 0.611

2.2 凝血功能 兩組不同時(shí)刻的FIB、PT、APTT 水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)中輸血后、術(shù)后24h 的PT 均高于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)后24h 的Fg 水平均高于術(shù)中輸血后（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 凝血功能情況（±s）

表2 凝血功能情況（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)中輸血后比較，bP＜0.05。

檢測(cè)指標(biāo) 組別 n 術(shù)前31 31 FIB（g/L） 對(duì)照組研究組3.41±0.56 3.36±0.60術(shù)中輸血后2.71±0.43a 2.78±0.49a術(shù)后24h 3.47±0.48b 3.39±0.52b FP APTT（s）對(duì)照組研究組31 31 40.13±6.57 39.69±6.39 37.59±6.03 38.76±6.11 FP PT（s）對(duì)照組研究組31 31 15.67±2.46a 15.48±2.28a 15.59±2.14a 14.76±2.25a FP F 組間=1.324，F(xiàn) 時(shí)間=7.613，F(xiàn) 交互=6.013 P 組間＞0.05，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001 39.01±5.59 38.76±6.27 F 組間=2.168，F(xiàn) 時(shí)間=1.429，F(xiàn) 交互=1.156 P 組間＞0.05，P 時(shí)間＞0.05，P 交互＞0.05 14.22±2.03 13.96±2.14 F 組間=1.168，F(xiàn) 時(shí)間=8.031，F(xiàn) 交互=7.485 P 組間＞0.05，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001

2.3 研究組血栓彈力圖 研究組術(shù)中輸血前R、K、α 角、MA 水平均高于術(shù)前、術(shù)中輸血后、術(shù)后24h（P＜0.05），研究組術(shù)后24h 與術(shù)前上述指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組血栓彈力圖指標(biāo)（±s）

表3 研究組血栓彈力圖指標(biāo)（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)中輸血前比較，bP＜0.05。

時(shí)間 R（min）術(shù)前術(shù)中輸血前術(shù)中輸血后術(shù)后24h FP 5.71±1.04 7.96±1.31a 5.74±1.01b 5.34±0.95b 37.550＜0.001 K（min） α 角（°）1.79±0.32 2.87±0.45a 2.06±0.39ab 1.89±0.34b 57.204＜0.001 68.97±6.23 79.26±8.97a 69.06±6.34b 70.81±6.05b 15.167＜0.001 MA（mm）65.87±5.48 79.17±10.02a 63.96±7.16b 64.06±7.27b 24.010＜0.001

2.4 輸血情況 對(duì)照組、研究組組圍術(shù)期失血量分別為1120.36±150.65ml、1160.41±140.73ml，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組圍術(shù)期血小板、冷沉淀、 新鮮血漿用量分別為2.20±0.25U、7.26±1.05U、5.92±0.78U, 均低于對(duì)照組的2.81±0.30U、10.12±1.59U、8.81±1.04U(t=8.697,t=8.357,t=12.378,P＜0.05）。

3 討論

食管癌切除術(shù)圍術(shù)期需大量輸血，適合輸血指導(dǎo)不僅可快速糾正機(jī)體貧血狀態(tài)，還可有效治療凝血障礙，不當(dāng)輸血指導(dǎo)可增加輸血量，導(dǎo)致凝血功能異常、擴(kuò)容不足，或產(chǎn)生過(guò)多不良反應(yīng)，還增大各種疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果及預(yù)后[9-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢測(cè)指導(dǎo)外食管癌切除術(shù)圍術(shù)期輸血對(duì)患者凝血功能影響效果相當(dāng)，但應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)食管癌切除術(shù)圍術(shù)期輸血相較于常規(guī)凝血檢測(cè)可減少血液制品用量，節(jié)約血液資源。 手術(shù)患者輸注過(guò)多紅細(xì)胞可降低機(jī)體免疫能力，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。 血栓彈力圖測(cè)量指標(biāo)可有效反應(yīng)食管癌患者圍術(shù)期前凝血物質(zhì)激活、纖維蛋白形成及相互連接、血塊凝縮、血凝快形成等血液凝固全部過(guò)程，形成的圖形可全面顯示機(jī)體凝血因子活性、 血小板功能等凝血功能信息。 常規(guī)凝血功能檢測(cè)僅顯示凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵點(diǎn)，未全面顯示機(jī)體整個(gè)凝血狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體輸血量及輸血種類(lèi)達(dá)不到最佳選擇。

研究組術(shù)中輸血前R、K、α 角、MA 均高于術(shù)前、術(shù)中輸血后、術(shù)后24h，說(shuō)明食管癌切除術(shù)過(guò)程中，患者的凝血功能明顯減弱。 血栓彈力圖測(cè)定食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能、出血量耗時(shí)短、方便快捷。 在圍術(shù)期不同時(shí)刻監(jiān)測(cè)研究組患者R、K、α 角血栓彈力圖指標(biāo)，判斷患者凝血功能異常原因，靶向性輸注新鮮血漿、冷沉淀，及時(shí)糾正凝血因子缺乏。 根據(jù)圍術(shù)期MA 結(jié)果輸注血小板，可及時(shí)恢復(fù)血小板參與的止血、凝血功能，精確調(diào)整機(jī)體凝血功能。

綜上，與傳統(tǒng)檢測(cè)凝血功能相比，血栓彈力圖監(jiān)測(cè)食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能并指導(dǎo)圍術(shù)期輸血，可減少血液制品用量，節(jié)約血液資源，后續(xù)需開(kāi)展多中心、大樣本量試驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)論。