董方亮，王晉璞，董振

（1.濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院骨一科，河南 安陽 455000；2.安陽縣人民醫(yī)院彩超室，河南 安陽 455133；3.安陽市新里程安鋼總醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000）

深靜脈血栓是臨床骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，但由于大部分深靜脈血栓缺乏明顯的癥狀與體征，導(dǎo)致臨床早期診斷深靜脈血栓困難，進(jìn)而影響治療及預(yù)后[1]。 因此，尋找有效、準(zhǔn)確的早期診斷患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的指標(biāo)是目前研究熱點(diǎn)。 抵抗素（Resistin）是新近發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子，由于其多樣的生理功能以及與多種疾病相關(guān)而日益受到關(guān)注[2]。 既往研究發(fā)現(xiàn)，Resistin 與血栓性疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系[3]。 改良早期預(yù)警評分（MEWS）是一種危重癥嚴(yán)重程度評價(jià)方法，既往較多研究將MEWS評分用于預(yù)測重癥患者的病情與預(yù)后[4,5]。目前尚未有Resistin 聯(lián)合MEWS 評分用于脊柱術(shù)后深靜脈血栓的研究報(bào)道。 因此，本研究主要分析血漿Resistin 聯(lián)合改良MEWS 評分對脊柱手術(shù)后深靜脈血栓的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年12月經(jīng)濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院確診并進(jìn)行脊柱外科手術(shù)治療的80 例患者為研究對象，其中男性50 例，女性30 例；年齡25～75歲，平均45.32±4.52歲。 術(shù)后隨訪1 個(gè)月進(jìn)行彩色超聲多普勒檢查，根據(jù)檢查結(jié)果將有深靜脈血栓形成患者歸入血栓組（n=32），無深靜脈血栓形成患者歸入無血栓組（n=48）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X 線片、CT、MRI 等檢查證實(shí)脊柱相關(guān)疾病，所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療；⑵獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；⑶術(shù)前未服用抗凝藥物，術(shù)前無深靜脈血栓，術(shù)后隨訪1 個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑵合并心腦血管疾病、嚴(yán)重感染性疾病、膿毒血癥、血液系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病以及惡性腫瘤疾病者；⑶入院前服用抗凝藥物者；⑷伴有其它部位骨折以及1年內(nèi)手術(shù)史者； ⑸既往有精神病史或認(rèn)知、語言功能障礙者；⑹妊娠期以及哺乳期婦女者；⑺臨床資料不全者；⑻無法完全配合本次研究者。 本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在我院進(jìn)行脊柱手術(shù)治療，根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方式，如頸椎手術(shù)：采用前路，后路，或者前后路手術(shù)；胸椎骨折：采取后路減壓內(nèi)固定手術(shù)；腰椎間盤突出癥：采用后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)； 椎體壓縮骨折：采取后路椎體成形手術(shù)；后凸畸形：采取后路截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)。 同時(shí)所有患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用間歇性充氣加壓裝置防止深靜脈血栓發(fā)生。

1.2.2 檢測方式 用乙二胺四乙酸二鉀（EDTAK2） 抗凝管采集患者清晨空腹外周靜脈血4ml，按照3000r/min 離心5min 后取血漿，最后存放至-80℃冰箱內(nèi)備用。 在患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d 和術(shù)后7d 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 檢測血漿Resistin 水平。 KHB ST-360 全自動(dòng)酶標(biāo)儀購自上?？迫A實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，試劑盒由美國Phoe-nix Pharmaceuticals.Inc 生產(chǎn)與提供，具體操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。 同時(shí)術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d 和術(shù)后7d 進(jìn)行MEWS 評分，主要是參考MEWS 評分標(biāo)準(zhǔn)[6],對6 項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行賦值，評分范圍0～14 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 運(yùn)用IBM 公司SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特性曲線（ROC）評估血漿Resistin 聯(lián)合MEWS 評分對術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測價(jià)值；同時(shí)采用Logistic 回歸分析影響脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)因素，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料的比較 兩組患者性別、年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式（頸椎前路、頸椎后路、頸椎前后路、腰椎后路、胸椎后路）等一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血漿Resistin 水平、MEWS 評分的比較 術(shù)后后1、3、7d，兩組患者血漿Resistin 水平、MEWS 評分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），且血栓組患者術(shù)后1、3、7d 血漿Resistin水平、SOFA 評分均明顯高于無血栓組（P＜0.05），其中術(shù)后第7d 水平最高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血漿Resistin 水平、MEWS 評分的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血漿Resistin 水平、MEWS 評分的比較（±s）

注：# 表示與術(shù)前比較，P＜0.05；* 表示與無血栓組比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間血栓組（n=32）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d無血栓組（n=48）Resistin（ng/ml） MEWS 評分（分）8.68±2.36 12.36±2.33#*15.25±3.12#*17.63±3.45#*8.55±2.45 10.86±2.42#13.42±2.86#15.44±3.10#3.25±0.36 5.85±0.86#*7.63±1.12#*9.63±1.08#*3.15±0.33 4.66±0.74#5.10±0.63#6.85±1.02#

2.3 術(shù)后7d 血漿Resistin 聯(lián)合MEWS 評分對術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測價(jià)值 經(jīng)ROC 曲線分析結(jié)果顯示：Resistin 曲線下面積、靈敏度以及特異性分別為0.723、86.6%、85.6%；MEWS 評分曲線下面積、靈敏度以及特異性分別為0.825、85.4%、79.2%;而Resistin 聯(lián)合MEWS 評分曲線下面積、靈敏度以及特異性分別為0.942、92.8%、87.7%，其較以上二者單獨(dú)預(yù)測更有效（P＜0.05），見表3 和圖1。

圖1 術(shù)后7d 血漿Resistin 聯(lián)合MEWS評分預(yù)測術(shù)后深靜脈血栓的ROC 曲線

表3 術(shù)后7d 血漿Resistin 聯(lián)合MEWS評分對術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

2.4 脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的影響因素Logistic 回歸分析 以Resistin 水平、MEWS 評分及患者基本特征變量為自變量，以有無出現(xiàn)深靜脈血栓為因變量（無=0、有=1），經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，Resistin、MEWS 評分均為影響脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05），見表4。

表4 脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的影響因素多重Logistic 回歸分析

3 討論

手術(shù)是臨床治療脊柱外科疾病的常用方式，但由于其對機(jī)體創(chuàng)傷較大，容易造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，再加上術(shù)中出血量多，術(shù)后需長時(shí)間臥床休息，使肌肉收縮能力下降，靜脈血流速度減慢，血液黏滯度增加，因此圍手術(shù)期患者易因以上因素使血液常處于高凝狀態(tài)且凝血功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)血栓栓塞性疾病[7]。 而深靜脈血栓作為骨折術(shù)后最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦進(jìn)展為肺栓塞時(shí)能夠嚴(yán)重威脅病人生命，同時(shí)其造成的血栓后綜合征，對患者生活質(zhì)量以及預(yù)后效果均有著影響[8]。 因此，早期診治并預(yù)防深靜脈血栓日益受到人們的關(guān)注與重視。 但由于深靜脈血栓癥狀不明顯，因此給臨床診斷帶來困難。 彩色多普勒超聲是目前臨床診斷深靜脈栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于技術(shù)要求高，且費(fèi)用昂貴而無法廣泛應(yīng)用[9]。 近年來隨著對深靜脈血栓的進(jìn)一步深入研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體、Wells 評分等指標(biāo)在預(yù)測術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生中具備一定的價(jià)值[10,11]。但同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，單一生物標(biāo)志物以及評分系統(tǒng)的敏感性和特異性不高，其預(yù)后評估上的價(jià)值有限[12]。

而本研究分析血漿Resistin 聯(lián)合改良MEWS評分對脊柱手術(shù)后深靜脈血栓的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7d，血栓組血漿Resistin 水平、MEWS 評分均明顯高于無血栓組，其中術(shù)后第7d水平最高（P＜0.05），說明發(fā)生深靜脈血栓患者的體內(nèi)血漿Resistin 水平、MEWS 評分逐漸升高。 ROC曲線分析結(jié)果顯示：Resistin 聯(lián)合MEWS 評分曲線下面積、 靈敏度以及特異性與單一的Resistin 或MEWS 評分比較更高（P＜0.05），由此可見Resistin聯(lián)合MEWS 評分能夠明顯提高診斷術(shù)后深靜脈血栓的敏感度和特異度，因此在預(yù)測血栓方面具有更好的作用。 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，Resistin、MEWS 評分均為影響脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)因素，證實(shí)Resistin、MEWS 評分與脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生存在密切關(guān)系，能夠作為篩查脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的有效指標(biāo)。 可能是由于Resistin 是一種屬于RELM/FIZZ 分泌蛋白家族并含有大量半胱氨酸的蛋白質(zhì)，不僅能夠通過各種不同機(jī)制通路作用于血管內(nèi)皮，接造成血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙；同時(shí)還能夠通過激活核因子-κB 信號(hào)通路，刺激炎癥細(xì)胞因子表達(dá)釋放，導(dǎo)致全身及局部血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)血管血栓的發(fā)生[13,14]。 因此當(dāng)Resistin 水平升高時(shí)，能夠加重術(shù)后患者血管內(nèi)皮損傷、機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。 MEWS 評分是一種能客觀評價(jià)危重癥患者面臨嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，幫助早期識(shí)別潛在危重癥，從而降低患者病情發(fā)展概率的系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)簡單易學(xué)，能夠快速獲取相關(guān)參數(shù)，同時(shí)能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化，早期判別潛在危重癥，目前可廣泛應(yīng)用于臨床各科室[15]。

綜上所述，脊柱手術(shù)后深靜脈血栓患者血漿Resistin 水平、MEWS 評分均較高，且均能診斷脊柱手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，但Resistin 聯(lián)合MEWS評分對脊柱手術(shù)后深靜脈血栓的診斷價(jià)值更高。