王會敏 潘云祥 肖祎煒 萬艦 劉向嬌 尚寧 王麗敏

1廣東省婦幼保健院超聲科，廣州 511400；2廣東省婦幼保健院乳腺科，廣州 511400

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種少見的纖維上皮來源腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%［1］。但PTB 具有較高的潛在惡性及復(fù)發(fā)率，而手術(shù)方式及切除范圍是影響復(fù)發(fā)的兩大因素［2］，因此術(shù)前評估尤為重要。在組織病理學(xué)上PTB 分為良性、交界性、惡性葉狀腫瘤。目前超聲對診斷PTB 不同病理類型的研究多以超聲表現(xiàn)為主，但存在局限性［3-4］，關(guān)于超聲乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）在PTB良惡性鑒別診斷中的研究目前尚未見報道。由于交界性腫瘤的生物學(xué)行為和臨床特征更接近惡性腫瘤［5-6］，所以本研究將交界性腫瘤和惡性腫瘤合并為惡性組，分析BI-RADS在良惡性腫塊中的診斷效能，探討B(tài)I-RADS 在PTB 良惡性鑒別中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2021 年8 月就診于廣東省婦幼保健院且經(jīng)手術(shù)治療和病理證實的PTB 患者57 例，均為女性，年齡（39.3±10.7）歲（16～63 歲），所有患者均在超聲檢查后1 周內(nèi)進行了手術(shù)治療并獲取了病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)觸診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊；（2）具有完整的臨床資料及超聲檢查圖像；（3）手術(shù)證實為PTB；（4）患者理解本研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未進行超聲檢查或臨床資料不完整；（2）超聲圖像不清晰無法進行BI-RADS 分類；（3）超聲檢查前已證實乳腺癌并接受新輔助化療。

1.2 儀器與檢查方法 采用東芝-Aplio500、東芝-Aplio400、邁瑞-昆侖7 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭檢查，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，對雙側(cè)乳腺及腋窩進行常規(guī)掃查，觀察并記錄乳腺有無腫塊。發(fā)現(xiàn)病灶后進行多切面掃查，觀察并記錄病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、血流情況；同時觀察雙側(cè)腋窩有無淋巴結(jié)腫大。所有圖像存儲于醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS），以備分析。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）按照2013 版美國放射學(xué)會（ACR）BI-RADS 對腫塊進行超聲描述和分類［7］。0類：需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查；1 類：無病變或陰性結(jié)果；2 類：良性病變；3 類：可能良性，惡性概率小于2%；4 類：可疑惡性，惡性概率2%～95%；5類：高度懷疑惡性，惡性概率大于95%；6類：已被病理證實的惡性腫瘤；4 類分為4A、4B、4C 三個亞型，惡性概率分別為2%～10%、11%～50%、51%～95%。（2）使用Adler 分級法來判斷腫塊血流情況［8］。0 級：腫塊內(nèi)未見血流信號，Ⅰ級：腫塊內(nèi)可見1～2 處短棒狀或點狀血流信號；Ⅱ級：腫塊內(nèi)可見一條管壁清晰的血管或3～4 處點狀血流；Ⅲ級：腫塊內(nèi)可見2 條以上管壁較清晰的血管及4 處以上點狀血流。0～Ⅰ級為少量血流，Ⅱ～Ⅲ級為豐富血流。

所有圖像由PACS 導(dǎo)出并由一名從事乳腺超聲檢查8 年的主治醫(yī)師對腫塊進行超聲描述和分類。隨機選取本研究中6 個腫塊由另外一名從事乳腺超聲檢查3 年的住院醫(yī)師進行分類，分析不同年資醫(yī)生應(yīng)用BI-RADS 對腫塊分類的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，良性、交界性、惡性腫塊的組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。采用Kappa系數(shù)分析不同級別醫(yī)生分類結(jié)果的一致性，Kappa＜0.4 為一致性差，0.4≤Kappa＜0.7為一致性一般，Kappa≥0.7為一致性好。將良性腫塊歸為良性組、交界性和惡性腫塊歸為惡性組，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析超聲表現(xiàn)及BI-RADS 分類對乳腺惡性葉狀腫瘤的診斷效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 57 例患者均經(jīng)手術(shù)治療及病理證實，共57 個腫塊，良性腫塊25 個（43.8%）、交界性腫塊20 個（35.1%）、惡性腫塊12 個（21.1%）。良性、交界性、惡性腫塊患者年齡分別為33.0（28.0，39.0）歲、45.5（39.5，49.0）歲、40.5（33.5，53.8）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝15.731，P＜0.01）；腫塊最大徑線分別為2.1（1.6，3.2）cm、3.4（2.7，6.9）cm、5.4（2.6，8.8）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.757，P＝0.002）。

2.2 超聲表現(xiàn)及BI-RADS 分類結(jié)果 不同病理類型腫塊的超聲表現(xiàn)及BI-RADS分類結(jié)果見表1和圖1～3。兩名醫(yī)生分別應(yīng)用BI-RADS 對腫塊分類的一致性好，Kappa＝0.778，Z＝3.429，P＜0.001。形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、內(nèi)部回聲不均勻3個指標(biāo)在良性、交界性、惡性腫塊中所占比例分別是：20.0%（6/30）、43.3%（13/30）、36.7%（11/30）；8.3%（1/12）、33.3%（4/12）、58.3%（7/12）；15.4%（4/26）、46.2%（12/26）、38.5%（10/26）。不同病理類型腫塊的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、BI-RADS分類之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），不同病理類型腫塊的血流情況之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）3類超聲圖像。橢圓形低回聲腫塊，邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻，腫塊內(nèi)Adler 0 級血流。手術(shù)病理：良性乳腺葉狀腫瘤圖2 乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4B 類超聲圖像。A：分葉狀低回聲腫塊，邊緣光整，內(nèi)部回聲不均勻；B：腫塊內(nèi)Adler Ⅲ級血流。手術(shù)病理：交界性乳腺葉狀腫瘤圖3 乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）5類超聲圖像。A：不規(guī)則形低回聲腫塊，邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均勻，周圍組織回聲增強；B：腫塊內(nèi)AdlerⅢ級血流，可見插入性血流。手術(shù)病理：惡性乳腺葉狀腫瘤

表1 57個不同病理類型乳腺葉狀腫瘤超聲表現(xiàn)及BI-RADS分類結(jié)果（個）

2.3 診斷界值 腫塊最大徑線診斷界值為4.3 cm，BI-RADS 診斷惡性腫塊的界值為4B 類。腫塊的最大徑線、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、BI-RADS 診斷惡性腫塊的曲線下面積分別為0.760、0.755、0.672、0.764、0.829，靈敏度分別為96.0%、75.0%、31.3%、68.7%、65.6%，特異度分別為53.1%、76.0%、96.0%、84.0%、88.0%，見圖4。

圖4 超聲表現(xiàn)和BI-RADS鑒別乳腺葉狀腫瘤良惡性的ROC

3 討 論

3.1 PTB 的發(fā)病率和研究現(xiàn)狀 PTB 組織學(xué)表現(xiàn)多樣，即使是良性PTB 術(shù)后也有復(fù)發(fā)風(fēng)險，選擇正確的手術(shù)方式和手術(shù)范圍可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［2］，因此術(shù)前診斷PTB 并判斷PTB 的良惡性對手術(shù)方式和手術(shù)范圍的選擇有重要的臨床意義。PTB好發(fā)于中年女性［3］，本研究中平均發(fā)病年齡為39.3 歲，交界性和惡性PTB 的發(fā)病年齡明顯高于良性PTB，說明隨著年齡的增長PTB 的惡性比例也會增高，這與乳腺惡性腫瘤患者的年齡分布基本相符［9］。本研究發(fā)現(xiàn)交界性和惡性腫塊最大徑明顯大于良性腫塊，這與很多研究相符［2，10-11］，這可能是因為惡性腫塊生長速度更快、體積更大。

超聲作為乳腺疾病常用的影像學(xué)檢查方法，在乳腺臨床診療中具有重要的價值。ACR 發(fā)布了BI-RADS 指南并進行了多次更新，該指南已逐漸被我國各級醫(yī)院超聲醫(yī)師所接受和采納［12］。但是，目前尚未見研究報道BI-RADS 用于PTB 的良惡性鑒別。因此，本研究總結(jié)不同病理類型PTB 的超聲表現(xiàn)和BI-RADS 分類結(jié)果，分析BI-RADS 在PTB 良惡性鑒別中的診斷效能，為PTB 的良惡性鑒別提供臨床依據(jù)。

3.2 不同病理類型PTB 的超聲表現(xiàn) 本研究中，形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、內(nèi)部回聲不均勻等二維惡性征象在交界性和惡性葉狀腫瘤中的比例明顯大于良性葉狀腫瘤，考慮與惡性腫瘤快速生長和對周圍組織浸潤的生物特性有關(guān)，這與張子寧等［3］、李娜等［4］的研究基本一致。同時，本研究發(fā)現(xiàn)不同病理類型的PTB 的血流情況之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究中多為富血供腫塊，Ⅱ～Ⅲ級血流腫塊占56.1%（32/57），這可能與PTB 較纖維腺瘤等其他良性腫塊生長快、潛在惡變率高［2］、需要更多的血流供給有關(guān)。張彥等［13］的研究也表明PTB 較纖維腺瘤血流信號更豐富，以Ⅱ～Ⅲ級血流為主，這也與本研究的結(jié)果基本相符。

3.3 惡性PTB的診斷界值 腫塊大小診斷惡性PTB的界值目前尚存在爭議，Liberman 等［14］認(rèn)為大于3 cm 的腫塊惡性可能性更高，而Kalambo等［2］的研究則認(rèn)為良惡性腫塊的診斷界值是7 cm。本研究的良惡性腫塊的診斷界值為4.3 cm，而以此診斷惡性腫瘤的靈敏度高（96.0%）但特異度低（53.1%），易漏診體積較小的惡性腫塊。

本研究中，BI-RADS 診斷惡性PTB 的界值為BI-RADS 4B 類，這與BI-RADS 的分類標(biāo)準(zhǔn)是基本相符的。以BI-RADS 4B 類為診斷界值，靈敏度為65.6%，特異度為88.0%。在本研究中，被低估到BI-RADS 4A 類的2 個病理診斷為惡性的腫塊均為大小2 cm 左右的腫塊，僅表現(xiàn)出惡性征象中的1 個。9 個病理診斷為交界性的腫塊被低估到BI-RADS 3 類和BI-RADS 4A 類，被低估到3 類的4 個腫塊均為最大徑小于2 cm，且超聲表現(xiàn)為淺分葉或橢圓形腫塊，未見明顯惡性征象，被低估到4A 類的5 個腫塊則最大徑均小于3 cm，僅表現(xiàn)出惡性征象中的1個。3個病理診斷為良性的腫塊被高估到BI-RADS 4B 類和BI-RADS 4C 類，被高估到4B 類的2 個腫塊，超聲表現(xiàn)為最大徑約3 cm 的不規(guī)則形腫塊，豐富血流信號，另一個被評高估到4C 類的腫塊超聲表現(xiàn)為最大徑約8 cm的不規(guī)則形腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，且可見豐富血流信號。所以，以BI-RADS 4B類為診斷惡性腫塊的界值，體積較小的惡性和交界性腫塊，因未表現(xiàn)或僅表現(xiàn)出1 個惡性征象，可能被判定為良性病變，而體積較大的不規(guī)則良性腫塊因表現(xiàn)出較多的惡性征象則可能被誤認(rèn)為惡性腫塊。但是，超聲BI-RADS 診斷惡性PTB 的曲線下面積（0.829）仍然高于腫塊的形態(tài)（0.755）、邊緣（0.672）、內(nèi)部回聲（0.764）等超聲表現(xiàn)，所以，超聲BI-RADS 對惡性PTB的診斷效能仍然高于單一的超聲表現(xiàn)。

由此可見，超聲BI-RADS 不僅可減少不同級別醫(yī)生間的主觀差異性，利于臨床推廣與規(guī)范應(yīng)用，其對PTB 良惡性鑒別診斷較單一的超聲表現(xiàn)也具有更高的診斷效能，為良惡性腫塊的鑒別提供了重要的臨床依據(jù)。但是，對于體積較小的惡性和交界性腫塊以及體積較大的良性腫塊仍存在誤診可能，如能結(jié)合超聲彈性成像、超聲造影等多參數(shù)多模態(tài)的超聲技術(shù)則可能進一步提升對惡性PTB 診斷的靈敏度與特異度，為臨床治療提供較客觀準(zhǔn)確的評估信息。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。