張利明，單志鳴，郭磊，楊俊梅

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州市兒童感染與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450018）

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）起病急、變化快、病情重，其死亡率高、預(yù)后差[1]，有效預(yù)測SP 病情變化并及早做好針對性治療，對于提高患兒生存率、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。 SP 的發(fā)生、發(fā)展與患兒自身免疫功能密切相關(guān),有研究指出[2]，hs-CRP、TNF-α、IL-6 可輔助臨床醫(yī)師預(yù)測患兒的預(yù)后并評價(jià)治療效果。 除引發(fā)肺泡、肺間質(zhì)、呼吸道炎癥外，SP 也會(huì)危及患兒其他重要臟器官，其中心臟是易受累及的臟器官之一[3]，且心肌損傷可引發(fā)患兒心率失常、心功能衰竭等各種不良事件。 有研究認(rèn)為炎性反應(yīng)會(huì)增加心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]，這意味著臨床可以通過炎性因子、 心肌損傷因子評估患兒心肌損傷程度，還可能通過控制炎癥反應(yīng)減低心肌損傷。 但目前對于hs-CRP、TNF-α、IL-6 炎癥因子與CK、CK-MB、cTnT 心肌損傷因子之間的關(guān)系研究較少。 基于此，現(xiàn)采集我院收治的患兒血清標(biāo)本，探討hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 之間的關(guān)系及其臨床意義。 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性的選取2019年2月-2019年10月我院收治80 例SP 患兒作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中SP 及SP 合并心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心肌損傷通過心電圖（ST-T 段改變、心率失常、QRS 波低電壓）、超聲（室壁運(yùn)動(dòng)減弱）等確診；⑵臨床資料完整，且均具血清標(biāo)本；⑶均在我院進(jìn)行診斷、檢查、治療，無中途轉(zhuǎn)入者；⑷血清標(biāo)本無脂血、溶血等情形。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴先天性心臟病，或合并肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)病等其他肺部疾??；⑵血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病。 SP 患兒以是否發(fā)生心肌損傷分為單純SP 組（n=56）、SP 合并心肌損傷（合并組，n=24）。 單純SP組男30 例、女26 例,年齡3～12歲,平均年齡5.47±1.25歲；病程1～3d，平均病程2.00±0.33d；類型，細(xì)菌感染33 例、支原體感染18 例、其他5 例。 合并組男16 例、女8 例,年齡3～12歲,平均年齡5.42±1.23歲；病程1～3d，平均病程2.03±0.35d；類型，細(xì)菌感染17 例、支原體感染5 例、其他2 例。 2 組SP患兒病程、 疾病感染類型等一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具可比性。另擇同時(shí)期80 例非感染性疾病患兒作為對照組，其中功能性消化不良41 例、便秘23 例、貧血16 例，男40 例、女40 例，年齡3～12歲，平均5.41±1.08歲。 本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用西門子IMMULITE1000 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以化學(xué)發(fā)光法測定hs-CRP、TNF-α、IL-6 水 平，hs-CRP 試 劑 盒 （ 規(guī) 格 型 號CRP-1501） 購自于廈門慧嘉生物科技有限公司，TNF-α 試劑盒（規(guī)格型號IL-6 -96T）購自于上海喬羽生物科技有限公司，IL-6 試劑盒（規(guī)格型號TNF-96T） 購自于上海信帆生物科技有限公司，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作； 采用Furuno全自動(dòng)生化分析儀（古野，日本）及配套試劑以速率法測定CK、CK-MB 水平，CK 測定干片（規(guī)格型號8479396） 購自于上海榕柏生物技術(shù)有限公司，CK-MB 測定干片（規(guī)格型號8058232）購自于上海羽朵生物科技有限公司，cTnT 采用ELISA 測定，cTnT 試劑盒（規(guī)格型號cTnT-96T）購自上海江萊生物科技有限公司。 均嚴(yán)格操作，檢測結(jié)果錄入、核對并保存。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴炎性因子。 統(tǒng)計(jì)所有患兒hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平，并比較分析。 ⑵心肌損傷因子。 統(tǒng)計(jì)所有患兒CK、CK-MB、cTnT 水平，并分析比較。 ⑶相關(guān)性。 采用Pearson 分析炎性因子與心肌損傷因子之間的關(guān)系。 ⑷預(yù)測價(jià)值。 采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC） 分析炎性因子與心肌損傷因子對SP、SP 合并心肌損傷的預(yù)測價(jià)值，且曲線下面積（area under curve，AUC）越接近1 預(yù)測價(jià)值越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，3 組數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，以F 值表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)：P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子 炎性因子比較，SP 組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均顯著高于對照組患兒（P＜0.05），且合并組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均顯著高于對照組、單純SP 組患兒(P＜0.05)。 見表1。

表1 不同受試者血清炎性因子水平比較（±s）

表1 不同受試者血清炎性因子水平比較（±s）

注：* 示與對照組比較、# 示與合并組比較，P＜0.05。

分組 例數(shù)SP 組單純SP 組合并組對照組F 值P 值80 56 24 80 hs-CRP（μg/L） TNF-α（pg/ml）18.20±6.37*14.61±2.58*#26.59±4.32*5.61±1.28 743.217＜0.001 27.53±6.22*24.85±3.49*#33.79±6.74*9.37±1.96 565.501＜0.001 IL-6（pg/ml）73.13±18.94*62.36±8.44*#98.25±10.98*14.31±2.09 1782.272＜0.001

2.2 心肌損傷因子 心肌損傷因子比較，SP 組血清CK、CK-MB、cTnT 水平均顯著高于對照組患兒（P＜0.05），且合并組血清CK、CK-MB、cTnT 水平均顯著高于對照組、單純SP 組患兒（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同受試者血清心肌損傷因子水平比較（±s）

表2 不同受試者血清心肌損傷因子水平比較（±s）

注：* 示與對照組比較、# 示與合并組比較，P＜0.05。

分組 例數(shù)SP 組單純SP 組合并組對照組F 值P 值80 56 24 80 CK（U/L） CK-MB（U/L）196.46±97.44*141.09±43.33*#325.66±56.89*81.61±20.73 407.965＜0.001 47.40±17.58*39.5±9.26*#65.84±18.71*21.56±4.53 209.317＜0.001 cTnT（μg/ml）0.26±0.11*0.24±0.09*#0.31±0.14*0.09±0.08 70.461＜0.001

2.3 相關(guān)性 Pearson 分析結(jié)果顯示：CK、CK-MB、cTnT 與hs-CRP、TNF-α、IL-6 均呈正相關(guān)，且CK、CK-MB 與hs-CRP、TNF-α、IL-6 均呈極 強(qiáng) 相 關(guān)（P＜0.05），cTnT 與hs-CRP、TNF-α、IL-6 呈強(qiáng)相關(guān)（P＜0.05）。 見表3、圖1。

圖1 CK、CK- MB、cTnT 與hs- CRP、TNF- α、IL- 6 散點(diǎn)圖

表3 炎性因子與心肌損傷的Pearson 分析

2.4 炎性因子與心肌損傷因子對SP 合并心肌損傷的預(yù)測價(jià)值 以SP 合并心肌損傷作為觀察對象、單純SP 組作為參照組，將炎性因子、心肌損傷因子帶入Logistic 回歸分析模型，得炎性因子=hs-CRP+（0.127/0.145）×TNF-α+（0.084/0.145）IL-6，心肌損傷因子=CK+（0.049/0.008）×CK-MB+（4.503/0.008）×cTnT，聯(lián)合=hs-CRP+（0.081/0.100）×TNFα+（0.031/0.100）×IL-6+（0.006/0.100）×CK+（0.045/0.100）×CK-MB+（1.504/0.100）×cTnT，并將炎性因子、心肌損傷因子及聯(lián)合預(yù)測模型帶入ROC 曲線，結(jié)果顯示炎性因子、 心肌損傷因子及2 者聯(lián)合診斷SP 合并心肌損傷的AUC 分別為0.767、0778、0.792。 聯(lián)合與炎性因子AUC 比較差異顯著，Z=(0.920-0.764)/(0.043×0.043+0.064×0.064）^ （0.5）=2.023、P=[1-NORMSDIST（2.023）]×2=0.043；聯(lián)合與心肌損傷因子AUC 比較差異顯著，Z =(0.920 -0.769)/(0.043×0.043+0.057×0.057）^（0.5）=2.115、P=[1-NORMSDIST（2.115）]×2=0.034。 見表4、圖2。

表4 炎性因子、心肌損傷因子對SP 合并心肌損傷患兒的預(yù)測價(jià)值

圖2 炎性因子、心肌損傷因子及聯(lián)合預(yù)測SP 合并心肌損傷的ROC 曲線

3 討論

小兒肺炎是病毒、細(xì)菌、寄生蟲、真菌等致病微生物作為應(yīng)變原誘發(fā)的呼吸道疾病,一年四季均可發(fā)生，是兒科常見病、多發(fā)病[6]。 其以病情輕重分為輕癥肺炎和SP，相較于輕癥肺炎以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難臨床癥狀，SP 患兒還伴隨全身中毒及持續(xù)性高熱等癥狀,并引發(fā)血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、腎功能及心臟功能等多系統(tǒng)、多器官損傷[7],增加SP 患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)及不良預(yù)后發(fā)生率[8]。 SP合并心肌損傷是小兒肺炎的主要致死因素,早期心肌損傷為一過性損傷，隨SP 患兒病情好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，但若臨床干預(yù)不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心肌持續(xù)性損傷，即便是肺炎好轉(zhuǎn)，心肌功能也不能完全恢復(fù)，部分患兒可能出現(xiàn)永久性心肌損傷，嚴(yán)重影響患兒身心發(fā)展，這就要求臨床醫(yī)師及時(shí)預(yù)測患兒心肌損傷程度并能快速評價(jià)預(yù)后效果。 目前認(rèn)為SP患兒伴隨心肌損傷可來源于致病微生物引發(fā)的炎性反應(yīng)和微生物本身[9]，前者為致病微生物侵襲上呼吸道誘發(fā)的炎性反應(yīng)蔓延至肺部，導(dǎo)致肺泡水腫、 充血進(jìn)而引發(fā)機(jī)體低氧血癥并最終介導(dǎo)心肌損傷，后者是致病微生物及其代謝產(chǎn)于直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞并導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，因此，炎性反應(yīng)或許能夠反應(yīng)心肌損傷程度。

本組案例結(jié)果顯示，與對照組患兒相比，SP 患兒hs-CRP、TNF-α、IL-6，且以合并心肌損傷組患兒血清各因子水平均顯著高于單純SP 患兒。 由于小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，致病微生物突破防御侵入下呼吸道，刺激巨噬細(xì)胞大量釋放促炎、抑炎因子，隨疾病進(jìn)展炎性因子進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)誘發(fā)全身炎性反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致肺外組織損傷，其中hs-CRP 是臨床上最常用于評估感染性疾病的炎性指標(biāo)，會(huì)隨著機(jī)體感染性疾病炎性反應(yīng)的緩解而降低，在反應(yīng)初期便能大量合成，TNF-α 為始動(dòng)炎癥的前炎性介質(zhì)，可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞活化，誘導(dǎo)IL-6 釋放，TNF-α、IL-6 隨SP 病情程度的增加而增加[10]。 hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平越高預(yù)示著SP患兒炎性反應(yīng)越激烈，患兒低氧血癥越嚴(yán)重，也就更容易發(fā)生心肌損傷。 CK 及CK-MB 是臨床評估心肌損害的重要指標(biāo)[11,12]，CK 為心肌細(xì)胞能量代謝的關(guān)鍵酶，最初發(fā)現(xiàn)于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥患者的血清中，為肌肉收縮能量的直接來源，CK 主要表達(dá)于心肌、骨骼肌及腦組織中，但心肌含量僅為骨骼及含量的1/2，其特異性不高，CK-MB 絕大部分存在于心肌細(xì)胞中，其特異性較高，在心肌損傷4～8h 便可在血清中大量檢出。 cTnT 僅存在于心肌細(xì)胞中[13]，絕大部分參與心肌結(jié)構(gòu)蛋白的構(gòu)成，少數(shù)可存在于包漿中，心肌細(xì)胞受到可逆性傷害時(shí)游離cTnT 進(jìn)入血液中并迅速形成短暫高峰，受到不可逆損傷時(shí)大部分cTnT 從肌纖維中降解并進(jìn)入血液，對心肌損傷具有較高的特異性及敏感性。國內(nèi)外大量研究表明[14-16]，CK、CK-MB、cTnT 水平越高意味著患者心肌損傷程度越嚴(yán)重。 本組案例結(jié)果也顯示，相比于非感染患兒，SP 患兒CK、CKMB、cTnT 水平顯著升高，且合并心肌損傷的SP 患兒升高更為明顯，且Pearson 分析顯示心肌損傷因子隨炎性因子水平的升高而升高。 而就炎性因子、心肌損傷因子預(yù)測SP 合并心肌損傷分析，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測的AUC 顯著高于hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 的預(yù)測效果，這提示，臨床醫(yī)師可通過結(jié)合分析hs-CRP、TNF-α、IL-6、CK、CK-MB、cTnT 水平，判斷SP 患兒是否合并心肌損傷并評估干預(yù)手段是否有效。 值得一提的是，無論是hs-CRP、TNF-α、IL-6 還 是CK、CK-MB、cTnT在炎性反應(yīng)、 心肌損傷變化初期便可顯著變化,幫助臨床醫(yī)師快速評估干預(yù)手段是否有效,利于及早制定更為符合患兒病情變化的干預(yù)手段。 本研究嘗試對SP 患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 的關(guān)系加以探討,除選擇樣本較少可能導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差外,也未納入輕癥患兒及正常小兒行對比分析, 且也未區(qū)分不同感染類型SP 患兒中血清各生化因子的表達(dá)水平,這些都有待于后續(xù)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本研究?/p>

總而言之，在SP 患兒中，hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 水平密切相關(guān)，且hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 可幫助臨床醫(yī)師評估SP 患兒的心肌損傷程度，建議臨床醫(yī)師在對SP 患兒進(jìn)行病情評估過程中參考各因子的水平。