呂獻(xiàn)敏，王靜燕，肖龍，姜黎花，陳錚錚(桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江嘉興 314500)

華氏巨球蛋白血癥(Waldenstrom macroglobulinemia)是一種少見(jiàn)的惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤，其特點(diǎn)是淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓伴血清單克隆免疫球蛋白IgM增高[1]。華氏巨球蛋白血癥發(fā)病率低，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤2%左右，是臨床相對(duì)罕見(jiàn)的一種疾病[2],其癥狀通常不明顯且無(wú)特異性，臨床上極易誤診或漏診。在臨床檢測(cè)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)一患者血清在全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)時(shí)屢報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”，通過(guò)原因排查，最終確診華氏巨球蛋白血癥。本文梳理了從發(fā)現(xiàn)“吸樣錯(cuò)誤”報(bào)警，到懷疑華氏巨球蛋白血癥，最終診斷為華氏巨球蛋白血癥的過(guò)程，分析了“吸樣錯(cuò)誤”的原因，并提供了解決對(duì)策，供同行參考。

1 病歷資料及診治過(guò)程

患者，男，83歲，因頭暈、乏力來(lái)本院門(mén)診就診。主訴：陣發(fā)性頭暈、乏力3日余，頭痛不明顯，有惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)發(fā)熱。既往史：高血壓、輕度腦梗死。個(gè)人史：無(wú)特殊。家族史：無(wú)特殊。體格檢查：神清，心率90次/min，律齊，兩肺未聞及干濕啰音，腹軟，上腹部無(wú)壓痛、反跳痛，左上肢肌力減退?；谀X梗史及頭暈、惡心癥狀，患者就診于神經(jīng)內(nèi)科，隨即行血常規(guī)、血鉀、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。

在全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)肝腎功能時(shí)提示標(biāo)本“吸樣錯(cuò)誤”，取出標(biāo)本肉眼觀察未見(jiàn)凝塊，隨即用移液槍吸出300 μL血清重新上機(jī)檢測(cè)，儀器仍報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”，遂將標(biāo)本置于37 ℃水浴箱30 min,再次離心后上機(jī)檢測(cè)，儀器再次報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”，于是采用肝素鋰抗凝管重新采血，立即混勻離心后上機(jī)檢測(cè)，結(jié)果儀器依然報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”。至此，排除了血清中肉眼可見(jiàn)凝塊和不可見(jiàn)小凝塊導(dǎo)致的吸樣錯(cuò)誤后，基本確立了屢次報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”為疾病導(dǎo)致的標(biāo)本自身狀態(tài)所致。因此，推測(cè)血液中存在大分子或黏稠度過(guò)高，影響了樣本針的吸樣。血清黏度主要取決于所含的蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和糖類(lèi)等，以蛋白質(zhì)影響最大，本例血清未見(jiàn)脂濁，由于IgM相較于IgG分子量大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，更易引起血清黏度升高，結(jié)合淋巴細(xì)胞占比60.1%，提示淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞惡心增生性疾病單克隆免疫球蛋白大量分泌的可能。為此，聯(lián)想到以單克隆IgM大量分泌、升高為主要特點(diǎn)的華氏巨球蛋白血癥，于是與臨床溝通，建議完善相關(guān)檢查以確認(rèn)或者排查華氏巨球蛋白血癥。

臨床立即完善了血常規(guī)、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血沉、免疫球蛋白、血黏度、免疫表型及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.25×109/L，中性粒細(xì)胞占28.9%，淋巴細(xì)胞占60.1%，單核細(xì)胞占5.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.03×1012/L，血紅蛋白為72 g/L，血小板計(jì)數(shù)為162×109/L，示正細(xì)胞正色素性貧血；生化及免疫球蛋白檢測(cè)報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了4倍稀釋降低血液黏稠度后，測(cè)得生化免疫結(jié)果見(jiàn)表1；血清蛋白電泳在γ區(qū)出現(xiàn)了M帶；免疫固定電泳示IgM κ型，見(jiàn)圖1；血沉結(jié)果為139 mm/h；免疫分型示B淋巴細(xì)胞標(biāo)志(CD19、CD20、HLA-DR)陽(yáng)性；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果示：骨髓可見(jiàn)淋巴細(xì)胞比例明顯增高，淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞呈彌漫性增生?；赪HO頒布的對(duì)于華氏巨球蛋白血癥診斷定義，即組織病理學(xué)確認(rèn)的淋巴漿細(xì)胞/淋巴漿細(xì)胞瘤在骨髓中浸潤(rùn)和檢測(cè)到的任何數(shù)量單克隆IgM[3]，結(jié)合骨髓病理學(xué)、免疫表型、臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在排除多發(fā)性骨髓瘤與其他淋巴瘤后，臨床診斷為華氏巨球蛋白血癥。

表1 患者生化免疫檢測(cè)結(jié)果

圖1 血清瓊脂糖凝膠免疫固定電泳

2 討論

臨床檢測(cè)過(guò)程中，全自動(dòng)生化分析儀等大型儀器多因樣本針吸不到樣品而報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”，主要見(jiàn)于：(1)采樣針被纖維蛋白堵塞；(2)樣本量過(guò)少；(3)采樣管上的液面感應(yīng)器失靈[4]。這些現(xiàn)象易發(fā)現(xiàn)也容易排除，本案例是由血黏度升高引起的“吸樣錯(cuò)誤”，較為少見(jiàn)。

血黏度主要取決于其所含的蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和糖類(lèi)等，其中以蛋白質(zhì)的影響最大，而蛋白質(zhì)的影響作用與其在血漿中的濃度、相對(duì)分子質(zhì)量及分子結(jié)構(gòu)呈正比[5]。華氏巨球蛋白血癥分泌于血清中的大分子單克隆IgM，水平多在10～120 g/L，可占總蛋白的20%～70%，因此顯著增高了血漿黏度。大量的異常IgM主要通過(guò)相互積聚和結(jié)合其他蛋白質(zhì)增加血液黏滯度，但并不是所有巨球蛋白血癥均存在高黏滯血癥。研究表明，僅10%～30%的患者存在高黏滯血癥[6]，這可能與華氏巨球蛋白血癥患者IgM濃度高低不同及不同個(gè)體間紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等內(nèi)在因素及溫度、性別、年齡等外在因素差異比較大有關(guān)。現(xiàn)代生化免疫分析儀樣本針吸樣量少，其吸樣驅(qū)動(dòng)力小，而血清作為牛頓流體，吸樣量與血清黏度呈反比，當(dāng)血清黏度足夠大時(shí)，驅(qū)動(dòng)力較小的樣本針吸不到血清導(dǎo)致報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”[7]。

另一方面，華氏巨球蛋白血癥產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白IgM，異常IgM可與Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等凝血因子相互作用[8]，同時(shí)大量異常IgM與凝血因子緊密接觸，使凝血因子活性位點(diǎn)不能暴露，使其不容易被激活，從而導(dǎo)致血液凝血時(shí)間延長(zhǎng)。華氏巨球蛋白血癥患者血液由于大分子異常IgM作用及凝血因子活性受到抑制，室內(nèi)溫度條件下標(biāo)本分離血清的時(shí)間延長(zhǎng)，相對(duì)正常血液，離心分離效果較差，未充分分離的血清存在少許纖維蛋白原，容易引起吸樣錯(cuò)誤。而凝血因子在37 ℃活性最強(qiáng)，基于此，第1種方法可以將華氏巨球蛋白血癥促凝血液置于37 ℃水浴箱溫育半小時(shí)待血液充分凝固后離心再上機(jī)檢測(cè)；第2種方法可以采用肝素抗凝管重采血液，肝素加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ活性，滅活絲氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成，能避開(kāi)血液凝固的過(guò)程，可盡快分離標(biāo)本用于檢測(cè)；第3種方法可以采用將患者血清稀釋成正常血清黏度時(shí)再檢測(cè)，便可檢測(cè)出結(jié)果。華氏巨球蛋白血癥患者單克隆IgM濃度分布寬，高者可達(dá)100 g/L以上，低者可以低于10 g/L。一般來(lái)說(shuō)IgM含量不是特別高的情況下，第1、2種方法處理即可解決吸樣錯(cuò)誤問(wèn)題測(cè)得結(jié)果，在IgM含量較高的情況下，特別是大于80 g/L時(shí)，第1、2種方法效果往往欠佳，需要考慮采用第3種方法。本案例IgM 82.50 g/L，第1、2種方法均失效，采用2倍稀釋同樣報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”，采用4倍稀釋才得到檢測(cè)結(jié)果。

綜上所述，儀器屢報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”，必須考慮到血黏度升高的可能，建議臨床進(jìn)行相關(guān)疾病的進(jìn)一步檢查。在檢測(cè)工作中，應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，盡可能挖掘檢測(cè)結(jié)果間的關(guān)聯(lián)與背后隱藏的信息，特別是在患者檢測(cè)項(xiàng)目不齊全，就診科室不對(duì)，接診醫(yī)生對(duì)其他學(xué)科認(rèn)識(shí)不全面的情況下，更應(yīng)完善與臨床溝通的機(jī)制，向臨床提供合理的提示與建議，以達(dá)到更好服務(wù)于臨床與患者的目的，進(jìn)而提升檢驗(yàn)工作價(jià)值。