郭 曼，聞寶杰，張 捷，吳 敏，孔文韜

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210008

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在國內外都出現了明顯的上升趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）所占比例最大。研究［1］表明這種上升趨勢與甲狀腺篩查的普及以及診斷技術的發(fā)展有關，而這也使得更多的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary microcarcinoma of the thyroid，PTMC）被發(fā)現。PTMC被定義為直徑≤1 cm的PTC［2］，由于其相對惰性的生物學特點［3］，預后良好，總體生存率大于90%［4］。但是，30%～80%的PTC患者伴有頸部淋巴結轉移，其中約65%為中央區(qū)淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM）［5］。有研究［6］顯示這會增加局部復發(fā)的風險。根據美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南［7］，即使cN0期甲狀腺癌患者，若存在高危因素也應行預防性的中央區(qū)淋巴結清掃術（central lymph node dissection，CLND）。而對低危PTMC患者而言，這可能會增加術后并發(fā)癥的風險。因此，準確地評價中央區(qū)淋巴結狀態(tài)具有較大的臨床意義。本研究回顧并分析PTMC患者的臨床及影像學資料，旨在探討CLNM的危險因素，尤其在術前超聲檢查方面，為指導治療提供有價值的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2017年1月——2019年7月于南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院行超聲引導下細針抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）的PTMC患者臨床、超聲與病理學資料。納入標準：① 所有患者術前均行頸部甲狀腺超聲和頸部淋巴結超聲檢查；② 腫瘤最大直徑在1 cm以內；③ 所有患者術前均行FNAC和BRAF V600E基因檢測；④ 所有患者均在我院進行甲狀腺全切或部分切除術且病理學檢查資料完整。排除標準：① 患者信息及檢查資料不完整；② 病理學檢查結果為其他類型甲狀腺癌，如髓樣癌等；③ 合并頭頸部其他惡性腫瘤的患者。最終納入509例PTMC患者。

1.2 儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，使用頻率為5～12 MHz的線陣探頭。根據美國放射學會（American College of Rediology，ACR）甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）分類標準，對腫瘤灰階超聲特征進行記錄，包括橫徑、縱徑、結構、形態(tài)、回聲、邊緣、鈣化（微鈣化定義為直徑小于2 mm的散在或聚集的斑點狀鈣化［8］）。部分特征性聲像圖表現如圖1所示。所有的圖像均存儲于硬盤，由2名有5年以上甲狀腺超聲工作經驗的醫(yī)師分別進行分析，如有異議，雙方協(xié)商一致后得出結論。

圖1 灰階超聲特征性聲像圖表現

1.3 超聲引導下甲狀腺細針穿刺術

FNAC前選擇穿刺路徑，避開大血管、神經及重要結構。然后在超聲引導下使用22 G穿刺針進入腫瘤。抽出針芯并連接負壓吸引器輕輕旋轉后拔出。重復一次上述操作，以確保獲得足夠的細胞。穿刺部位用無菌紗布按壓5～10 min。穿刺標本涂片使用95%乙醇固定后送檢。

1.4 BRAF基因

將FNAC樣本放置在180 μL DTL緩沖液中進行基因突變分析。使用實時熒光定量聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）儀（型號：ABI7500）檢測BRAF V600E突變，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.5 手術方式

509例患者均接受甲狀腺全切或部分切除術，常規(guī)行CLND。單側腫瘤清掃同側中央區(qū)淋巴結，雙側及峽部腫瘤清掃雙側中央區(qū)淋巴結。腫瘤的位置、包膜侵犯、脈管侵犯、神經侵犯以及各區(qū)域淋巴結的最終狀態(tài)均以手術后病理學檢查結果為參照標準。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 19.0軟件進行。連續(xù)變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。PTMC患者根據病理學檢查結果分為CLNM（-）和CLNM（+）兩組。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic ROC）曲線計算腫瘤直徑的最佳界值，對性別、年齡、腫瘤直徑、縱橫比、回聲、邊緣、鈣化、BRAF基因突變、脈管侵犯、神經侵犯、包膜侵犯等變量進行單因素logistic回歸分析。為了避免有統(tǒng)計學意義的因素被過早排除，遂將P＜0.1的因素全部納入多因素分析。在多因素回歸分析中，采用二元logistic回歸，尋找與CLNM相關的獨立預測因子，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般臨床資料分析

本研究共納入患者5 0 9例，其中男性125例（24.6%），女性384例（75.4%），年齡19～74歲，平均年齡43.5歲。雙側腫瘤108例（21.2%）。腫瘤直徑0.3～1.0 cm，平均直徑0.8 cm。術前FNAC考慮惡性或可疑惡性病變4 1 0例（8 0.6%），B R A F基因突變陽性470例（92.3%），合并橋本甲狀腺炎193例（37.9%），病理學檢查證實包膜侵犯284例（55.8%），脈管侵犯7例（1.4%）。

2.2 有轉移組與無轉移組對比

有無CLNM的兩組相比較，無轉移組中女性比例（79.1%）明顯多于有轉移組（70.0%）（P=0.019），無轉移組的年齡均數［（45.9±11.5）歲］較有轉移組［（40.1±11.4）歲］增大（P＜0.001）。與無轉移組相比，有轉移組腫瘤直徑較大，微鈣化、雙側、脈管侵犯、包膜侵犯的發(fā)生率明顯升高（P均＜0.05）。而BRAF基因突變和橋本甲狀腺炎在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

表1 有無CLNM的PTMC患者臨床病理學特征比較

2.3 多因素分析結果

多因素logistic回歸分析顯示，年齡＜45歲（OR=2.453，P＜0.001）、腫瘤直徑≥0.7 cm（OR=1.729， P=0.021）、微鈣化（OR=1.914，P=0.0 0 2）、雙側葉生長（O R=1.9 4 7，P=0.005）、包膜侵犯（OR=1.804，P=0.004）是患者CLNM的獨立危險因素。術前超聲檢查中，微鈣化是對CLNM最有預測意義超聲的聲像圖表現（表2）。

表2 CLNM單因素和多因素分析

2.4 BRAF基因突變組與無突變組對比

進一步對BRAF基因突變進行對比顯示，突變組中縱橫比≥1的比例（66.0%）明顯高于無突變組（35.9%，P＜0.001）。突變組中存在微鈣化的比例（45.3%）低于無突變組（69.2%，P=0.011）。其他因素如性別、年齡、單雙側等在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 有BRAF基因突變與無BRAF基因突變組間對照 n（%）

3 討 論

隨著影像學診斷和FNAC應用的普及，PTC的檢出率逐年上升，這也使更多的亞臨床PTMC被診斷和治療。大多數PTMC患者發(fā)現時為cN0期，但有研究［9］表明30%～65%的cN0期PTMC患者在術中或經術后病理學檢查發(fā)現CLNM。目前對于PTMC患者的預防性CLND仍存在爭議。一部分人［10］認為，預防性CLND可以減少局部復發(fā)并幫助臨床醫(yī)師進行更準確的分期。但也有研究［11］顯示預防性清掃不能提高患者生存率，反而會增加神經損傷和甲狀旁腺功能減退的風險。由于CLNM在術前較難通過超聲等影像學檢查手段發(fā)現［12］，因此找到與CLNM相關的危險因素，可以為臨床提供更好的診療依據。

本研究中，經手術后病理學檢查證實的509例PTMC患者中約40%出現了CLNM。多因素回歸分析結果表明，年齡＜45歲、腫瘤直徑≥0.7 cm、微鈣化、雙側葉生長及包膜侵犯是CLNM的獨立危險因素。年齡一直被認為是PTC淋巴結轉移的重要危險因素之一［13］，但在PTMC中的作用尚不明確。有研究［14］認為CLNM與年齡不相關，但我們的研究結果顯示，年齡＜45歲是PTMC患者CLNM的獨立危險因素，Lin等［15］的研究也得到一致的結果。在之前的報道［16］中男性同樣被認為是CLNM重要危險因素。在本研究單因素分析中男性是CLNM的危險預測因子（OR=1.624，P=0.020），但多因素分析將其排除，這可能與樣本量或納入因素間的相互影響有關。不過對于男性患者，尤其年齡＜45歲，仍需要更加細致的術前檢查，cN0期的PTMC患者也可以考慮較為積極的處理方式。

術前超聲是對腫瘤及頸部淋巴結情況初步評估最常用的檢查手段，但由于受到喉、氣管等結構的氣體干擾，超聲對中央區(qū)淋巴結的診斷靈敏度不高［17］。本研究中，術前超聲顯示的微鈣化是CLNM獨立危險因素。本組中約47%患者術前超聲發(fā)現微鈣化，有轉移組微鈣化的比例（121，59.6%）明顯高于無轉移組（119，38.9%），這與Gomez等［18］的結果一致。需要注意的是，粗鈣化并不是CLNM的危險因素。另一個具有獨立預測意義的術前超聲表現是腫瘤直徑，直徑≥0.7 cm的腫瘤更容易出現CLNM。既往研究［19-20］也得出類似的結論，診斷界值一般在0.5～0.8 cm之間，目前并沒有統(tǒng)一的結果，但越大的腫瘤越易發(fā)生CLNM這一結論是相同的。

本研究中有108例（21.2%）PTMC患者經手術后病理學檢查證實存在雙側受累，在多因素分析中，雙側受累是CLNM的獨立危險因素，Kim等［21］也得出相同的結論。包膜侵犯在之前的研究中被認為是CLNM的獨立危險因素［22］，本研究也得出了同樣的結果。但超聲對包膜侵犯的檢測準確度有限，在聲像圖上表現出靠近包膜的腫瘤可能已經累及包膜組織。即便如此，若術后病理學檢查提示存在雙側受累或包膜侵犯，仍可以為臨床后續(xù)的治療及復查提供一定的指導性建議。

近年來的研究表明，BRAF基因突變在PTC患者中十分常見。在相關研究［23］中，BRAF基因突變與PTC患者的預后有關，如更高的腫瘤分期、局部侵襲以及頸部淋巴結轉移等。但也有研究［24］顯示兩者間并沒有相關性。本研究中，PTMC患者有轉移組和無轉移組的BRAF基因突變沒有明顯差異。進一步對BRAF基因有無突變進行比較后發(fā)現，兩組間在微鈣化和縱橫比方面存在顯著差異，有BRAF基因突變組中縱向生長的腫瘤比例明顯高于無突變組（P＜0.001）。而在包膜侵犯方面，有突變組的發(fā)生比例（56.8%）高于無突變組（43.6%），但差異沒有統(tǒng)計學意義。這些可能提示BRAF基因與腫瘤本身的侵襲性生長特性相關，而對淋巴結轉移的預測意義不大。對于BRAF基因突變的意義仍需要進一步探究。

本研究存在一定的局限性：首先超聲科醫(yī)師對聲像圖的解讀存在部分主觀性；其次本研究屬于回顧性研究，在患者選擇方面可能存在部分偏倚；最后我們未對這些患者進行長時間的密切隨訪，無法對術后狀態(tài)及遠期生存進一步評估。

綜上所述，本研究提示年齡＜45歲、腫瘤直徑≥0.7 cm、微鈣化、雙側葉生長、包膜侵犯是PTMC患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素，其中年齡＜45歲的預測意義最大。術前超聲檢查提示微鈣化對CLNM有一定預測意義。