袁鳳新，王江華，陳靜潔

心房顫動屬于臨床較為常見的一種心律失常，根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，至2010年全球心房顫動病人達3 360萬例，而2019年中國的一項調(diào)查顯示心房顫動患病率已高達1.14%[1]。相關(guān)文獻報告心房顫動發(fā)作與病人年齡、性別等密切相關(guān)，且心房顫動導致男性全因死亡率增加2倍，女性增加1.5倍[2]。近年來伴隨醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，射頻消融術(shù)已成為心房顫動臨床治療的常見方式，既往研究報告消融術(shù)后的良好護理能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，如術(shù)后下肢靜脈血栓、心包積液等，以保障病人術(shù)后安全，改善預后[3]。2020年ESC心房顫動指南提出心房顫動的復雜性需要多學科、整體、全面的方法管理，要求更好的護理方式[3]。初發(fā)心房顫動屬于陣發(fā)性心房顫動(PAF)，但隨病程進展，心房顫動反復發(fā)作會致心房結(jié)構(gòu)改變(纖維化程度加重、心房增大)，增加射頻消融術(shù)后病人的遠期復發(fā)概率。且調(diào)查發(fā)現(xiàn)在心房顫動規(guī)范治療及圍術(shù)期護理中抗凝尤為重要，CHA2DS2-VASc評分可判斷指導是否加用抗凝來預防血栓栓塞事件，對肥胖等危險因素進行綜合處理可在極大程度上預防心房顫動射頻消融術(shù)后復發(fā)。因此，本文在心房顫動行射頻消融術(shù)治療的圍術(shù)期施行優(yōu)質(zhì)護理干預，以規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥，改善預后。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年9月就診于本院心內(nèi)科因心房顫動行射頻消融術(shù)的病人80例為研究對象，納入病人通過計算機的隨機數(shù)發(fā)生器，分成對照組及試驗組各40例。納入標準：①均符合中華醫(yī)學會公布的《心房顫動基層診療指南(2019年)》中相關(guān)診斷標準[4]；②伴不同程度乏力、頭暈、胸悶、心排量降低、心悸等癥狀；③疾病確診后保守治療無效，愿意接受擇期射頻消融術(shù)治療；④所有納入病人均簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前合并明確的卒中、血栓性疾病病史；②肝腎功能嚴重衰竭；③精神障礙、不配合調(diào)查、拒絕參加本研究的病人。對照組與試驗組病人的研究資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預措施。①常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、體溫等生命體征；②告知病人及家屬手術(shù)進展、手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥的可能情況，緩解其焦慮情緒；③術(shù)后安排病人以臥床休息為主，密切監(jiān)測病人生命體征，術(shù)后每1 h測量1次；④密切監(jiān)測穿刺部位：每1 h查看穿刺點，觀察肢體皮膚溫度、顏色變化，適當予以制動肢體的腰部肌肉、下肢肌肉按摩；⑤告知病人多飲水，促進造影劑的排出；⑥以清淡、富含纖維素、流質(zhì)飲食為主，不宜食用辛辣刺激性食物，保證少食多餐，利于食物消化與吸收。減少心房顫動病人射頻消融術(shù)后食管損傷的并發(fā)癥。⑦充分告知用藥注意事項及用藥目的，尤其是抗凝治療的重要性，以預防和減少術(shù)后心律失常發(fā)作。

1.2.2 試驗組 基于對照組實施圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預措施，具體如下。①術(shù)前措施。手術(shù)前備皮，并預先抽取病人靜脈血進行實驗室項目檢查，完善食管與心臟超聲檢查與心電圖檢查，其中食管超聲盡可能在術(shù)前48 h內(nèi)進行，以預防術(shù)后血栓；部分病人因心律失常服用藥物，需在術(shù)前5個半衰期前告知病人停藥；術(shù)前預先進行碘過敏試驗，明確病人無碘過敏；女性病人如若是經(jīng)期，則需在經(jīng)期結(jié)束后方可進行手術(shù)治療；術(shù)前向病人講解心房顫動及手術(shù)治療的相關(guān)內(nèi)容，同時告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，要求其在各個手術(shù)階段積極配合；病人如若病程較長，伴有胸悶氣短、乏力、心悸等癥狀，反復發(fā)作，且病人心理因疾病致恐懼、懷疑等負性情緒，會擔憂手術(shù)費用較高產(chǎn)生焦慮等情緒，因而護理人員需與病人積極溝通，耐心與其交流，緩解其不良情緒，同時向病人再次講解射頻消融術(shù)的具體過程，播放既往成功治療的案例，促使病人建立治愈的信心，積極配合。②術(shù)中措施。病人被推入手術(shù)室后，需給予其一定的心理安慰，緩解其緊張不安的情緒；術(shù)中病人會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，導致生理、心理應激性反應，或者會因手術(shù)靶點選擇手術(shù)時間延長產(chǎn)生不適感，護理人員在對病人進行心理護理的同時，需嚴密監(jiān)測其生命體征指標，如血壓、呼吸等，同時評價其疼痛感，據(jù)其表現(xiàn)，與麻醉醫(yī)師協(xié)商追加鎮(zhèn)痛類藥物的用量；術(shù)中嚴密監(jiān)測病人凝血功能，注意肝素的劑量，預防血栓，手術(shù)醫(yī)生、器械護士及麻醉師需密切配合，縮減手術(shù)時間。③術(shù)后措施。術(shù)畢嚴密監(jiān)測病人生命體征指標，蘇醒后通過12導聯(lián)心電圖觀察病人情況；病人清醒后及時告知其手術(shù)結(jié)果，以免其憂心；術(shù)后飲食需結(jié)合病人的恢復情況調(diào)整，從流質(zhì)飲食—半流質(zhì)飲食—普通食物逐步過渡，需禁刺激、辛辣且易產(chǎn)氣的食材，保持少食多餐；做好用藥護理，與病人交流病情，針對疾病康復情況調(diào)整藥物劑量。④并發(fā)癥護理。靜脈血栓或血栓栓塞：并發(fā)癥形成原因為術(shù)后臥床制動、抗凝不規(guī)范、消融熱量損傷血管；血管壁受損、心房顫動心律轉(zhuǎn)竇性后血流改變等，術(shù)后給予抗凝劑，如低分子肝素、新型口服抗凝藥NOAC等，或者術(shù)后通過穿著彈力襪、間歇氣體壓迫裝置等物理方法預防，或指導病人進行主動踝泵活動，用力緩慢地進行足背伸及足跖屈，以最大角度活動10 min，每天5次或6次。心包填塞：此證與手術(shù)操作相關(guān)，且出現(xiàn)后進展較為迅速兇險，護理人員需嚴密監(jiān)測病人生命體征指標，如若其意識模糊、血壓持續(xù)降低、心影明顯擴大、且心臟搏動逐漸減弱，需即刻進行心包穿刺處理，期間需嚴格遵照穿刺原則進行，給予止痛、吸氧、升血壓等對癥治療。迷走神經(jīng)反射：如若病人出現(xiàn)面色蒼白、心率與血壓降低，護理人員需即刻遵醫(yī)囑給予多巴胺與阿托品等藥物，以升壓、增加心率，且期間需加強心理疏導，給予針對性宣教，以緩解病人不良情緒。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 如下肢靜脈血栓栓塞、肺栓塞、迷走神經(jīng)反射、心包積液(心包填塞)、血氣胸、心房顫動復發(fā)等。

1.3.2 兩組護理前后焦慮抑郁評分比較 采用抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)評估，均含20項，總分為80分，標準分正常上限參考值為53分、50分，評分越高抑郁、焦慮程度越嚴重。

1.3.3 兩組護理前后疼痛評分及睡眠質(zhì)量評分比較 疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評價，由病人在標有0～10分的卡紙上標記自覺疼痛程度，評分越高疼痛越重；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評分睡眠質(zhì)量，量表含19個自評條目及5個他評條目，其中第19個條目及5個他評條目不參與計分，評分范圍0～21分，最終評分越高睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人護理前后焦慮抑郁評分比較 單位：分

表4 兩組病人護理前后疼痛評分及睡眠質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

心房顫動屬于常見持續(xù)性心律失常，且發(fā)作時病人心房會失去收縮功能，如若未能及時通過藥物或手術(shù)治療，血液淤積會導致心房內(nèi)形成血栓，如若血栓脫落極可能導致血栓栓塞、腦栓塞、肺栓塞等嚴重疾病，危及病人生命安全[5]。射頻消融術(shù)是目前心房顫動治療中廣泛應用的微創(chuàng)術(shù)式，具有療效好、安全可靠等優(yōu)勢，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)的圍術(shù)期僅通過常規(guī)護理干預難以滿足病人的實際需求，且目標不夠明確、護理措施不夠全面，護患間缺乏有效溝通，致使病人在護理中配合度不高。

本次研究在心房顫動病人行射頻消融術(shù)治療的圍術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)護理干預，通過分析發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后并發(fā)癥下肢靜脈血栓栓塞、肺栓塞、迷走神經(jīng)反射、心包填塞、血氣胸、心房顫動復發(fā)的發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理后試驗組病人焦慮抑郁評分、疼痛評分、睡眠質(zhì)量評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，上述結(jié)果與王春艷[6]的研究結(jié)果近似，證實在心房顫動病人射頻消融術(shù)的圍術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)護理能有效規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，緩解病人不良情緒，緩解疼痛，改善其睡眠質(zhì)量。心房顫動病人因自身疾病及擇期手術(shù)治療導致心理壓力較大，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，而不良情緒會導致病人血壓、心率不穩(wěn)定，術(shù)中難以控制，因而需加強心理護理。常規(guī)護理措施只注重病人治療過程，而缺乏護患間有效的溝通，忽視病人心理，而圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理則分析病人不良心理的產(chǎn)生原因給予針對性心理疏導，同時給予疾病及手術(shù)內(nèi)容的宣教，促使病人掌握自身疾病情況，緩解其不良情緒，樹立對手術(shù)治療的信心，提升配合度[7]。針對性疼痛護理及術(shù)后并發(fā)癥護理能從根本上緩解病人疼痛，預防并發(fā)癥發(fā)生，護士結(jié)合自身臨床護理經(jīng)驗，實施預見性術(shù)中疼痛護理及術(shù)后并發(fā)癥護理，可降低病人生理及心理應激，減輕病人痛苦，以此改善其睡眠質(zhì)量。

心房顫動射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響因素諸多，其中心包填塞指的是消融術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥，主要據(jù)術(shù)中病人臨床表現(xiàn)、超聲心動圖及術(shù)中X射線診斷；而下肢靜脈血栓栓塞、肺栓塞及心房顫動復發(fā)指的是術(shù)后隨訪3個月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，下肢靜脈血栓栓塞根據(jù)下肢靜脈超聲明確診斷；肺栓塞根據(jù)咯血、呼吸困難、猝死等臨床表現(xiàn)、D-二聚體及強化肺CT明確診斷；迷走神經(jīng)反射主要是因疼痛刺激、精神因素、血容量不足等原因引起的，表現(xiàn)為血壓快速下降、心動過緩、頭暈、面色蒼白、出冷汗、皮膚發(fā)涼、胸悶氣促，甚至出現(xiàn)意識障礙，給予升壓藥物可快速緩解[8]。上述并發(fā)癥通過針對性護理干預可有效預防。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動病程是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立風險因素，周良等[9]研究行射頻消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動病人，發(fā)現(xiàn)心房顫動病程是術(shù)后心房顫動復發(fā)的獨立風險因素。徐俊英等[10-11]分析導致心房顫動病人射頻消融術(shù)后復發(fā)的風險因素，發(fā)現(xiàn)病程是術(shù)后心房顫動復發(fā)的獨立風險因素。隨著病程延長，會加重電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，繼而引發(fā)心房顫動復發(fā)，導致惡性循環(huán)；另外病程延長導致心房顫動發(fā)作頻率增加，心房肌去極化導致細胞內(nèi)鈣負荷增加，引起鈣超載，而鈣超載進一步導致電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)；并且心房顫動發(fā)生時可能造成血流動力學不穩(wěn)定，長期發(fā)展對心房的影響逐漸加重，導致術(shù)后的復發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加[12-13]。相關(guān)文獻報告在射頻消融術(shù)的圍術(shù)期實施綜合、優(yōu)質(zhì)、系統(tǒng)的護理干預可有效降低心房顫動術(shù)后的復發(fā)率[14]。由此可見，術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護理通過健康宣教，使病人充分了解心房顫動，認識其危險性從而增加依從性；在護理過程中，促進與病人交流，建立良好的關(guān)系，病人更配合治療工作；另外，術(shù)后因人而異的優(yōu)質(zhì)護理方案能降低病人的恐懼，提高治療效果；穿刺部位的護理能夠促進傷口愈合，可有效避免傷口血腫[15]。隨著目前心房顫動射頻消融的治療率逐年增高,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高，如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)成為臨床工作中的一項挑戰(zhàn),而術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理干預相對提高手術(shù)操作技術(shù)更具有臨床可行性、便捷性等。通過簡易的措施降低發(fā)生率是臨床工作的重點，而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理措施能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但因研究樣本量偏小，仍需要大樣本量隨機對照試驗證明。

綜上所述，心房顫動病人在射頻消融術(shù)治療的圍術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)的護理干預可有效規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，緩解病人心理不良情緒，緩解疼痛，改善其睡眠質(zhì)量。