蔣娟娟 葉曉霜 江露月 楊娟 嚴文艷 陳燕 徐吉敏 孫世竹

尿毒癥相關性皮膚瘙癢或慢性腎臟疾病相關性瘙癢是尿毒癥病人的常見并發(fā)癥之一。研究顯示，超過40%～50%的血液凈化病人有不同程度的皮膚瘙癢［1］。尿毒癥病人的皮膚瘙癢多因皮膚干燥，血液中大分子毒素水平升高、沉積于皮膚局部等導致，同時病人合并存在骨代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等異常改變［2］。皮膚瘙癢易反復發(fā)生，是臨床實踐中面臨的難題。既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可顯著改善慢性腎衰竭病人的疼痛，減少蛋白尿，改善皮膚瘙癢癥狀［3?4］。本研究對老年尿毒癥皮膚瘙癢病人采用血液灌流聯(lián)合針刺治療，觀察其對皮膚瘙癢的治療效果，以期為尿毒癥皮膚瘙癢的治療探索新的方法和思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2020年1～6月南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院門診及住院進行血液凈化治療的老年尿毒癥病人。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）符合2012年國際腎臟病組織腎臟病改善全球預后（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）修訂的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期為5期的病人；（3）行維持性血液凈化治療時間＞6個月，皮膚瘙癢＞3個月，近期未使用激素等外用藥物。排除標準：（1）合并感染、活動性出血、輸血、惡性腫瘤、肝臟病變、風濕性疾病、甲狀腺功能異常、糖尿病等病人；（2）針刺局部皮膚有感染或破潰等影響行針者；（3）有凝血功能障礙不能行血液灌流治療者；（4）伴有意識障礙或不能配合進行血液凈化的病人。本臨床研究符合赫爾辛基宣言，并通過醫(yī)院倫理審查。病人及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2 研究方法 按隨機數(shù)字表將病人隨機分為對照組、灌流組、針刺＋灌流組3組。灌流組病人行血液灌流治療、針刺＋血液灌流組病人行血液灌流聯(lián)合針刺治療。所有病人均行規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4 h。血液灌流病人每次治療2 h，灌流器使用HA?130樹脂血液灌流器（健帆生物科技集團）。針刺病人每周治療3次，穴位選取合谷、血海、曲池、足三里、三陰交穴，采用平針平泄法，得氣后留針30 min起針。所有病人采用低分子肝素抗凝，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量設定為500 mL／min，血液透析器采用REXEED?15UC（旭化成醫(yī)療器械有限公司），血流量設定為250～300 mL／min。

1.3 研究內(nèi)容 收集病人基線信息包括人口學特征、原發(fā)疾病、合并癥及瘙癢評分指標。采用全自動生化分析儀檢測血BUN、肌酐、血鈣、血磷、血清hs?CRP水平，采用雙抗體夾心免疫分析方法檢測全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平，采用ELISA檢測IL?6水平。使用1985年Gotch和Sargent修訂方法計算單室尿素清除指數(shù)（single?pool Kt／V，spKt／V），spKt／V＝?Ln（R－0.008×T）＋（4－3.5×R）×UF／BW，其中R＝透析后單室血漿BUN／透析前血漿BUN，T＝透析時間，0.008×T＝透析過程中尿素生成的校正因子，UF＝超濾量（L），BW＝透后體質(zhì)量（kg）。使用尿素下降率（urea reduction rate，URR）評估尿素清除率，URR＝［（透析前血漿BUN－透析后血漿BUN）／透析前血漿BUN］×100%。使用VAS、5?D瘙癢評分量表評價皮膚瘙癢情況。

1.4 治療效果 完全緩解：臨床癥狀消失，5?D瘙癢評分較基線下降≥90%；有效：臨床癥狀較前自述改善，5?D瘙癢評分較基線下降≥25%，但未達完全緩解標準；無效：臨床癥狀無緩解，5?D瘙癢評分較基線下降＜25%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；等級資料采用中位數(shù)及四分位間距（M，IQR）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入45例病人，共3例失訪，完成隨訪42例。其中對照組14例，男9例，女5例，年齡65～92歲，平均（72.93±9.09）歲；血液灌流組14例，男9例，女5例，年齡65～88歲，平均（72.43±7.56）歲；血液灌流＋針刺組14例，男10例，女4例，年齡67～91歲，平均（73.5±7.77）歲。治療前，3組BMI、spKt／V、URR、血鈣、血磷、iPTH、hs?CRP、IL?6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，3組病人BMI、URR、spKt／V、血鈣水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），灌流組病人血磷、iPTH、hs?CRP、IL?6水平較對照組下降（P＜0.05），灌流＋針刺組病人血磷、hs?CRP、IL?6較灌流組及對照組下降，iPTH較對照組下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組病人治療前后臨床指標變化情況（±s，n＝14）

表1 3組病人治療前后臨床指標變化情況（±s，n＝14）

注：與對照組比較，?P＜0.05；與灌流組比較，△P＜0.05

項目對照組灌流組針刺＋灌流組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后BMI 23.72±2.14 23.71±2.32 23.34±3.18 23.93±2.37 23.37±1.72 23.93±1.72 URR（%） 69.64±6.74 68.29±5.59 69.43±4.16 70.39±4.17 69.00±4.12 70.75±5.17 spKt／V 1.35±0.20 1.36±0.24 1.34±0.18 1.41±0.16 1.39±0.16 1.57±0.20血鈣（mmol／L） 2.31±0.18 2.15±0.14 2.27±0.19 2.23±0.10 2.28±0.19 2.22±0.13血磷（mmol／L） 1.74±0.24 1.83±0.22 1.84±0.09 1.68±0.15? 1.77±0.11 1.51±0.19?△iPTH（pg／mL） 322.69±71.02 346.57±42.71 325.67±58.92 204.14±23.41? 301.12±42.83 200.29±24.72?hs?CRP（mg／L） 10.90±1.11 8.70±3.04 9.60±1.06 5.99±2.24? 9.10±0.92 3.40±1.52?△IL?6（pg／L） 70.38±17.57 64.14±14.73 64.07±18.05 52.24±14.02? 67.72±15.07 38.98±9.26?△

2.2 治療前后3組皮膚瘙癢評分變化 治療后24例病人皮膚瘙癢程度都有不同程度的緩解，治療有效率為57.14%。秩和檢驗結(jié)果顯示，治療后，灌流組與針刺＋灌流組VAS以及5?D瘙癢評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，3組VAS以及5?D瘙癢評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后，灌流組與針刺＋灌流組評分較對照組降低，且針刺＋灌流組低于灌流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后3組病人瘙癢評分比較［（M，IQR），分，n＝14］

3 討論

祖國醫(yī)學認為，尿毒癥性瘙癢癥最主要的特點是無原發(fā)性皮膚損害，多因稟賦不足或飲食不潔，濕熱毒邪蘊結(jié)，耗傷津血生風，風邪走竄皮毛，出現(xiàn)皮膚瘙癢［5?6］。本研究針刺選取合谷、血海、曲池、足三里和三陰交，治療上以祛風止癢為原則，結(jié)合養(yǎng)血熄風、清熱化濕、活血解毒、益氣養(yǎng)陰。合谷、血海、曲池取自手陽明大腸經(jīng)，與肺經(jīng)相表里，可疏風解表、祛風止癢、調(diào)和氣血、舒經(jīng)通絡；足三里取自足陽明胃經(jīng)，可通經(jīng)活絡、疏風化濕、扶正祛邪；三陰交穴取自足太陰脾經(jīng)，是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處。針刺三陰交可以滋陰益腎、補益心脾。

本研究結(jié)果顯示：42例病人完成隨訪，57.14%病人皮膚瘙癢癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)，其中灌流組病人血磷、iPTH、hs?CRP、IL?6水平較對照組下降（P＜0.05），灌流＋針刺組病人血磷、hs?CRP、IL?6較灌流組及對照組下降，iPTH較對照組下降。與灌流組相比，針刺＋灌流組病人iPTH無明顯變化，其原因可能與樣本量較小，iPTH波動范圍較大有關。研究結(jié)果提示，血液灌流聯(lián)合針刺治療可以改善病人的血磷、hs?CRP、IL6水平，改善老年尿毒癥病人的微炎癥狀態(tài)，從而改善老年尿毒癥病人的皮膚瘙癢狀況。