于 靜，宮 麗，胡 秀，王雨來△，張 松，郜偉莉

（1.鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學院附屬醫(yī)院藥學部，湖北 黃石 435000；2.廣東省深圳市

龍華區(qū)人民醫(yī)院藥學部，廣東 深圳 518000）

全球每年發(fā)生腦卒中約2 200 萬例，其中缺血性腦卒中占87%，出血性腦卒中占10%，蛛網膜下腔出血占3%［1］，我國最常見的卒中類型為急性缺血性腦卒中（AIS），占腦卒中的69.6%～70.8%［2-3］，AIS 具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率及多并發(fā)癥特點［4-5］，致死率僅次于惡性腫瘤。目前最有效的治療方法為在時間窗內給予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓和機械取栓，但救治成功率與發(fā)病至治療的時間密切相關［6-7］。國際臨床照護計劃認證（CCPC）是以國際臨床實踐指南為基礎，以團隊協(xié)作和科學管理為特征的單病種照護項目，只有通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會（JCI）的醫(yī)療單位才可參與。團隊組成包括個案管理師（組織協(xié)調）、醫(yī)師（疾病診治）、護士（照顧護理）、藥師（藥學服務）、放射技師（影像支持）、檢驗技師（檢驗支持）、營養(yǎng)師（營養(yǎng)指導）、康復師（康復訓練）、心理師（心理疏導）。臨床藥師作為CCPC 團隊中不可缺少的成員，可通過標準化的介入模式提供藥學服務。本研究中對此藥學實踐結果進行總結與分析，為臨床藥師服務模式提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：住院患者；年齡≥18 歲；發(fā)病天數(shù)≤14 d。患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：心源性腦卒中。

退出標準：轉院；轉至康復機構或回家行臨終關懷；僅予以安慰措施；已登記臨床試驗；死亡；主動退出研究。

病例選擇與分組：通過黃石市中心醫(yī)院嘉和電子病歷系統(tǒng)（V6）及CCPC 個案管理系統(tǒng)，統(tǒng)計神經內科2017 年1 月至2018 年12 月收治的AIS 患者2 349 例，以藥學服務介入時間點為界，將2017 年（介入前）的868 例AIS 患者設為對照組，其中溶栓79 例；2018 年（介入后）的1 481 例AIS 患者設為觀察組，其中溶栓151 例。兩組患者的性別（χ2＝0.400，P ＝0.527）和年齡（t ＝1.406，P ＝0.160）比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組患者納入病例數(shù)相差較大的主要原因為后1 年神經內科病區(qū)規(guī)模擴建。

1.2 方法

藥師參與CCPC 服務過程：個案管理師將患者信息記錄于個案管理系統(tǒng)，并發(fā)送患者基本信息到藥師手機，藥師將在48 h 內對納入患者進行首次藥學服務，將患者的基本情況（藥物過敏史、入院前服用藥物情況、用藥依從性、卒中常見藥物認知水平、接受教育的意愿及障礙）填寫于“CCPC-Stroke 藥物服務評估記錄單”，將結果錄入CCPC 個案管理系統(tǒng)，并給予藥師建議（如初始藥物治療方案指南遵從度、藥物可能引起的不良反應、藥物相互作用、藥物治療方案調整等），各團隊成員均可共享評估結果，并參考建議內容。患者診療過程中出現(xiàn)用藥方案調整、服藥存在主觀隨意性、懷疑藥品不良反應、出現(xiàn)用藥相關事件等情況時，個案管理師在CCPC 個案管理系統(tǒng)中記錄，系統(tǒng)將自動反饋給藥師，藥師針對情況再次介入，將介入結果錄入系統(tǒng)。系統(tǒng)自動提示藥師即將出院患者名單，藥師根據醫(yī)師開具的出院藥品在系統(tǒng)中填寫出院用藥教育單，包括藥物的用法用量、服用時間、不良反應、用藥期間需監(jiān)測的指標等，對患者或其家屬進行出院用藥教育。藥師通過對患者的首次藥學服務、診療過程中出現(xiàn)用藥相關事件的介入、出院藥品的用藥教育體現(xiàn)個體化科學診療。

評價方法：參照《2018 AHA ／ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》擬訂標準（見表1），評價兩組患者臨床藥物治療方案指南的遵從度。采用Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8，項目見表2）［8］調查用藥依從性，總分8 分為良好、6～7 分為一般、＜6 分為差?？傄缽模搅己?一般。

表1 臨床藥物治療方案的指南遵從度測評表Tab.1 Evaluation on the adherence of drug therapeutic regimen to the guidelines

表2 Morisky 用藥依從性問卷調查表Tab.2 Morisky medication compliance questionnaire

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表3 和表4。

表3 兩組患者治療方案遵從情況比較［例（%）］Tab.3 Comparison of patients′ treatment compliance between the two groups［case（%）］

表4 兩組患者用藥依從性比較［例（%）］Tab.4 Comparison of patients′ medication compliance between the two groups［case（%）］

3 討論

3.1 溶栓治療指南遵從度提高

阿替普酶屬組織型纖溶酶原激活物（tPA），為可改善AIS 預后的短期藥物，常規(guī)給藥時，AIS 患者3 個月內恢復神經功能的概率可增加1／3［9］。

藥師參與CCPC 服務前，靜脈溶栓指南遵從度低，其原因主要存在于阿替普酶給藥時機及劑量2 個方面。由于CT 及血液標本檢驗等待時間較長，導致超過溶栓時間窗，從而降低了指南的遵從度。醫(yī)院通過對卒中患者改造溶栓流程，建立綠色通道，確定CT 及血液標本檢測優(yōu)先的原則，縮短了患者入院至靜脈溶栓的時間（DTN）。本院藥品供應目錄中，阿替普酶規(guī)格為每瓶50 mg（5 090.97 元），價格昂貴，部分患者體質量輕微超過55.5 kg 時，給藥劑量需大于50 mg，但為給患者節(jié)約治療費用，醫(yī)師可能會減少劑量。對此，藥師首先通過審方干預系統(tǒng)，對阿替普酶給藥劑量進行干預；其次，建議增加每瓶25 mg 的規(guī)格（2 274.43 元），既可保證充分給藥，又為患者節(jié)約治療費用?？梢姡t(yī)院流程優(yōu)化及臨床藥師干預后，溶栓治療指南遵從度明顯提高。

3.2 盡早服用抗血小板藥物情況明顯改善

不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的AIS 患者，在發(fā)病后應盡早給予抗血小板藥物［10］。輕型卒中患者二級預防，發(fā)病24 h 內開啟雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），用藥21 d，可降低90 d 內卒中的復發(fā)率［11］。藥師參與多學科聯(lián)合治療團隊前，存在給藥不及時和漏給情況，導致治療方案（指南）遵從度不高。對此，醫(yī)院通過信息化改造，在醫(yī)師工作站中嵌入單病種臨床途徑，設置路徑標準醫(yī)囑，增加提醒功能，提高了入院48 h 內開啟抗血小板治療方案遵從度的比例；藥師則通過審方系統(tǒng)干預抗血小板藥物給藥劑量，確保給藥時機及劑量正確。雙管齊下，進一步提高了抗血小板藥物治療方案的遵從情況。

3.3 他汀類藥物治療

AIS 患者他汀類藥物服用原則參考文獻［10，12］。他汀類藥物的使用有助于預防血脂升高腦卒中患者的卒中再發(fā)［13］；且除有調血脂作用外，還可預防腦內大動脈與頸內動脈的血栓形成；直接上調腦內一氧化氮合酶，減少自由基，縮小梗死體積，改善神經功能；同時具有潛在抗炎和抑制血小板聚集作用［14］。應注意他汀相關肌病的風險與服用劑量和循環(huán)中他汀類含量密切相關，高劑量（80 mg／d）更易引起肌?。?5］。藥師參加CCPC前，院內開啟他汀類治療主要問題是藥物給藥劑量不正確，中等強度與高強度的他汀類治療方案中，阿托伐他汀與瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白膽固醇幅度相同時，阿托伐他汀的給藥劑量為瑞舒伐他汀劑量的4 倍，開啟高強度他汀類治療時，醫(yī)師開具的部分劑量為40 mg 或其他。針對存在的問題，臨床藥師一方面通過合理用藥審方系統(tǒng)，對他汀類藥物給藥劑量進行干預；另一方面，建議醫(yī)師開啟高強度他汀類藥物治療時，選擇瑞舒伐他汀鈣片，因按本院藥品供應目錄中的藥品規(guī)格和價格，換用瑞舒伐他汀片后單日他汀類藥物價格可降低約50%（由35.5 元降至17.9 元）。藥師綜合干預后，他汀類藥物治療正確率提升約50%。

3.4 患者用藥依從性

缺血性腦卒中屬慢性疾病，除急性期需住院治療外，防止卒中的再次發(fā)作（二級預防）至關重要，二級預防需要患者與家屬長期在家中開展，藥物治療注意事項較多，部分患者對藥品服用時間、可能發(fā)生的藥品不良反應及需監(jiān)測的指標不理解，導致用藥依從性差。臨床藥師通過用藥教育讓患者了解服藥時間、劑量、方法，可能出現(xiàn)的藥品不良反應，食物與藥物的相互作用、需定期回院監(jiān)測的實驗室指標，溝通過程中盡量減少專業(yè)術語的使用，制作通俗易懂的用藥教育宣傳彩頁，免費發(fā)放給患者及家屬，在病房電視播放藥品服用注意事項視頻，使患者認識到用藥依從性在腦卒中藥物治療方案中的重要性，堅持合理用藥，避免私自調整用藥劑量、隨意更換用藥品種。經以上措施干預，觀察組患者用藥依從性明顯高于對照組。

3.5 小結

在本次多學科聯(lián)合治療團隊中，臨床藥師發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，密切與照護團隊協(xié)作，以藥物的有效性、安全性、指南遵從度為切入點分析患者的治療方案，以合理用藥為核心開展藥學服務，在提高溶栓治療指南遵從度，抗血小板藥物、他汀類藥物治療規(guī)范性及用藥依從性等方面取得了較好效果。希望通經驗分享，為臨床藥師在團隊中發(fā)揮作用提供更多參考，體現(xiàn)臨床藥師價值，進一步促進臨床合理用藥。