于 靜，宮 麗，胡 秀，王雨來(lái)△，張 松，郜偉莉

（1.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 黃石 435000；2.廣東省深圳市

龍華區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518000）

全球每年發(fā)生腦卒中約2 200 萬(wàn)例，其中缺血性腦卒中占87%，出血性腦卒中占10%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占3%［1］，我國(guó)最常見的卒中類型為急性缺血性腦卒中（AIS），占腦卒中的69.6%～70.8%［2-3］，AIS 具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率及多并發(fā)癥特點(diǎn)［4-5］，致死率僅次于惡性腫瘤。目前最有效的治療方法為在時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓和機(jī)械取栓，但救治成功率與發(fā)病至治療的時(shí)間密切相關(guān)［6-7］。國(guó)際臨床照護(hù)計(jì)劃認(rèn)證（CCPC）是以國(guó)際臨床實(shí)踐指南為基礎(chǔ)，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作和科學(xué)管理為特征的單病種照護(hù)項(xiàng)目，只有通過國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）的醫(yī)療單位才可參與。團(tuán)隊(duì)組成包括個(gè)案管理師（組織協(xié)調(diào)）、醫(yī)師（疾病診治）、護(hù)士（照顧護(hù)理）、藥師（藥學(xué)服務(wù)）、放射技師（影像支持）、檢驗(yàn)技師（檢驗(yàn)支持）、營(yíng)養(yǎng)師（營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)）、康復(fù)師（康復(fù)訓(xùn)練）、心理師（心理疏導(dǎo)）。臨床藥師作為CCPC 團(tuán)隊(duì)中不可缺少的成員，可通過標(biāo)準(zhǔn)化的介入模式提供藥學(xué)服務(wù)。本研究中對(duì)此藥學(xué)實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行總結(jié)與分析，為臨床藥師服務(wù)模式提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：住院患者；年齡≥18 歲；發(fā)病天數(shù)≤14 d?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性腦卒中。

退出標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)院；轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)或回家行臨終關(guān)懷；僅予以安慰措施；已登記臨床試驗(yàn)；死亡；主動(dòng)退出研究。

病例選擇與分組：通過黃石市中心醫(yī)院嘉和電子病歷系統(tǒng)（V6）及CCPC 個(gè)案管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)神經(jīng)內(nèi)科2017 年1 月至2018 年12 月收治的AIS 患者2 349 例，以藥學(xué)服務(wù)介入時(shí)間點(diǎn)為界，將2017 年（介入前）的868 例AIS 患者設(shè)為對(duì)照組，其中溶栓79 例；2018 年（介入后）的1 481 例AIS 患者設(shè)為觀察組，其中溶栓151 例。兩組患者的性別（χ2＝0.400，P ＝0.527）和年齡（t ＝1.406，P ＝0.160）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者納入病例數(shù)相差較大的主要原因?yàn)楹? 年神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)規(guī)模擴(kuò)建。

1.2 方法

藥師參與CCPC 服務(wù)過程：個(gè)案管理師將患者信息記錄于個(gè)案管理系統(tǒng)，并發(fā)送患者基本信息到藥師手機(jī)，藥師將在48 h 內(nèi)對(duì)納入患者進(jìn)行首次藥學(xué)服務(wù)，將患者的基本情況（藥物過敏史、入院前服用藥物情況、用藥依從性、卒中常見藥物認(rèn)知水平、接受教育的意愿及障礙）填寫于“CCPC-Stroke 藥物服務(wù)評(píng)估記錄單”，將結(jié)果錄入CCPC 個(gè)案管理系統(tǒng)，并給予藥師建議（如初始藥物治療方案指南遵從度、藥物可能引起的不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥物治療方案調(diào)整等），各團(tuán)隊(duì)成員均可共享評(píng)估結(jié)果，并參考建議內(nèi)容?；颊咴\療過程中出現(xiàn)用藥方案調(diào)整、服藥存在主觀隨意性、懷疑藥品不良反應(yīng)、出現(xiàn)用藥相關(guān)事件等情況時(shí)，個(gè)案管理師在CCPC 個(gè)案管理系統(tǒng)中記錄，系統(tǒng)將自動(dòng)反饋給藥師，藥師針對(duì)情況再次介入，將介入結(jié)果錄入系統(tǒng)。系統(tǒng)自動(dòng)提示藥師即將出院患者名單，藥師根據(jù)醫(yī)師開具的出院藥品在系統(tǒng)中填寫出院用藥教育單，包括藥物的用法用量、服用時(shí)間、不良反應(yīng)、用藥期間需監(jiān)測(cè)的指標(biāo)等，對(duì)患者或其家屬進(jìn)行出院用藥教育。藥師通過對(duì)患者的首次藥學(xué)服務(wù)、診療過程中出現(xiàn)用藥相關(guān)事件的介入、出院藥品的用藥教育體現(xiàn)個(gè)體化科學(xué)診療。

評(píng)價(jià)方法：參照《2018 AHA ／ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》擬訂標(biāo)準(zhǔn)（見表1），評(píng)價(jià)兩組患者臨床藥物治療方案指南的遵從度。采用Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8，項(xiàng)目見表2）［8］調(diào)查用藥依從性，總分8 分為良好、6～7 分為一般、＜6 分為差。總依從＝良好+一般。

表1 臨床藥物治療方案的指南遵從度測(cè)評(píng)表Tab.1 Evaluation on the adherence of drug therapeutic regimen to the guidelines

表2 Morisky 用藥依從性問卷調(diào)查表Tab.2 Morisky medication compliance questionnaire

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表3 和表4。

表3 兩組患者治療方案遵從情況比較［例（%）］Tab.3 Comparison of patients′ treatment compliance between the two groups［case（%）］

表4 兩組患者用藥依從性比較［例（%）］Tab.4 Comparison of patients′ medication compliance between the two groups［case（%）］

3 討論

3.1 溶栓治療指南遵從度提高

阿替普酶屬組織型纖溶酶原激活物（tPA），為可改善AIS 預(yù)后的短期藥物，常規(guī)給藥時(shí)，AIS 患者3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)神經(jīng)功能的概率可增加1／3［9］。

藥師參與CCPC 服務(wù)前，靜脈溶栓指南遵從度低，其原因主要存在于阿替普酶給藥時(shí)機(jī)及劑量2 個(gè)方面。由于CT 及血液標(biāo)本檢驗(yàn)等待時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致超過溶栓時(shí)間窗，從而降低了指南的遵從度。醫(yī)院通過對(duì)卒中患者改造溶栓流程，建立綠色通道，確定CT 及血液標(biāo)本檢測(cè)優(yōu)先的原則，縮短了患者入院至靜脈溶栓的時(shí)間（DTN）。本院藥品供應(yīng)目錄中，阿替普酶規(guī)格為每瓶50 mg（5 090.97 元），價(jià)格昂貴，部分患者體質(zhì)量輕微超過55.5 kg 時(shí)，給藥劑量需大于50 mg，但為給患者節(jié)約治療費(fèi)用，醫(yī)師可能會(huì)減少劑量。對(duì)此，藥師首先通過審方干預(yù)系統(tǒng)，對(duì)阿替普酶給藥劑量進(jìn)行干預(yù)；其次，建議增加每瓶25 mg 的規(guī)格（2 274.43 元），既可保證充分給藥，又為患者節(jié)約治療費(fèi)用?？梢姡t(yī)院流程優(yōu)化及臨床藥師干預(yù)后，溶栓治療指南遵從度明顯提高。

3.2 盡早服用抗血小板藥物情況明顯改善

不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的AIS 患者，在發(fā)病后應(yīng)盡早給予抗血小板藥物［10］。輕型卒中患者二級(jí)預(yù)防，發(fā)病24 h 內(nèi)開啟雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），用藥21 d，可降低90 d 內(nèi)卒中的復(fù)發(fā)率［11］。藥師參與多學(xué)科聯(lián)合治療團(tuán)隊(duì)前，存在給藥不及時(shí)和漏給情況，導(dǎo)致治療方案（指南）遵從度不高。對(duì)此，醫(yī)院通過信息化改造，在醫(yī)師工作站中嵌入單病種臨床途徑，設(shè)置路徑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑，增加提醒功能，提高了入院48 h 內(nèi)開啟抗血小板治療方案遵從度的比例；藥師則通過審方系統(tǒng)干預(yù)抗血小板藥物給藥劑量，確保給藥時(shí)機(jī)及劑量正確。雙管齊下，進(jìn)一步提高了抗血小板藥物治療方案的遵從情況。

3.3 他汀類藥物治療

AIS 患者他汀類藥物服用原則參考文獻(xiàn)［10，12］。他汀類藥物的使用有助于預(yù)防血脂升高腦卒中患者的卒中再發(fā)［13］；且除有調(diào)血脂作用外，還可預(yù)防腦內(nèi)大動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的血栓形成；直接上調(diào)腦內(nèi)一氧化氮合酶，減少自由基，縮小梗死體積，改善神經(jīng)功能；同時(shí)具有潛在抗炎和抑制血小板聚集作用［14］。應(yīng)注意他汀相關(guān)肌病的風(fēng)險(xiǎn)與服用劑量和循環(huán)中他汀類含量密切相關(guān)，高劑量（80 mg／d）更易引起肌?。?5］。藥師參加CCPC前，院內(nèi)開啟他汀類治療主要問題是藥物給藥劑量不正確，中等強(qiáng)度與高強(qiáng)度的他汀類治療方案中，阿托伐他汀與瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白膽固醇幅度相同時(shí)，阿托伐他汀的給藥劑量為瑞舒伐他汀劑量的4 倍，開啟高強(qiáng)度他汀類治療時(shí)，醫(yī)師開具的部分劑量為40 mg 或其他。針對(duì)存在的問題，臨床藥師一方面通過合理用藥審方系統(tǒng)，對(duì)他汀類藥物給藥劑量進(jìn)行干預(yù)；另一方面，建議醫(yī)師開啟高強(qiáng)度他汀類藥物治療時(shí)，選擇瑞舒伐他汀鈣片，因按本院藥品供應(yīng)目錄中的藥品規(guī)格和價(jià)格，換用瑞舒伐他汀片后單日他汀類藥物價(jià)格可降低約50%（由35.5 元降至17.9 元）。藥師綜合干預(yù)后，他汀類藥物治療正確率提升約50%。

3.4 患者用藥依從性

缺血性腦卒中屬慢性疾病，除急性期需住院治療外，防止卒中的再次發(fā)作（二級(jí)預(yù)防）至關(guān)重要，二級(jí)預(yù)防需要患者與家屬長(zhǎng)期在家中開展，藥物治療注意事項(xiàng)較多，部分患者對(duì)藥品服用時(shí)間、可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)及需監(jiān)測(cè)的指標(biāo)不理解，導(dǎo)致用藥依從性差。臨床藥師通過用藥教育讓患者了解服藥時(shí)間、劑量、方法，可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，食物與藥物的相互作用、需定期回院監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，溝通過程中盡量減少專業(yè)術(shù)語(yǔ)的使用，制作通俗易懂的用藥教育宣傳彩頁(yè)，免費(fèi)發(fā)放給患者及家屬，在病房電視播放藥品服用注意事項(xiàng)視頻，使患者認(rèn)識(shí)到用藥依從性在腦卒中藥物治療方案中的重要性，堅(jiān)持合理用藥，避免私自調(diào)整用藥劑量、隨意更換用藥品種。經(jīng)以上措施干預(yù)，觀察組患者用藥依從性明顯高于對(duì)照組。

3.5 小結(jié)

在本次多學(xué)科聯(lián)合治療團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，密切與照護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，以藥物的有效性、安全性、指南遵從度為切入點(diǎn)分析患者的治療方案，以合理用藥為核心開展藥學(xué)服務(wù)，在提高溶栓治療指南遵從度，抗血小板藥物、他汀類藥物治療規(guī)范性及用藥依從性等方面取得了較好效果。希望通經(jīng)驗(yàn)分享，為臨床藥師在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用提供更多參考，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。