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        化療止吐方案的指南依從性分析*

        2022-01-05 09:33:48徐永華周佳琦周莎莎
        中國藥業(yè) 2021年24期

        徐永華,周佳琦,周莎莎,徐 勤,陳 霞

        (江蘇省南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 南通 226001)

        化學(xué)治療(簡稱化療)所致惡心嘔吐(CINV)是化療過程中最常見的不良反應(yīng),影響患者的生活質(zhì)量,降低了其治療依從性。盡管應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑(5-HT3RA)和神經(jīng)激肽-1 受體拮抗劑(NK-1RA)可減輕CINV 的程度,但仍有約60%患者的癥狀控制不滿意[1]。有效控制CINV 的最大障礙是指南依從性低[2],臨床將抗腫瘤藥物分為高致吐風(fēng)險(HEC)、中致吐風(fēng)險(MEC)、低致吐風(fēng)險(LEC)、輕微致吐風(fēng)險4 個等級,指南對各等級的止吐方案進(jìn)行了分層推薦[3-6],但臨床依從性差[7-9]。本研究中通過分析化療止吐方案與指南的一致性,了解高、中、低、輕微致吐性CINV 的指南依從情況,為臨床合理使用止吐藥提供參考?,F(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取某院腫瘤科2019 年7 月1 日至12 月31 日的病歷1 687 份,排除未用化療藥物和同期聯(lián)用放療的病例,最終獲得有效病歷1 201 份,含患者303 例。其中,男152 例,女151 例,初次接受抗腫瘤治療患者142 例,年齡29~82 歲,平均(57.7±10.2)歲。

        1.2 方法

        根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的《化療所致惡心嘔吐防治指南》(2020.V2 版)[3]、癌癥支持療法多國學(xué)會(MASCC)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)年會(ESMO)相關(guān)指南共識[4,10-11]、《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[6],以及《腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國專家共識(2019 年版)》[5],判斷止吐方案與指南的一致性。按抗腫瘤藥物的致吐風(fēng)險等級,統(tǒng)計高、中、低、輕微致吐性化療止吐指南的依從情況。

        2 結(jié)果

        2.1 指南依從性分析

        1 201 份病歷中,依從指南的止吐醫(yī)囑683 份,占56.87%。靜脈給藥1038 份,依從指南的止吐醫(yī)囑520 份,占50.10%??诜o藥163 份,指南依從率100.00%。詳見表1。

        表1 指南依從性分析Tab.1 The Adherence of antiemetic guidelines for CINV

        2.2 指南不依從分析

        518 份不依從指南的醫(yī)囑中,有76 份存在多個不依從類型,不符合指南的具體情況見表2。

        表2 止吐方案不依從指南情況分析(n =518)Tab.2 The non-adherence of antiemetic guidelines for CINV(n =518)

        3 討論

        3.1 HEC 的CINV

        指南推薦聯(lián)合使用NK-1RA 和5-HT3RA 及地塞米松止吐[3-6,10]。127 例接受HEC 化療的患者僅采用5-HT3RA+地塞米松±甲氧氯普胺的方案。一方面,NK-1RA 類的阿瑞匹坦為臨時采購藥品,藥品的可及性是制約臨床使用的因素;另一方面,阿瑞匹坦為進(jìn)口藥品,價格昂貴,且未進(jìn)入醫(yī)保目錄,因此常僅在患者出現(xiàn)爆發(fā)性惡心嘔吐時才考慮使用。除了包含NK-1RA的聯(lián)合方案,奧氮平+帕洛諾司瓊+地塞米松[3]及沙利度胺+帕洛諾司瓊+地塞米松[5]也是指南推薦的預(yù)防方案。相比NK-1RA 方案,奧氮平與沙利度胺更可及和經(jīng)濟(jì),故對于NK-1RA 缺乏的醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者,采用這2 種方案預(yù)防HEC 的CINV 較合理。

        給藥療程不足也是HEC 止吐方案不合理的原因之一。由于HEC 導(dǎo)致延遲性CINV 的發(fā)生率較高,因此指南推薦在化療后的第2~4 天仍需使用止吐藥物[3,10]。本研究中,46 例接受HEC 的患者未進(jìn)行延遲性CINV的預(yù)防或預(yù)防療程不符合指南推薦。

        3.2 MEC 的CINV

        指南推薦第1 天使用5-HT3RA+地塞米松預(yù)防急性CINV,第2~3 天使用地塞米松單藥預(yù)防延遲性CINV[3-6,11]。535 份MEC 化療醫(yī)囑中,23 份僅單用了1 種止吐藥(5 -HT3RA 或糖皮質(zhì)激素)預(yù)防急性CINV,163 份未進(jìn)行延遲性CINV 的預(yù)防。目前已有證據(jù)證明,一些特定的MEC 化療藥物,如卡鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類藥物,可導(dǎo)致延遲性CINV,應(yīng)注意預(yù)防[11-13]。而對于其他MEC 化療藥物,如伊立替康,由于尚無證據(jù)支持,MASCC/ESMO 指南認(rèn)為無須再對此類藥物進(jìn)行延遲性CINV 的預(yù)防[11]?;谝陨献C據(jù)及指南推薦,本研究中并未將伊立替康納入延遲性CINV 的合理性點(diǎn)評中。92 份醫(yī)囑聯(lián)用2 種或2 種以上止吐藥預(yù)防延遲性CINV,屬于止吐過度。

        3.3 LEC 及輕微致吐風(fēng)險的CINV

        指南建議采用單一藥物預(yù)防急性CINV,如地塞米松、甲氧氯普胺或5-HT3RA,無須常規(guī)進(jìn)行延遲性CINV 的預(yù)防[3-6]。在253 例接受LEC 化療的患者中,125 例使用了5-HT3RA+糖皮質(zhì)激素或(和)甲氧氯普胺的二聯(lián)(三聯(lián))方案,12 例在化療后第2~3 天使用5-HT3RA,均屬過度使用止吐藥物。對于接受LEC 化療的患者,通常無須在化療前常規(guī)給予止吐藥物[3-6]。本研究中,6 例采用長春瑞濱化療的患者仍使用了前述三聯(lián)止吐方案。

        過度使用止吐藥將導(dǎo)致不必要的開支,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時還會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[14],因此,美國臨床腫瘤學(xué)會不鼓勵在接受LEC 的患者中過度使用昂貴的止吐藥物[15]。另外NCCN 指南指出,醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)識到過度止吐,尤其是對于低-輕微致吐風(fēng)險的化療,會增加患者發(fā)生潛在不良反應(yīng)的風(fēng)險[3]。

        本研究表明,腫瘤科未按指南規(guī)范預(yù)防CINV 的情況較普遍。口服化療的止吐方案與指南基本一致,而靜脈化療的止吐合理性欠佳。對于不同致吐等級的化療,止吐指南不依從情況各有不同。止吐方案不足是預(yù)防HEC/MEC 所致CINV 的首要問題,臨床需加強(qiáng)對該類化療藥物的止吐力度,療程也應(yīng)符合指南要求。對于接受LEC 的患者,止吐方案力度過強(qiáng)是造成指南不一致的主要原因,應(yīng)減少止吐藥物的過度使用,避免不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。此外,臨床藥師應(yīng)積極參與止吐方案的制訂,建議臨床醫(yī)師按相關(guān)指南合理選擇止吐藥物、用法用量及療程,從而提高用藥的合理性,保障化療患者的生活質(zhì)量。

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