閆玉鳳，周小花，董 平

（上海市公共衛(wèi)生臨床中心藥學部，上海 201508）

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），為人類感染免疫缺陷病毒（HIV）引起的嚴重傳染病。HIV 主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，導致人體細胞免疫功能缺陷，最終引發(fā)機會性感染［1］，這也是HIV 陽性人群首次就診的常見原因，以及患者住院和死亡的最主要原因。約有1／3的住院HIV 陽性人群存在嚴重細菌感染［2］，其中肺部細菌感染是AIDS 患者的臨床常見合并癥，病死率較高［3-4］。目前，關(guān)于AIDS 并肺部感染（尤其是細菌性感染）患者的抗菌藥物、住院時間及費用等方面的分析報道較少。我院作為上海市唯一收治AIDS 患者的定點醫(yī)院，其臨床數(shù)據(jù)有一定代表性。本研究中對我院收治的AIDS 并細菌性肺炎患者的臨床資料進行了分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國艾滋病診療指南（2018 版）》［1］和《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》［5］，相關(guān)診斷標準；年齡≥18 歲；發(fā)生細菌性肺部感染；住院目的為治療細菌性肺炎。

排除標準：AIDS 并結(jié)核病或肺結(jié)核分枝桿菌感染；妊娠期；合并其他嚴重機會性感染；合并其他慢性疾病及腫瘤；院內(nèi)感染。

病例選擇與分組：以醫(yī)院2018 年6 月至2019 年12 月收治的AIDS 并細菌性肺炎的患者231 例為觀察組，以同時段內(nèi)我院收治的單純細菌性肺炎患者335 例為對照組。根據(jù)CD4+T 細胞計數(shù)（見表1）將觀察組進一步分為低水平組（≤200 μL-1，196 例）和高水平組（＞200 μL-1，35 例），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表1 AIDS 并細菌性肺炎患者的CD4+T 細胞計數(shù)（n ＝231）Tab.1 CD4+T cell count of patients with AIDS complicated with bacterial pneumonia（n ＝231）

表2 高水平組和低水平組患者一般資料比較Tab.2 Comparison of the patients′ general data between the high-level group and the low-level group

1.2 方法

收集231 例AIDS 并細菌性肺炎患者的性別、年齡、婚姻狀況、工作情況、戶籍等一般資料，以及CD4+T 細胞計數(shù)、細菌性肺炎治療藥品品種、住院時間、住院費用、藥品費用、抗菌藥物費用、轉(zhuǎn)歸等臨床資料。同時收集同時段我院收治的非AIDS 細菌性肺炎患者的住院時間、住院費用和藥品費用。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 患者CD4+T 細胞計數(shù)及抗菌藥物分布

共涉及藥品13 類、24 種，其中靜脈注射藥物16 種（66.67%），口服藥物8 種（33.33%）；β -內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類使用最多，碳青霉烯類其次，見表3。

表3 AIDS 并細菌性肺炎患者所用抗菌藥物分布（n ＝396）Tab.3 Distribution of antibiotics used in patients with AIDS complicated with bacterial pneumonia（n ＝396）

2.2 不同疾病患者的住院時間、住院費用和藥品費用

結(jié)果見表4。

表4 觀察組和對照組患者住院時間及費用比較（± s）Tab.4 Comparison of the length of hospital stay and hospitalization expenses between the observation group and the control group（± s）

表4 觀察組和對照組患者住院時間及費用比較（± s）Tab.4 Comparison of the length of hospital stay and hospitalization expenses between the observation group and the control group（± s）

2.3 高低水平組患者抗菌藥物分布、住院時間和費用

24 種抗菌藥物中，低、高水平組分別使用24 種、14種藥品，詳見表5（僅統(tǒng)計兩組均使用的藥品）。β -內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類使用占比均占各組的前2 位。除左氧氟沙星片和磷霉素注射液外，其余12 種藥品兩組使用率相當（P ＞0.05）。高低水平組患者住院時間、住院總費用、藥品總費用及抗菌藥物費用比較見表6。

表5 高低水平組患者抗菌藥物使用情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of antibiotics use in the high-level group and the low-level group［case（%）］

表6 高低水平組患者住院時間、住院總費用、藥品總費用及抗菌藥物費用比較（± s）Tab.6 Comparison of the length of hospital stay，total hospitalization expenses，total drug cost and antibiotics cost between the highlevel group and the low-level group（± s）

表6 高低水平組患者住院時間、住院總費用、藥品總費用及抗菌藥物費用比較（± s）Tab.6 Comparison of the length of hospital stay，total hospitalization expenses，total drug cost and antibiotics cost between the highlevel group and the low-level group（± s）

2.4 轉(zhuǎn)歸

觀察組患者痊愈55例（23.81% ），好轉(zhuǎn)154 例（66.67%），無好轉(zhuǎn)22例（9.52%），CD4+細胞均值分別為87.48，153.25，122.34 μL-1，表明轉(zhuǎn)歸結(jié)果與CD4+T 細胞計數(shù)無相關(guān)性。

3 討論

AIDS 患者由于免疫功能下降，常合并多種機會感染，其中以肺部感染最常見（約占50%），肺部感染常是HIV 感染患者的首發(fā)癥狀，通常也是致死的重要原因［6-7］。HIV 進入人體后主要侵犯CD4+T 細胞并使其減少，而≤200 μL-1是疾病進展到AIDS 期的標志。有研究證實，無論CD4+T 細胞計數(shù)多少，HIV 感染者均可發(fā)生細菌性肺炎，其發(fā)病率與CD4+T 細胞計數(shù)呈負相關(guān)［8］。

觀察組患者有以下特點：1）男性患者數(shù)約為女性的10 倍，可能與我國HIV 感染者中男男性行為占比越來越大有關(guān)［9］。2）合并患者的CD4+T 細胞計數(shù)多不超過200 μL-1，以＜50 μL-1的發(fā)生頻率最高，說明細菌性肺炎在AIDS 中與CD4+T 細胞水平相關(guān)，這與魏艷艷等［10］和竇艷云等［11］的研究結(jié)果相似，提示AIDS 患者CD4+T 細胞≤200 μL-1尤其是＜50 μL-1時應(yīng)隨時警惕可能出現(xiàn)肺部感染。轉(zhuǎn)歸結(jié)果與CD4+T 細胞計數(shù)無相關(guān)性，原因可能與AIDS 患者病情較復(fù)雜，轉(zhuǎn)歸受多因素的影響有關(guān)。3）抗菌藥物選用均在合理范圍，較常用的β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類均為廣譜抗菌藥物，符合“明確診斷前盡量采用廣譜抗菌藥物，確診后再使用敏感抗菌藥物”的臨床共識［12］。頭孢哌酮舒巴坦使用最多，其中頭孢哌酮為第3 代頭孢菌素類抗菌藥物，對克雷伯菌屬、大腸埃希菌、傷寒沙門菌、銅綠假單胞菌、肺炎球菌等有良好作用，對葡萄球菌的抑制作用中等，舒巴坦為廣譜β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對金黃色葡萄球菌和多數(shù)革蘭陰性桿菌有強效抑制作用。兩者同用，抗菌活性較單用頭孢哌酮升高3 倍。孫杰蓮［13］的研究顯示，頭孢哌酮舒巴坦單用對AIDS 并細菌性肺炎患者的臨床有效率較高，其次為美羅培南。楊萱等［12］的研究證實，AIDS 并細菌性肺炎患者70%為革蘭陰性菌感染，其中43%的菌株為耐藥菌株。馬榮偉等［14］的研究顯示，美羅培南對肺部感染患者病原菌革蘭陰性桿菌的清除率居第1 位，但本研究缺乏對病原菌數(shù)據(jù)的收集與分析，存在一定局限性，需進一步證實病原菌與抗菌藥物選用的關(guān)系。藥物的選用需根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥、藥物敏感性等情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險，選擇恰當?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案［5］。本研究中僅發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星片和磷霉素注射液使用率與CD4+T 細胞計數(shù)有相關(guān)性，也可能跟高水平組病例少而導致統(tǒng)計分析產(chǎn)生誤差有關(guān)，有待后續(xù)研究。4）觀察組患者的住院時間明顯長于對照組，住院費用和藥品費用均明顯高于對照組。AIDS是我國重要的公共衛(wèi)生問題之一，目前尚無有效治愈藥物，一旦感染則意味著終身負擔，雖然國家免費提供AIDS 抗病毒治療，但AIDS 患者比非AIDS 患者更易出現(xiàn)機會感染，具有較高的就醫(yī)經(jīng)濟風險［15-16］。張夏燕等［15］研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T 細胞計數(shù)水平越低，醫(yī)療費用越高，與本研究結(jié)果相似。CD4+T 淋巴細胞計數(shù)水平是判斷患者免疫功能的重要指標，計數(shù)水平越低，人體免疫功能越差，越易并發(fā)其他機會性感染，醫(yī)療費用隨之增加。

綜上所述，AIDS 患者的CD4+T 細胞計數(shù)降至200μL-1時需警惕機會感染尤其是肺部感染，一旦發(fā)生細菌性肺炎應(yīng)及時給予廣譜抗菌藥物，推薦使用β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類，CD4+T 細胞水平越低，治療所需時間越長，費用尤其是抗菌藥物費用越高，應(yīng)進一步擴大宣傳、檢測和治療覆蓋面，以期盡早發(fā)現(xiàn)，盡快給予抗病毒治療，維持患者的免疫功能，進而降低AIDS 醫(yī)療費用。