張智霖

突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，護(hù)士群體作為抗擊突發(fā)公共衛(wèi)生事件的中堅(jiān)力量，發(fā)揮著重要的醫(yī)療救護(hù)作用。同時(shí)，護(hù)士面臨特殊的護(hù)理環(huán)境和方式，面臨著被感染的風(fēng)險(xiǎn)，肩負(fù)著治療疾病、促進(jìn)病人康復(fù)的職責(zé)，會(huì)使護(hù)士產(chǎn)生焦慮、抑郁等應(yīng)激反應(yīng)[4]。認(rèn)知-現(xiàn)象學(xué)-交互作用理論模型(cognitive phenomenological transactional,CPT)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)策略在個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件中的重要作用，CPT理論認(rèn)為如果個(gè)體能夠通過(guò)有效的努力以及其他積極有效的方式來(lái)處理應(yīng)激事件，就可以達(dá)到消除或降低個(gè)體應(yīng)激水平的目的，反之，則個(gè)體將會(huì)表現(xiàn)出消極的心理應(yīng)激反應(yīng)[5-6]。逆境評(píng)價(jià)策略是心理應(yīng)激反應(yīng)的重要影響因素[7]，其包含逆境積極評(píng)價(jià)和逆境消極評(píng)價(jià)兩種，逆境積極評(píng)價(jià)指的是通過(guò)事件背后可能存在的積極意義來(lái)看待逆境，而逆境消極評(píng)價(jià)指的是采用悲觀消極的觀點(diǎn)看待逆境。另外，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)的這一特殊時(shí)期，工作量大、工作瑣碎、作息沒(méi)規(guī)律以及巨大的環(huán)境壓力等原因可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平下降[8]。護(hù)士職業(yè)認(rèn)同是指護(hù)士對(duì)自己所從事的護(hù)理職業(yè)的觀點(diǎn)和感情，以及決定個(gè)體自身職業(yè)行為傾向的心理水平[9]。有研究顯示護(hù)士職業(yè)認(rèn)同與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒存在顯著相關(guān)，而護(hù)士在工作中善于采用積極評(píng)價(jià)策略能促進(jìn)其職業(yè)認(rèn)同感的提高[10-11]。鑒于此，本研究以突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間開設(shè)發(fā)熱門診的某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士為研究對(duì)象，探討逆境評(píng)價(jià)、職業(yè)認(rèn)同與心理應(yīng)激反應(yīng)三者間的關(guān)系，為經(jīng)歷突發(fā)公共衛(wèi)生事件的護(hù)士群體緩解心理應(yīng)激反應(yīng)提供針對(duì)性的預(yù)防措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣線上問(wèn)卷調(diào)查的方法，對(duì)2020年1月—2020年5月突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間開設(shè)發(fā)熱門診的江西省某三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，篩除異常問(wèn)卷，共收到418份。其中男4人,女414人；未婚132人,已婚286人；年齡(32.93±8.38)歲。本次參與調(diào)查的護(hù)士中護(hù)士98人，護(hù)師142人，主管護(hù)師133人，副主任護(hù)師40人，主任護(hù)師5人；工齡1年以下38人，1～5年80人，6～10年120人，11～15年56人，15年以上124人。日均工作時(shí)間小于8 h 50人，工作時(shí)間 8 h 190人，工作時(shí)間8～9 h 130人，工作時(shí)間9 h以上48人。不上夜班的護(hù)士136人，月均夜班次數(shù)5次以下77人，月均夜班次數(shù)6～10次193人，月均夜班次數(shù)10次以上12人。

1.2 研究方法 ①突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期護(hù)士的心理應(yīng)激反應(yīng)，采用楊玉鳳[12]編制的突發(fā)公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括5個(gè)維度，共25個(gè)條目，分別為：抑郁維度(6個(gè)條目)、神經(jīng)衰弱維度(5個(gè)條目)、恐懼維度(6個(gè)條目)、強(qiáng)迫-焦慮維度(6個(gè)條目)和疑病維度(2個(gè)條目)。問(wèn)卷采用4點(diǎn)計(jì)分，根據(jù)個(gè)體感受的強(qiáng)烈程度和頻率由低到高，“0”表示“沒(méi)有”/“偶爾”，“3”表示“重度”/“總是”。每個(gè)維度的總分?jǐn)?shù)除以條目數(shù)即得出該維度的分?jǐn)?shù)?？偡种翟礁哒f(shuō)明個(gè)體心理應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈。本研究中突發(fā)公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷的克隆巴赫α系數(shù)為0.94。②逆境評(píng)價(jià)量表，采用由林丹華修訂的中文版逆境評(píng)價(jià)量表[13]，該量表包含2個(gè)分量表，共12個(gè)條目，分別為逆境積極評(píng)價(jià)(8個(gè)條目)、逆境消極評(píng)價(jià)(4個(gè)條目)。量表采用 6 點(diǎn)計(jì)分，“1”表示“完全不符合”，“6”表示“完全符合”。逆境積極評(píng)價(jià)或逆境消極評(píng)價(jià)的分量表得分越高，表明被試越傾向于采用該種評(píng)價(jià)策略來(lái)應(yīng)對(duì)逆境。本研究中逆境積極評(píng)價(jià)分量表的克隆巴赫α系數(shù)為0.96，逆境消極評(píng)價(jià)分量表的克隆巴赫α系數(shù)為0.94。③職業(yè)認(rèn)同量表，采用由Tyler和McCallum編制、中國(guó)臺(tái)灣蔡常娟修訂的中文版職業(yè)認(rèn)同量表[14]，該量表包含一個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目。量表采用5點(diǎn)計(jì)分， “1”表示“完全不符合”，“5”表示“完全符合”?？偡种翟礁弑砻鱾€(gè)體對(duì)職業(yè)的認(rèn)同程度越高。本研究中該量表的克隆巴赫α系數(shù)為0.93。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)分析和回歸分析。使用MPLUS7.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行中介效應(yīng)分析及檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 本研究采用Harman單因素檢驗(yàn)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，第一個(gè)公共因子的解釋率僅為27.03%，低于40%的臨界點(diǎn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷共同方法偏差未對(duì)本研究產(chǎn)生影響[15]。

2.2 不同特征護(hù)士各變量結(jié)果比較 418名護(hù)士逆境積極(41.82±8.95)分，逆境消極評(píng)分為(8.60±5.54)分，職業(yè)認(rèn)同評(píng)分(37.53±6.72)分，護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)評(píng)分(3.08±2.23)分。本研究發(fā)現(xiàn)，不同工齡的護(hù)士逆境消極評(píng)價(jià)得分以及心理應(yīng)激反應(yīng)得分存在顯著性差異(P<0.05)，工齡15年以上的護(hù)士逆境消極評(píng)價(jià)得分低于工齡15年以下的護(hù)士；工齡≤5年的護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)得分低于工齡5年以上的護(hù)士。不同日均工作時(shí)間的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同得分(P<0.05)以及心理應(yīng)激反應(yīng)得分(P<0.001)均存在顯著性差異。日均工作時(shí)間≤8 h的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同得分高于日均工作時(shí)間8 h以上的護(hù)士，且日均工作時(shí)間≤8 h的護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)得分低于日均工作時(shí)間8 h以上的護(hù)士。見(jiàn)表2。

表1 不同人口學(xué)特征護(hù)士各變量結(jié)果比較 單位：分

2.3 各變量間偏相關(guān)性分析 根據(jù)表2可知，突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)與逆境積極評(píng)價(jià)存在顯著負(fù)相關(guān)，與逆境消極評(píng)價(jià)存在顯著正相關(guān)，與職業(yè)認(rèn)同存在顯著負(fù)相關(guān)。逆境積極評(píng)價(jià)與逆境消極評(píng)價(jià)存在顯著負(fù)相關(guān)，與職業(yè)認(rèn)同存在顯著的正相關(guān)。逆境消極評(píng)價(jià)與職業(yè)認(rèn)同相關(guān)不顯著。

表2 各變量之間的偏相關(guān)分析

2.4 逆境評(píng)價(jià)和職業(yè)認(rèn)同對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)預(yù)測(cè)作用 第一步使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行逆境評(píng)價(jià)、職業(yè)認(rèn)同對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的回歸分析，回歸分析結(jié)果表明，逆境積極評(píng)價(jià)可以負(fù)向預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)(r=-0.22，t=-4.49，P<0.001)，逆境消極評(píng)價(jià)可以正向預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)(r=0.25，t=5.25，P<0.001)，職業(yè)認(rèn)同可以負(fù)向預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)(r=-0.23，t=-4.80，P<0.001)。第二步使用MPLUS 7.0分析職業(yè)認(rèn)同在逆境評(píng)價(jià)與護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)之間的中介效應(yīng)。首先對(duì)逆境積極評(píng)價(jià)—職業(yè)認(rèn)同—護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的路徑進(jìn)行中介效應(yīng)分析，采用結(jié)果方程模型單維度打包方法中的因子負(fù)荷打包法[16]，按照因子分析的結(jié)果將逆境積極評(píng)價(jià)和職業(yè)認(rèn)同分別進(jìn)行打包，按照結(jié)構(gòu)方程模型的潛變量分析方法進(jìn)行分析，模型擬合指標(biāo)是:RMSEA=0.06，SRMR=0.03，CFI=0.98，NNFI=0.98，模型擬合良好[17]，結(jié)果見(jiàn)圖1。逆境積極評(píng)價(jià)可以正向預(yù)測(cè)職業(yè)認(rèn)同(r=0.53，t=11.75，P<0.001),職業(yè)認(rèn)同可以負(fù)向預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)(r=-0.16，t=-2.73，P<0.01)，逆境積極評(píng)價(jià)可以負(fù)向預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)(r=-0.14，t=-2.01，P<0.05)，因此，職業(yè)認(rèn)同在逆境積極評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的影響中起到部分中介作用。采用偏差校正百分位Bootstrap(重復(fù)取樣1 000次)進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，如表3所示，職業(yè)認(rèn)同在逆境積極評(píng)價(jià)與護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)之間的中介效應(yīng)95%CI為[-0.12，-0.02]，區(qū)間不包括0，中介效應(yīng)值為-0.07，中介效應(yīng)顯著。

再次以相同的方法，對(duì)逆境消極評(píng)價(jià)—職業(yè)認(rèn)同—護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的路徑進(jìn)行中介效應(yīng)分析，結(jié)果見(jiàn)圖2，模型擬合指標(biāo)是:RMSEA=0.08，SRMR=0.03，CFI=0.97，NNFI=0.96，模型擬合良好[17]。逆境消極評(píng)價(jià)不能顯著預(yù)測(cè)職業(yè)認(rèn)同(r=-0.07，t=-1.39，P>0.05),職業(yè)認(rèn)同可以預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)(r=-0.22，t=-4.43，P<0.001)，逆境消極評(píng)價(jià)可以正向預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)(r=0.26，t=4.97，P<0.001)，因此，職業(yè)認(rèn)同逆境消極評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的影響中的中介效應(yīng)不顯著。采用偏差校正百分位 Bootstrap(重復(fù)取樣1 000次)進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，如表3所示，職業(yè)認(rèn)同在逆境消極評(píng)價(jià)與護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)之間的中介效應(yīng)95%CI為[-0.002，0.014]，區(qū)間包括0，中介效應(yīng)值為0.01，中介效應(yīng)不顯著。

表3 中介效應(yīng)Bootstrap檢驗(yàn)和效應(yīng)值

3 討論

3.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期不同特征護(hù)士各變量結(jié)果分析 研究結(jié)果表明，不同工齡的護(hù)士在逆境時(shí)采取消極評(píng)價(jià)策略的傾向性與產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)程度不同，且表現(xiàn)為工齡15年以上的護(hù)士選取消極評(píng)價(jià)策略應(yīng)對(duì)逆境的可能性最低，以往研究也指出：高年資的護(hù)士面對(duì)逆境的個(gè)人適應(yīng)能力和調(diào)控能力較強(qiáng)，由于在臨床實(shí)踐中工作經(jīng)驗(yàn)的積累，護(hù)理操作技術(shù)和個(gè)人工作能力的不斷加強(qiáng)，使得其可以更加妥善地應(yīng)對(duì)逆境[18]，工齡5年及以下的護(hù)士產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)程度最低，這與以往研究結(jié)果一致[19]，低工齡護(hù)士往往是年輕的護(hù)士群體，保持著對(duì)護(hù)理工作的較高熱情，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的背景下，現(xiàn)代年輕人的責(zé)任心與道德感也使得其獲得勇敢應(yīng)對(duì)逆境的力量。不同日均工作時(shí)間的護(hù)士處于逆境時(shí)對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感水平以及產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)程度不同，表現(xiàn)為日均工作時(shí)間小于等于8 h的護(hù)士具有更高的職業(yè)認(rèn)同感，以及心理應(yīng)激反應(yīng)程度最低。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的爆發(fā)，護(hù)士精神層面肩負(fù)著拯救生命的重任，生理層面要承擔(dān)起長(zhǎng)時(shí)間繁瑣且沉重的工作。根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)者每日工作時(shí)長(zhǎng)為8 h，護(hù)士工作時(shí)長(zhǎng)超過(guò)已經(jīng)適應(yīng)的日常8 h，會(huì)使得護(hù)士更加容易出現(xiàn)疲勞、情緒不易穩(wěn)定、注意力減退等狀況[20]，對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感相較于日均工作時(shí)長(zhǎng)小于等于8 h的護(hù)士會(huì)有所降低，且更容易出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 逆境評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)水平的預(yù)測(cè)作用 根據(jù)逆境評(píng)價(jià)和護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)回歸分析結(jié)果可知，逆境評(píng)價(jià)中的逆境積極評(píng)價(jià)和逆境消極評(píng)價(jià)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)都具有顯著的預(yù)測(cè)作用。首先，逆境評(píng)價(jià)可以顯著預(yù)測(cè)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)，這一結(jié)果一定程度上支持了CPT理論，即在應(yīng)激事件中個(gè)體可以通過(guò)采取積極評(píng)價(jià)策略或者避免采取消極評(píng)價(jià)策略來(lái)應(yīng)對(duì)應(yīng)激源，從而影響應(yīng)激水平，降低出現(xiàn)心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。這說(shuō)明在日常工作時(shí)護(hù)士要培養(yǎng)自己利用積極評(píng)價(jià)策略處事的能力，避免采取消極評(píng)價(jià)策略去應(yīng)對(duì)各種事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，護(hù)士群體處在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)能夠通過(guò)采取積極的逆境評(píng)價(jià)策略來(lái)調(diào)整自我狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)自我采取逆境消極評(píng)價(jià)策略的意識(shí)并予以控制和調(diào)整，以降低心理問(wèn)題發(fā)生的可能性。其次，本研究結(jié)果還表明，逆境積極評(píng)價(jià)和逆境消極評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)具有不同的預(yù)測(cè)能力。逆境條件下更多地采取積極評(píng)價(jià)策略或者盡量避免采取消極評(píng)價(jià)策略都可以緩解心理應(yīng)激反應(yīng)，但是避免采取逆境消極評(píng)價(jià)策略給個(gè)體帶來(lái)的積極影響，更好于逆境下采取積極評(píng)價(jià)策略帶來(lái)的積極影響。前人研究也指出：積極評(píng)價(jià)策略和消極評(píng)價(jià)策略二者同時(shí)存在且互不影響，在處于逆境時(shí)可以通過(guò)兩者分別作用于個(gè)體心理[21]，這一研究結(jié)果在前人研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步說(shuō)明，對(duì)于護(hù)士群體來(lái)說(shuō)，相比于培養(yǎng)自己善于采用積極評(píng)價(jià)策略來(lái)應(yīng)對(duì)逆境的能力，更重要的是具備在面對(duì)突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)及時(shí)調(diào)整好心理狀態(tài)的能力，避免掉入消極評(píng)價(jià)自己及環(huán)境的漩渦，以此來(lái)達(dá)到在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)能夠預(yù)防和控制自己出現(xiàn)強(qiáng)烈心理應(yīng)激反應(yīng)的目的。

3.3 逆境評(píng)價(jià)和職業(yè)認(rèn)同對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)的影響機(jī)制 結(jié)構(gòu)方程建模的結(jié)果表明，職業(yè)認(rèn)同在逆境積極評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的影響中起到了部分中介的作用，但職業(yè)認(rèn)同在逆境消極評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的影響中的中介作用不顯著。職業(yè)認(rèn)同在逆境積極評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的影響中起到部分中介作用。一方面，較多采用逆境積極評(píng)價(jià)策略的護(hù)士，對(duì)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值有著更高的渴望，這也促進(jìn)了她們?cè)诿鎸?duì)逆境的時(shí)候會(huì)選擇積極工作、克服困難，學(xué)習(xí)從更加全面的角度思考和看待問(wèn)題，對(duì)自己所處環(huán)境的積極評(píng)價(jià)促進(jìn)護(hù)士臨床技能的提升，對(duì)護(hù)士職業(yè)的認(rèn)同感也隨之加強(qiáng)[22]。另一方面，職業(yè)認(rèn)同水平較高的護(hù)士在工作中有著較高的使命感和意義感，對(duì)職業(yè)的熱情也相對(duì)較高，這促進(jìn)了護(hù)士承擔(dān)責(zé)任，運(yùn)用合理的方式方法不斷解決生活與工作中出現(xiàn)的各類問(wèn)題，這可有效地緩解了護(hù)士的心理應(yīng)激反應(yīng)[23]。這說(shuō)明突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，如果護(hù)士能夠以更積極地評(píng)價(jià)策略應(yīng)對(duì)逆境，會(huì)使得其對(duì)自己的職業(yè)有著更高的認(rèn)同，可以降低抑郁、神經(jīng)衰弱、恐懼、強(qiáng)迫-焦慮和疑病等心理應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的可能性。

職業(yè)認(rèn)同在逆境消極評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的影響中的中介作用不顯著，其中逆境消極評(píng)價(jià)不能顯著預(yù)測(cè)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同，這說(shuō)明當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，護(hù)士以消極的觀點(diǎn)評(píng)價(jià)逆境不會(huì)影響護(hù)士對(duì)其職業(yè)的認(rèn)同感，但前人研究指出護(hù)士在面臨一系列工作問(wèn)題時(shí)以消極的方式應(yīng)對(duì)會(huì)降低其職業(yè)認(rèn)同感[24]，這似乎與前人研究不一致，可能是因?yàn)樽o(hù)士所具備的職業(yè)素養(yǎng)要求其具有強(qiáng)烈的使命感、責(zé)任心，加上處在與國(guó)家、與同胞安全相關(guān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下護(hù)士所產(chǎn)生的社會(huì)責(zé)任感和道德感[25]，使得護(hù)士即使個(gè)人評(píng)價(jià)策略的選擇取向偏向于消極，也依舊能對(duì)自己所從事的護(hù)理職業(yè)保持較高的熱情和認(rèn)同并愿意承擔(dān)起守護(hù)國(guó)家的重任。

4 小結(jié)

為預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件的爆發(fā)使得護(hù)士產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，第一可以在日常工作中培養(yǎng)護(hù)士群體避免使用消極評(píng)價(jià)策略應(yīng)對(duì)各種工作事件，善于采用積極評(píng)價(jià)策略來(lái)應(yīng)對(duì)困難的能力；第二可以通過(guò)培養(yǎng)護(hù)士建立穩(wěn)定持久的職業(yè)認(rèn)同感；第三可以通過(guò)評(píng)價(jià)策略的改善和職業(yè)認(rèn)同感的提高共同緩解護(hù)士的心理應(yīng)激反應(yīng)。