梁燁倍， 楊春光， 曾華東， 陶茹娓， 胡秋明， 唐小英， 史華祥， 吳 偉， 侯旭宏， 賈偉平

1 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科， 上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海市糖尿病重點實驗室，上海市糖尿病研究所， 上海 200233； 2 云南省西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院 a.院辦，b.檢驗科， 云南 西雙版納傣族自治州 666100； 3 云南省西雙版納傣族自治州勐?？h布朗山鄉(xiāng)衛(wèi)生院， 云南 西雙版納傣族自治州 666213；4 云南省西雙版納傣族自治州勐?？h人民醫(yī)院 院辦， 云南 西雙版納傣族自治州 666200

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌[1-2]。基于不同國家數(shù)據(jù)的預(yù)測模型估計，到2030年，中國NAFLD患病率為22.2%，患病人數(shù)高達(dá)3.15億[3]。NAFLD患病率的變化與肥胖、代謝綜合征和糖尿病的流行趨勢相平行，既往研究表明，NAFLD患者中糖尿病患病率為22.51%[4]，而糖尿病患者中NAFLD患病率為57%～80%[5-7]。NAFLD患者發(fā)生糖尿病、代謝綜合征和心腦血管疾病風(fēng)險分別是非NAFLD患者的2.19倍、3.22倍和1.64倍[8-10]。因此，早期篩查及防治NAFLD對代謝性心血管疾病的預(yù)防有著重大意義。

目前，國外已有多項研究基于人口學(xué)資料、身體測量指標(biāo)和實驗室指標(biāo)建立了NAFLD篩查模型[11-13]。我國也有為數(shù)不多的基于漢族成人建立的NAFLD篩查模型[14-15]。我國少數(shù)民族布朗族主要居住在西雙版納州偏遠(yuǎn)山區(qū)，衛(wèi)生資源極其匱乏，2017年布朗族代謝性疾病患病率調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該民族糖尿病和NAFLD的患病率已達(dá)8.5%[16]和16.7%(數(shù)據(jù)待發(fā)表)。因此，積極探索適用于該民族NAFLD篩查工具，對于該人群心血管代謝性疾病的預(yù)防有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年2月-3月對布朗山鄉(xiāng)5個行政村(31個村小組)的18歲及其以上居民進(jìn)行了代謝性疾病的患病率調(diào)查，3365人完成了現(xiàn)場調(diào)查，抽樣說明見已發(fā)表的文章[16]。其中肝臟超聲、飲酒量和代謝性相關(guān)指標(biāo)資料完整的布朗族成人3225人。排除男性乙醇攝入量≥30 g/d、女性乙醇攝入量≥20 g/d 223人，肝豆?fàn)詈俗冃?人，肝硬化6人，惡性腫瘤2人，最終納入分析2993人。將2993名調(diào)查對象按性別和年齡分組(5歲一組)分層后，隨機(jī)分為建模組(n=1497)和驗?zāi)＝M(n=1496)。

1.2 資料收集 包括一般人口學(xué)、吸煙、飲酒、疾病家族史及個人疾病史，身高、體質(zhì)量、腰圍和血壓等。乙醇攝入量(g)換算公式參照《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[17]。采集調(diào)查對象空腹及糖負(fù)荷(無糖尿病患者行75 g口服葡萄糖耐量試驗)/餐后[糖尿病病史者食標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐(含80g碳水化合物)]2 h血樣本。使用羅氏Cobas8000c701全自動生化分析儀測定空腹血漿血糖(FPG)、餐后或糖負(fù)荷后2 h血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、ALT、AST和GGT等。使用便攜式彩色多普勒系統(tǒng)(Z6，邁瑞，中國)進(jìn)行肝臟超聲檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)脂肪肝。具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的任意兩項者：①肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟和脾臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減[18]。(2)NAFLD。同時具備以下3個條件：①肝臟超聲檢查顯示脂肪肝；②無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<30 g/d、女性<20 g/d；③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病[18]。(3)BMI。超重：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2；肥胖：BMI≥28 kg/m2[19]。(5)糖尿病判斷參照1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[20]。(6)高血壓判斷參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[21]。(7)高甘油三酯血癥判斷參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[22]。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)過上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2017-053，全部調(diào)查對象在調(diào)查前均簽署了知情同意書。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0、MedCalc15.2.2軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗。構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC曲線)，采用ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值評估建立的篩查模型與已有模型在研究人群中的篩查效能，AUC比較采用DeLong法[23]。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

建模步驟：(1)在建模組進(jìn)行變量篩選，所有變量均為分類變量，以NAFLD(有/無)為應(yīng)變量，篩選校正年齡和性別后的logistic回歸分析中P<0.2的變量；(2)使用建模組數(shù)據(jù)，對所篩選變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，應(yīng)用向前逐步法剔除缺乏統(tǒng)計學(xué)意義的變量(剔除標(biāo)準(zhǔn)：P>0.05)；(3)基于建模組數(shù)據(jù)構(gòu)建的最終模型中保留變量的β系數(shù)，賦予最小β系數(shù)得分為1，其余β系數(shù)與最小的β系數(shù)相除后，四舍五入取整數(shù)進(jìn)行賦分，制訂適用于布朗族成人的NAFLD篩查評分工具。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2993例研究對象中男性1101例(36.8%)，女性1892例(63.2%)。文化程度、高血壓和高甘油三酯血癥情況在建模組與驗?zāi)＝M之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。建模組1497例研究對象中非NAFLD 1209例，NAFLD 288例，與非NAFLD者相比，NAFLD患者伴發(fā)超重/肥胖、高血壓、糖尿病及高甘油三酯血癥較高，NAFLD患者飲酒比例高但吸煙比例低(P值均<0.05)(表2)。

2.2 布朗族成人NAFLD篩查工具的建立和驗證

在建模組中構(gòu)建篩查模型。

2.2.1 模型1 模型1中的自變量納入了年齡、性別、BMI和腰圍，性別未保留在最終模型中，邏輯回歸系數(shù)及得分見表3。

2.2.2 模型2 在模型1的基礎(chǔ)上納入血壓，模型2的邏輯回歸系數(shù)及得分及見表4。

2.2.3 模型3 在模型2的基礎(chǔ)上納入糖尿病、高甘油三酯血癥和ALT/AST比值，高甘油三酯血癥未保留在最終模型?？紤]到建模組和驗?zāi)＝M高甘油三酯血癥比例有統(tǒng)計學(xué)差異，且在驗?zāi)＝M中，調(diào)整年齡、BMI、腰圍、血壓、糖尿病和ALT/AST比值后，高甘油三酯血癥仍是患NAFLD的危險因素(數(shù)據(jù)未呈列)。因此，在建模組構(gòu)建模型3時，將高甘油三酯血癥強(qiáng)制進(jìn)入模型，但增加高甘油三酯血癥前后的模型AUC比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.281 2，數(shù)據(jù)未呈列)。因此，模型3最終只納入年齡、BMI、腰圍、血壓、糖尿病和ALT/AST比值。模型3邏輯回歸系數(shù)及得分見表5。

表1 建模組和驗?zāi)＝M一般特征描述

2.2.4 3個模型的比較 模型1的AUC(95%CI)為0.881(0.864～0.897)，模型2的AUC(95%CI)為0.892(0.875～0.907)，模型3的AUC(95%CI)為0.894(0.877～0.909)，模型1與模型2、3比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.004、<0.001)。當(dāng)模型1得分為5分時，該切點的約登指數(shù)最大，其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為86.5%、79.7%、50.3%和96.1%；當(dāng)模型2得分為8分時，該切點的約登指數(shù)最大，其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為84.4%、81.8%、52.5%和95.6%；當(dāng)模型3得分為7分時，該切點的約登指數(shù)最大，其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.9%、77.3%、48.3%和96.7%(表6)。

表3 模型1邏輯回歸系數(shù)及得分

表4 模型2邏輯回歸系數(shù)及得分

2.3 驗?zāi)＝M3個模型比較 在驗?zāi)＝M中，3個模型的AUC(95%CI)分別為0.891(0.874～0.906)、0.892(0.875～0.907)和0.893(0.876～0.908)，3個模型AUC之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P值均>0.05)(表7)。

2.4 與其他工具的比較 在驗?zāi)＝M中比較了模型1和國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表的NAFLD篩查工具[11-13,15,24-25]。模型1的AUC均高于HSI模型、TyG模型、LAP模型、FSI模型、FLI模型(P值均<0.05)(表7)。

表5 模型3邏輯回歸系數(shù)及得分

表6 建模組NAFLD篩查模型效能比較

表7 驗?zāi)＝M不同NAFLD篩查模型效能比較

3 討論

本研究基于布朗族成人的體格測量指標(biāo)和實驗室檢測指標(biāo)從簡易到復(fù)雜分別建立基于年齡和簡易肥胖評估指標(biāo)的NAFLD簡易無創(chuàng)模型1，增加血壓指標(biāo)的無創(chuàng)模型2和聯(lián)合血液指標(biāo)的模型3。建模組中，3個模型NAFLD的AUC(95%CI)分別為0.881(0.864～0.897)、0.892(0.875～0.907)和0.894(0.877～0.909)。綜合考慮模型篩查效能、檢查方法的創(chuàng)傷性和檢查費用，簡易無創(chuàng)模型1被認(rèn)為是該人群的最佳NAFLD篩查模型。驗?zāi)＝M中，模型1與ZJU模型的AUC比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但ZJU模型納入血液指標(biāo)，模型1的AUC高于其余模型(P值均<0.05)。

肝臟組織活檢是目前診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于創(chuàng)傷性檢查，約0.3%的受檢者可能會發(fā)生并發(fā)癥[26]，不適合在人群篩查中進(jìn)行。目前NAFLD流行病學(xué)調(diào)查中最常使用的是肝臟超聲，其診斷的靈敏度為60%～94%，特異度為84%～95%，但由于其在人群中開展成本較高[27]，因此，國內(nèi)外研究基于體格測量和實驗室指標(biāo)建立了一些NAFLD篩查模型。既往眾多研究表明，肥胖是NAFLD的至關(guān)重要的危險因素[11-12,15]。肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗，使周圍組織對糖的利用及攝取能力下降，肝臟游離脂肪酸水平增高促進(jìn)肝臟脂肪沉積。大多數(shù)NAFLD篩查模型均納入了肥胖指標(biāo)，BMI和腰圍分別是評定全身性肥胖和向心性肥胖常用指標(biāo)。薈萃分析顯示，NAFLD患者全身性肥胖患病率高達(dá)51.34%[4]。有研究[28-29]表明，在BMI正常的NAFLD患者中，向心性肥胖也是NAFLD的危險因素，另外在中國，8%～20%的NAFLD患者BMI<25 kg/m2[30-31]，為此，本研究將BMI和腰圍同時納入模型1，可以顯著提高篩查模型的檢驗效能，在提高居民對肥胖危險性認(rèn)識的同時考慮到布朗族地區(qū)衛(wèi)生資源缺乏，使用簡易肥胖指標(biāo)可以大大降低人群篩查干預(yù)成本。本研究亦見到，包含BMI和腰圍的篩查模型，其AUC均可達(dá)到0.80以上，而TyG模型[24]僅納入TG和FPG，其AUC顯著低于其他模型，這也表明了在該人群中，肥胖是NAFLD最主要的危險因素。模型1納入了年齡這一危險因素，年齡是NAFLD患病的不可控因素，前期該民族研究(研究結(jié)果尚未發(fā)表)表明，隨著年齡的增加，NAFLD患病率呈上升趨勢(18～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、≥60歲以及總?cè)巳篘AFLD患病率依次為8.0%、17.2%、24.8%、20.1%、19.3%和18.0%，趨勢檢驗P值<0.05)。

此外，國內(nèi)外NAFLD篩查模型多包含了高血壓、糖尿病和ALT/AST，既往研究[13,32-33]表明，高血壓、糖尿病和肝酶升高與NAFLD密切相關(guān)。Framingham心臟研究第三代隊列1181例的調(diào)查[13]顯示，高血壓患者患NAFLD的風(fēng)險是血壓正常者的1.8倍，糖尿病患者患NAFLD風(fēng)險是糖耐量正常者的2.2倍。日本一項隊列研究[32]顯示，與ALT和AST相比，ALT/AST是預(yù)測胰島素抵抗更好的替代標(biāo)志物。本研究中，模型2在模型1的基礎(chǔ)上增加了血壓，模型3在模型2基礎(chǔ)上增加了糖尿病和ALT/AST，但在驗?zāi)＝M中，3個模型的NAFLD的篩查效能無統(tǒng)計學(xué)差異(P值均>0.05)。對該民族NAFLD患病危險因素分析見到，超重/肥胖及向心性肥胖與NAFLD的聯(lián)系強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他危險因素，只使用肥胖指標(biāo)的NAFLD篩查模型有較高的檢驗效能。由于不同時期、不同人群NAFLD危險因素的暴露特征存在差異，適時根據(jù)本民族人群新的暴露特征構(gòu)建該人群NAFLD篩查工具具有重要實際意義。

當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)落后且衛(wèi)生資源匱乏，積極探尋簡易的無創(chuàng)評分模型顯得尤為重要，本研究建立了一個NAFLD簡易無創(chuàng)評分模型，該地區(qū)居民可根據(jù)簡單的指標(biāo)計算評分，評分高者可做進(jìn)一步的超聲檢查。本研究主要不足為：(1)使用超聲檢查作為篩查評估的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)肝臟脂肪浸潤<20%[34-35]或BMI>40 kg/m2時，超聲不能準(zhǔn)確地檢測脂肪肝變性[36]；(2)本研究中只詢問病毒性肝炎病史，并沒有進(jìn)行相關(guān)標(biāo)志物的檢測；(3)本研究NAFLD篩查模型是基于布朗族成人資料建立的，不適合直接推廣應(yīng)用于中國其他地區(qū)人群。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：賈偉平、侯旭宏、梁燁倍負(fù)責(zé)課題設(shè)計，擬定寫作思路，資料分析，撰寫論文；梁燁倍、楊春光、曾華東、陶茹娓、胡秋明、唐小英、史華祥、吳偉、侯旭宏參與收集數(shù)據(jù)；所有作者對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱并最后定稿。