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        1例由生化檢測(cè)“吸樣錯(cuò)誤”報(bào)警提示發(fā)現(xiàn)的華氏巨球蛋白血癥

        2022-01-05 10:48:50呂獻(xiàn)敏王靜燕肖龍姜黎花陳錚錚桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科浙江嘉興314500
        臨床檢驗(yàn)雜志 2021年11期
        關(guān)鍵詞:華氏單克隆血癥

        呂獻(xiàn)敏,王靜燕,肖龍,姜黎花,陳錚錚(桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,浙江嘉興 314500)

        華氏巨球蛋白血癥(Waldenstrom macroglobulinemia)是一種少見(jiàn)的惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤,其特點(diǎn)是淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓伴血清單克隆免疫球蛋白IgM增高[1]。華氏巨球蛋白血癥發(fā)病率低,占血液系統(tǒng)惡性腫瘤2%左右,是臨床相對(duì)罕見(jiàn)的一種疾病[2],其癥狀通常不明顯且無(wú)特異性,臨床上極易誤診或漏診。在臨床檢測(cè)過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)一患者血清在全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)時(shí)屢報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”,通過(guò)原因排查,最終確診華氏巨球蛋白血癥。本文梳理了從發(fā)現(xiàn)“吸樣錯(cuò)誤”報(bào)警,到懷疑華氏巨球蛋白血癥,最終診斷為華氏巨球蛋白血癥的過(guò)程,分析了“吸樣錯(cuò)誤”的原因,并提供了解決對(duì)策,供同行參考。

        1 病歷資料及診治過(guò)程

        患者,男,83歲,因頭暈、乏力來(lái)本院門(mén)診就診。主訴:陣發(fā)性頭暈、乏力3日余,頭痛不明顯,有惡心,無(wú)嘔吐、腹瀉,無(wú)發(fā)熱。既往史:高血壓、輕度腦梗死。個(gè)人史:無(wú)特殊。家族史:無(wú)特殊。體格檢查:神清,心率90次/min,律齊,兩肺未聞及干濕啰音,腹軟,上腹部無(wú)壓痛、反跳痛,左上肢肌力減退?;谀X梗史及頭暈、惡心癥狀,患者就診于神經(jīng)內(nèi)科,隨即行血常規(guī)、血鉀、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。

        在全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)肝腎功能時(shí)提示標(biāo)本“吸樣錯(cuò)誤”,取出標(biāo)本肉眼觀察未見(jiàn)凝塊,隨即用移液槍吸出300 μL血清重新上機(jī)檢測(cè),儀器仍報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”,遂將標(biāo)本置于37 ℃水浴箱30 min,再次離心后上機(jī)檢測(cè),儀器再次報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”,于是采用肝素鋰抗凝管重新采血,立即混勻離心后上機(jī)檢測(cè),結(jié)果儀器依然報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”。至此,排除了血清中肉眼可見(jiàn)凝塊和不可見(jiàn)小凝塊導(dǎo)致的吸樣錯(cuò)誤后,基本確立了屢次報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”為疾病導(dǎo)致的標(biāo)本自身狀態(tài)所致。因此,推測(cè)血液中存在大分子或黏稠度過(guò)高,影響了樣本針的吸樣。血清黏度主要取決于所含的蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和糖類(lèi)等,以蛋白質(zhì)影響最大,本例血清未見(jiàn)脂濁,由于IgM相較于IgG分子量大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜,更易引起血清黏度升高,結(jié)合淋巴細(xì)胞占比60.1%,提示淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞惡心增生性疾病單克隆免疫球蛋白大量分泌的可能。為此,聯(lián)想到以單克隆IgM大量分泌、升高為主要特點(diǎn)的華氏巨球蛋白血癥,于是與臨床溝通,建議完善相關(guān)檢查以確認(rèn)或者排查華氏巨球蛋白血癥。

        臨床立即完善了血常規(guī)、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血沉、免疫球蛋白、血黏度、免疫表型及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.25×109/L,中性粒細(xì)胞占28.9%,淋巴細(xì)胞占60.1%,單核細(xì)胞占5.3%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.03×1012/L,血紅蛋白為72 g/L,血小板計(jì)數(shù)為162×109/L,示正細(xì)胞正色素性貧血;生化及免疫球蛋白檢測(cè)報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”,對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了4倍稀釋降低血液黏稠度后,測(cè)得生化免疫結(jié)果見(jiàn)表1;血清蛋白電泳在γ區(qū)出現(xiàn)了M帶;免疫固定電泳示IgM κ型,見(jiàn)圖1;血沉結(jié)果為139 mm/h;免疫分型示B淋巴細(xì)胞標(biāo)志(CD19、CD20、HLA-DR)陽(yáng)性;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果示:骨髓可見(jiàn)淋巴細(xì)胞比例明顯增高,淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞呈彌漫性增生?;赪HO頒布的對(duì)于華氏巨球蛋白血癥診斷定義,即組織病理學(xué)確認(rèn)的淋巴漿細(xì)胞/淋巴漿細(xì)胞瘤在骨髓中浸潤(rùn)和檢測(cè)到的任何數(shù)量單克隆IgM[3],結(jié)合骨髓病理學(xué)、免疫表型、臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)結(jié)果,在排除多發(fā)性骨髓瘤與其他淋巴瘤后,臨床診斷為華氏巨球蛋白血癥。

        表1 患者生化免疫檢測(cè)結(jié)果

        圖1 血清瓊脂糖凝膠免疫固定電泳

        2 討論

        臨床檢測(cè)過(guò)程中,全自動(dòng)生化分析儀等大型儀器多因樣本針吸不到樣品而報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”,主要見(jiàn)于:(1)采樣針被纖維蛋白堵塞;(2)樣本量過(guò)少;(3)采樣管上的液面感應(yīng)器失靈[4]。這些現(xiàn)象易發(fā)現(xiàn)也容易排除,本案例是由血黏度升高引起的“吸樣錯(cuò)誤”,較為少見(jiàn)。

        血黏度主要取決于其所含的蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和糖類(lèi)等,其中以蛋白質(zhì)的影響最大,而蛋白質(zhì)的影響作用與其在血漿中的濃度、相對(duì)分子質(zhì)量及分子結(jié)構(gòu)呈正比[5]。華氏巨球蛋白血癥分泌于血清中的大分子單克隆IgM,水平多在10~120 g/L,可占總蛋白的20%~70%,因此顯著增高了血漿黏度。大量的異常IgM主要通過(guò)相互積聚和結(jié)合其他蛋白質(zhì)增加血液黏滯度,但并不是所有巨球蛋白血癥均存在高黏滯血癥。研究表明,僅10%~30%的患者存在高黏滯血癥[6],這可能與華氏巨球蛋白血癥患者IgM濃度高低不同及不同個(gè)體間紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等內(nèi)在因素及溫度、性別、年齡等外在因素差異比較大有關(guān)。現(xiàn)代生化免疫分析儀樣本針吸樣量少,其吸樣驅(qū)動(dòng)力小,而血清作為牛頓流體,吸樣量與血清黏度呈反比,當(dāng)血清黏度足夠大時(shí),驅(qū)動(dòng)力較小的樣本針吸不到血清導(dǎo)致報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”[7]。

        另一方面,華氏巨球蛋白血癥產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白IgM,異常IgM可與Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等凝血因子相互作用[8],同時(shí)大量異常IgM與凝血因子緊密接觸,使凝血因子活性位點(diǎn)不能暴露,使其不容易被激活,從而導(dǎo)致血液凝血時(shí)間延長(zhǎng)。華氏巨球蛋白血癥患者血液由于大分子異常IgM作用及凝血因子活性受到抑制,室內(nèi)溫度條件下標(biāo)本分離血清的時(shí)間延長(zhǎng),相對(duì)正常血液,離心分離效果較差,未充分分離的血清存在少許纖維蛋白原,容易引起吸樣錯(cuò)誤。而凝血因子在37 ℃活性最強(qiáng),基于此,第1種方法可以將華氏巨球蛋白血癥促凝血液置于37 ℃水浴箱溫育半小時(shí)待血液充分凝固后離心再上機(jī)檢測(cè);第2種方法可以采用肝素抗凝管重采血液,肝素加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ活性,滅活絲氨酸蛋白酶,阻止凝血酶形成,能避開(kāi)血液凝固的過(guò)程,可盡快分離標(biāo)本用于檢測(cè);第3種方法可以采用將患者血清稀釋成正常血清黏度時(shí)再檢測(cè),便可檢測(cè)出結(jié)果。華氏巨球蛋白血癥患者單克隆IgM濃度分布寬,高者可達(dá)100 g/L以上,低者可以低于10 g/L。一般來(lái)說(shuō)IgM含量不是特別高的情況下,第1、2種方法處理即可解決吸樣錯(cuò)誤問(wèn)題測(cè)得結(jié)果,在IgM含量較高的情況下,特別是大于80 g/L時(shí),第1、2種方法效果往往欠佳,需要考慮采用第3種方法。本案例IgM 82.50 g/L,第1、2種方法均失效,采用2倍稀釋同樣報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”,采用4倍稀釋才得到檢測(cè)結(jié)果。

        綜上所述,儀器屢報(bào)“吸樣錯(cuò)誤”,必須考慮到血黏度升高的可能,建議臨床進(jìn)行相關(guān)疾病的進(jìn)一步檢查。在檢測(cè)工作中,應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),盡可能挖掘檢測(cè)結(jié)果間的關(guān)聯(lián)與背后隱藏的信息,特別是在患者檢測(cè)項(xiàng)目不齊全,就診科室不對(duì),接診醫(yī)生對(duì)其他學(xué)科認(rèn)識(shí)不全面的情況下,更應(yīng)完善與臨床溝通的機(jī)制,向臨床提供合理的提示與建議,以達(dá)到更好服務(wù)于臨床與患者的目的,進(jìn)而提升檢驗(yàn)工作價(jià)值。

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