陳麗賢，楊云智，張小明，范銀萍，楊曉珍，王從華，韋冬琴，吳麗妮

磁性醫(yī)院概念的提出源于20世紀80年代美國遭遇嚴重的護士“用工荒”，它以構建健康工作環(huán)境為宗旨，實現護士低流失率和病人良好預后的目標，該醫(yī)院的護理工作環(huán)境稱為磁性護理工作環(huán)境[1]。2017年我國護士離職率為2.15%，其高發(fā)區(qū)主要集中在北上廣等經濟發(fā)達的城市[2]，而不滿意的工作環(huán)境是影響離職率的主要因素之一[3]。研究顯示，磁性醫(yī)院因具有更優(yōu)質的工作環(huán)境，其護士倦怠感較低[4]。職業(yè)倦怠是個體處于高壓下的一種身心交瘁狀態(tài)[5]，然而護士高職業(yè)倦怠感會嚴重影響護士的工作能力和團隊穩(wěn)定性[6]。因此，本研究旨在了解磁性護理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的關系，為后期管理者實施改善措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 2020年3月選取某三級甲等醫(yī)院380名護士作為調查對象。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②在調查的醫(yī)院從事護理工作≥3個月；③既往和目前無精神疾病或意識障礙。排除標準：①實習護士、外出學習或休假的護士；②進修護士。所有護士均知情同意，自愿參與本次調查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 個人資料問卷 自行設計的條目主要包含性別、科室、工齡、職稱、婚姻和月夜班數等。

1.2.1.2 中文版醫(yī)院磁性要素量表 原量表由Kramer等[7]研發(fā)，本次采用潘月帥等[8]的中譯版，涵蓋醫(yī)護關系、教育支持、護理人力資源的合理配置、護理工作的自主性、護理實踐的管理、護理管理者的支持和文化價值觀7個維度，共45個條目；按Likert 4級計分法，隨著分數的增加，工作環(huán)境的健康水平則越高。本次量表的Cronbach′s α系數為0.974。

1.2.1.3 中文版馬氏職業(yè)倦怠量表 該量表在Maslach等[9]編制的基礎上漢化形成，分情緒衰竭、去人格化和低個人成就感3個維度，共22個條目；按0～6分7級評分法，其中情緒衰竭和去人格化隨著得分的增加而加重，低個人成就感隨著得分的減少而加重。參考葉志弘等[10]對職業(yè)倦怠的診斷臨界值為：情緒衰竭分數≥27分、去人格化分數≥8分和低個人成就感分數≤24分；李永鑫等[11]將職業(yè)倦怠分為4個層次，分別是：高度(3個維度分數均≥臨界值)、中度(2個維度分數≥臨界值)、低度(1個維度分數≥臨界值)和零倦怠(3個維度分數<臨界值)。本次檢驗Cronbach′s α系數為0.888。

1.2.2 資料收集方法 調查員經統(tǒng)一培訓后在調查前向護理部說明研究目的及作答方法，征得護理部負責人的同意；通過問卷星平臺由護理部—科護士長—護士長在微信群上對符合納入和排除標準的研究對象進行發(fā)放問卷并監(jiān)督；調查過程嚴格遵循知情同意原則，采取匿名方式填寫，同時為了防止重復填寫，使用微信作答限制1人只能填寫1次。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 本次調查共發(fā)放問卷410份，回收390份，回收率為95.1%，其中有效問卷380份，有效率為97.4%，其中男13人，女367人；科室：急危重癥科80人，手術室16人，內科74人，外科52人，婦兒科78人，其他80人；學歷：中專及?？?6人；本科及以上314人；工齡：3個月至10年204人，11～15年79人，16年及以上97人；職稱：護士49人，護師136人，主管護師154人，副主任護師及以上41人；職務：無職務340人，行政組長及以上40人；婚姻狀態(tài)：未婚116人，已婚262人，離異或喪偶2人；月夜班數：0個97人，1～5個228人；6個及以上55人。

2.2 磁性護理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的得分情況 中文版醫(yī)院磁性要素量表總分為(137.06±24.98)分；職業(yè)倦怠量表總分為(43.12±23.58)分，檢出率為38.95%，其中零倦怠232人(61.05%)，低度倦怠113人(29.74%)，中高度倦怠35人(9.21%)，見表1。

表1 磁性護理工作環(huán)境和職業(yè)倦怠的得分情況 單位：分

2.3 磁性護理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的單因素分析 不同工齡和月夜班數護士對磁性護理工作環(huán)境的不同維度得分有影響(P<0.05)，其中工齡≤10年的護士在醫(yī)護關系和教育支持得分最低，見表2。

表2 不同特征護士對磁性護理工作環(huán)境的評價比較 單位：分

2.4 不同特征護士職業(yè)倦怠比較 不同工齡、職稱和婚姻狀態(tài)對護士低個人成就感得分有影響(P<0.05)，見表3。

表3 不同特征護士職業(yè)倦怠情況比較 單位：分

2.5 磁性護理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的相關性分析 由表4可知，磁性護理工作環(huán)境得分與職業(yè)倦怠得分呈負相關(P<0.01)。

表4 磁性護理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的相關性分析(r值)

2.6 影響職業(yè)倦怠的多因素分析 分別以職業(yè)倦怠量表的3個維度為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素(見表3)和磁性護理工作環(huán)境各維度作為自變量進行多元線性回歸分析，自變量賦值方法見表5，多元線性回歸分析見表6。

表5 自變量賦值

表6 職業(yè)倦怠的影響因素

3 討論

3.1 磁性護理工作環(huán)境和職業(yè)倦怠的現狀 本次調查磁性護理工作環(huán)境得分為(137.06±24.98)分，高于相關研究[12-13]結果，原因可能是深圳市作為一線城市，其新發(fā)展和機遇在一定程度上影響護士對醫(yī)院磁性水平的感知，但從維度上看，提示距離健康工作環(huán)境仍有差距。本次調查護士倦怠的檢出率高達38.95%，高于劉丹等[14]對護士倦怠的調查結果，可見護士職業(yè)倦怠情況不容忽視。

3.2 磁性護理工作環(huán)境的人口學差異

3.2.1 教育支持和醫(yī)護關系得分不同 表2顯示，不同工齡護士教育支持和醫(yī)護關系得分比較差異具有統(tǒng)計學意義，且工齡≤10年的護士得分最低。在教育支持上，此階段處于職業(yè)發(fā)展的進步與迷茫期，低能級護士對臨床知識和業(yè)務等教育需求強烈[15]。調查顯示，92%護士認為忙于工作無法兼顧學習，工齡≤10年的護士常常難以在工作學習和家庭中做到兩全其美[16]。因此，管理者應增設不同時期職業(yè)生涯規(guī)劃課程，幫助確定人生目標和實現途徑；同時提供不同工齡和層級護士的教育需求，最大程度激勵護士終身學習的熱情。

在醫(yī)護關系上，研究表明外科醫(yī)生不信任低年資護士的專業(yè)技能，此為影響醫(yī)護合作關系的重要因素[17]，本研究中工齡≤10年的護士可能由于工作經驗和知識技能不足等原因未能與醫(yī)生建立融洽的醫(yī)護關系。提示管理者除了提升護士的業(yè)務能力水平外，還要作為醫(yī)護溝通的中間橋梁，實現和諧醫(yī)護關系。

3.2.2 不同夜班數護士護理管理者的支持得分不同 本研究結果顯示，不同夜班數護士對護理管理者支持的評分有差異。分析如下，該院采用輪班模式，其特點是頻繁倒班，護士短期內難以恢復作息規(guī)律，且存在夜班單崗情況。在全國醫(yī)院護士調查發(fā)現45.6%護士月均夜班量≥7個[18]，表明護士經常處于倒班狀態(tài)，而研究顯示，非夜班護士崗位和兩班制包月夜班有益于提高護士的工作積極性和滿意度[19-20]。因此，建議管理者應探索符合科室實際的夜班模式，盡量延長夜班周期，予以護士充分的時間調整。此外，王喜益等[21]嘗試建立護理委員會，其內涵為通過授權護士實現共享共治。由此提示，管理者應將自身定位為“服務者”，對外積極爭取護士權益不受損，如上調夜班費或績效傾斜等方面；對內倡導護士投身科室的排班、人員安排等的管理和決策。

3.3 不同特征護士職業(yè)倦怠情況

3.3.1 不同科室護士職業(yè)倦怠情況 情緒衰竭是護士無法承受長期工作重負而出現的崩潰狀態(tài)；護士對病人出現冷漠而無法做到推己及人的狀態(tài)即為去人格化，這兩種情況外科護士易出現。首先，該院全院病區(qū)床護比(1∶0.43)，低于衛(wèi)生部提出2020年的配備標準(1∶0.5)[22]，而外科病區(qū)床護比(1∶0.32)低于上述指標。研究顯示：患護比每增加1,護士的加班概率提高23.4%，超時工作的護士其高度情緒衰竭比未超時者高57.4%，這說明標準的護士配比對降低倦怠具有重要作用[23-24]。除此之外，外科護理工作具有節(jié)奏快、急診手術危急和工作量大等特點，導致護士工作負擔較重。因此，建議管理者應關注不同科室特征，按標準合理配備護理人員，以減少人均工作量，緩解情緒壓力。

3.3.2 工齡、職稱與職業(yè)倦怠的關系 在單因素分析中，工齡3個月至10年且職稱為護士者，其情緒衰竭和去人格化程度最重，低個人成就感程度最輕。原因如下：①該院為公立三級甲等醫(yī)院，承擔基層醫(yī)院急危重癥和疑難病人的診療護理工作，工齡3個月至10年的護士作為科室的中堅力量，其工作壓力和強度相對較大。在一項公立三級甲等醫(yī)院調查中有44%護士認為目前存在超負荷工作，易于產生疲乏[25]。②調查表明職業(yè)喜愛程度是職業(yè)倦怠的影響因子，雖然大部分護士根據自己意向選擇了護理行業(yè)，但隨著工齡增加，此階段護士對護理行業(yè)有了深入了解，部分護士受負面壓力的影響，逐漸缺少工作熱情和共情能力，從而對病人的態(tài)度冷淡，引發(fā)工作困倦，甚至產生跳槽念頭[26]。③相較高年資護士，工齡和職稱較低的護士在學習各種新知識和經驗中較易獲得成就感。綜上分析管理者應從醫(yī)院、個人兩方面著手，如大力發(fā)展互聯網醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，緩解大醫(yī)院的就診壓力；引導護士樹立正確的職業(yè)價值觀，積極投身護理工作；促進不同年資護士的優(yōu)勢互補，增強工作成就的體驗感。

3.3.3 婚姻、夜班數與職業(yè)倦怠的關系 從表3可知，未婚護士的情緒衰竭程度最重，可能是未婚者雖然沒有家庭煩惱，但仍需面對婚戀和工作變化等問題，研究顯示，未婚護士倒夜班后在調節(jié)晝夜節(jié)律的靈活性比已婚者差[27]。另外，本次調查中情緒衰竭和去人格化程度隨夜班數增加而加重，與相關研究結果相近，即夜班頻次正向影響倦怠程度[28-29]。對此，管理者應關注年輕護士的需求，增加同伴和社會支持力度，并且合理安排夜班頻次和時長，保持工作和休息的平衡。

3.4 磁性護理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的關系

3.4.1 護理人力資源的合理配置和護理管理者的支持與情緒衰竭呈負相關 研究顯示，減輕護士倦怠和保持心理健康得益于人力資源的優(yōu)化配置[30]。因此，對該院可能存在的人員調配不及時和部分科室層級結構不合理而導致新老護士工作壓力和風險增加的問題，作為管理者應保證人力資源充足的前提下，科學合理配置人力及其結構，同時開展心理減壓活動，為健康的工作生活提供有力的心理基礎。在管理者支持方面，有報告表明，管理者提供的支持性工作環(huán)境對緩解護士離職的消極情緒具有影響[31]。提示管理者應在個人、組織和社會全方面為護士提供幫助和支持。

3.4.2 教育支持與去人格化的關系 白建榮等[32]指出護士具有高學歷及進修經驗對其工作能力有提升作用，且隨著工作能力的增強，更能從容應對工作壓力，減少負面情緒。因此，護士需通過不斷教育和進修培訓來提升自身的工作實力和職業(yè)認同感，同時樹立正確的職業(yè)態(tài)度，進而更好地適應崗位需求。作為管理者應積極掃除影響護士繼續(xù)教育的障礙，如工作繁忙、經費不足和內容枯燥等，做到張弛有度，讓護士在積極輕松的氛圍中工作學習。

3.4.3 文化價值觀為低個人成就感的負向因素 文化價值觀作為磁性醫(yī)院中不可或缺的一環(huán)，其核心理念為“以人為本、病人至上”，這包含對病人和醫(yī)護工作者的人文關懷[33]。研究表明組織文化建設是引起職業(yè)倦怠的關鍵變量[34]。因此，提示管理者應將人文關懷理念融入醫(yī)院的文化建設中，發(fā)揮文化軟實力在人才競爭和緩解倦怠中的重要作用。

4 不足及展望

本研究樣本量較少且存在區(qū)域局限性，研究結果有待進一步證實推廣；本次以現狀調查為主，輔以文獻檢索，然而對影響職業(yè)倦怠的因素未能進行對照試驗，今后可朝著該方向進一步研究證實。

(致謝：本論文的撰寫中楊云智和張小明老師給予悉心的指導和意見，特表示誠摯的感謝。)