張治水 魏志凌 王玉景 崔鵬

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量減少、骨脆性增加、骨組織微結(jié)構(gòu)惡化為特征的骨代謝疾病，發(fā)病率較高，常見于老年人［1］。老年OP病人發(fā)生骨折風(fēng)險增高，其中髖骨骨折較為常見，且治療難度相對較高［2］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是髖骨骨折臨床治療的有效方法之一，但有研究稱，該方法與病人預(yù)后不良相關(guān)［3］。血清25羥維生素D（25OHD）、甲狀旁腺激素（PTH）通過調(diào)節(jié)骨密度與骨組織微結(jié)構(gòu)，調(diào)控OP疾病進(jìn)展［4?5］。本研究探討血清25OHD、PTH水平與老年OP病人THA預(yù)后的相關(guān)性，旨在為評估老年OP病人THA術(shù)后預(yù)后情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年10月至2019年10月在我院行THA手術(shù)治療的147例髖骨骨折病人的臨床資料，年齡60～87歲，平均（72.00±5.96）歲。術(shù)前行骨密度檢查，117例確診為OP，年齡63～82歲，平均（69.69±4.47）歲。術(shù)后6個月，采用髖關(guān)節(jié)Harris評分量表評估OP病人的預(yù)后，評分由2名護(hù)士專門負(fù)責(zé)，評分者對病人轉(zhuǎn)歸情況不知情。Harris評分量表包括疼痛、功能、畸形、活動度4個部分，滿分100分，＞90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差。該量表具有較好的信度、效度，適用于髖骨骨折病人的預(yù)后評估。將Harris評分≥80分作為預(yù)后良好組（89例），Harris評分＜80分作為預(yù)后不良組（28例）。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，研究程序符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合OP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度T值≤－2.5［6］，經(jīng)CT、X線片確診為髖骨骨折；（2）年齡≥60歲；（3）傷后7 d內(nèi)入院；（4）均行THA手術(shù)治療；（5）手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖部畸形、骨腫瘤；（2）下肢運動障礙；（3）合并其他部位骨折；（4）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、惡性腫瘤、免疫性疾病、內(nèi)分泌疾??；（5）嚴(yán)重肝、腎功能損傷；（6）近半年內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素類藥物；（7）甲狀旁腺手術(shù)史。

1.3 方法 術(shù)前均進(jìn)行D?二聚體檢查，排除下肢靜脈血栓風(fēng)險，明確手術(shù)適應(yīng)證。病人均行經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)小切口THA治療，植入POLAR股骨柄和R3髖臼杯。病人術(shù)后接受骨化三醇和碳酸鈣、阿侖膦酸鈉和鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉和依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉和唑來膦酸治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）收集所有病人的一般臨床資料，主要包括性別、年齡、體質(zhì)量、入院時骨密度（腰椎L1～4）、合并基礎(chǔ)疾病、骨折類型、術(shù)后藥物使用情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及下肢靜脈血栓、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。病人入院后于次日清晨采集空腹靜脈血，置于EDTA抗凝采血管中，3000 r／min，離心15 min。采用ELISA法檢測病人入院時血清25OHD、PTH，嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書（美國Abcam公司產(chǎn)品）進(jìn)行操作。采用酶標(biāo)儀（美國Thermo公司產(chǎn)品）檢測在450 nm處的光密度（OD），以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血清25OHD、PTH含量。比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的臨床資料及25OHD、PTH水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析影響老年OP病人THA預(yù)后的獨立危險因素。采用Pearson相關(guān)系數(shù)描述兩定量資料之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料及生化指標(biāo)比較 預(yù)后不良組年齡、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率、術(shù)中出血量、入院時血清PTH水平高于預(yù)后良好組，入院時骨密度、血清25OHD水平低于預(yù)后良好組（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床資料及生化指標(biāo)比較（±s）

表1 2組臨床資料及生化指標(biāo)比較（±s）

注：與預(yù)后良好組比較，??P＜0.01

項目 預(yù)后良好組（n＝89）預(yù)后不良組（n＝28）性別（男／女，n） 49／40 16／12年齡（歲） 67.39±4.33 77.00±4.92??體質(zhì)量（kg） 56.69±6.09 57.02±6.10高血壓（n，%） 29（32.58） 9（32.14）糖尿?。╪，%） 35（39.33） 12（42.86）高脂血癥（n，%） 22（24.72） 10（35.71）骨折類型（n，%） 股骨頸骨折 30（33.71） 11（39.29） 股骨粗隆間骨折 59（66.29） 17（60.71）術(shù)后藥物使用情況（n，%） 骨化三醇和碳酸鈣 35（39.33） 9（32.14） 阿侖膦酸鈉和鮭魚降鈣素22（24.72） 7（25.00） 阿侖膦酸鈉和依班膦酸鈉17（19.10） 6（21.43） 阿侖膦酸鈉和唑來膦酸 15（16.85） 6（21.43）術(shù)后并發(fā)癥（n，%） 下肢靜脈血栓 2（2.25） 1（3.57） 術(shù)后關(guān)節(jié)脫位 3（3.37） 7（25.00）?? 感染 3（3.37） 1（3.57）手術(shù)時間（min） 154.25±7.92 156.58±8.36術(shù)中出血量（mL） 208.58±32.79 230.25±33.54??入院時骨密度 －2.68±0.17 －3.58±0.40??入院時25OHD（ng／mL） 19.24±1.79 13.35±1.36??入院時PTH（pg／mL） 56.58±17.59 80.56±19.54??

2.2 老年OP病人THA預(yù)后影響因素分析 將年齡，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中出血量，入院時骨密度、血清25OHD、PTH作為自變量，按平均水平對其進(jìn)行賦值（表2），并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，入院時血清低25OHD水平、高PTH水平是影響老年OP病人THA預(yù)后的獨立危險因素，見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 老年OP病人THA預(yù)后多因素Logistic回歸分析

2.3 骨密度、血清25OHD、PTH水平與Harris評分之間的相關(guān)性分析 OP病人骨密度、血清25OHD水平均與Harris評分呈正相關(guān)（r＝0.621、0.764），血清PTH水平與Harris評分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.557）。

3 討論

髖部脆性骨折多發(fā)于老年人群，以股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折為主要類型，是OP常見嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。THA能夠重建髖關(guān)節(jié)功能，減輕長期疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動性，恢復(fù)老年病人的正常行走能力，正逐漸應(yīng)用于髖骨骨折的臨床治療［8］。然而，THA的應(yīng)用仍存在較大爭議，有研究表明，病人在接受THA后3個月內(nèi)出現(xiàn)再次骨折、關(guān)節(jié)脫位、感染、死亡的風(fēng)險高于同齡普通人群，部分病人預(yù)后差［9］。因此，尋找預(yù)測老年髖骨骨折病人THA預(yù)后的參考指標(biāo)，對降低手術(shù)風(fēng)險，評估病人近期及遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大。

25OHD是體內(nèi)維生素D貯存和轉(zhuǎn)運的一種主要形式，監(jiān)測血清25OHD水平能夠評估維生素D是否缺乏［10］。維生素D缺乏是OP的危險因素之一，血清低25OHD水平反映機(jī)體缺乏維生素D，增加病人發(fā)生OP風(fēng)險。PTH具有成骨和破骨雙向作用。有研究稱，血清PTH異常與OP的發(fā)生密切相關(guān)［11］。臨床上采用Harris評分評估病人THA前后的髖關(guān)節(jié)功能，Harris分值低，病人預(yù)后差［12］。本研究結(jié)果顯示，OP病人的骨密度、血清25OHD水平均與Harris評分呈正相關(guān)，PTH水平與Harris評分呈負(fù)相關(guān)，提示維生素D缺乏、甲狀旁腺功能異常可能是導(dǎo)致老年人群發(fā)生OP的原因，骨密度、血清25OHD、PTH水平可能是老年OP病人THA預(yù)后的影響因素。對可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、入院時血清低25OHD水平、高PTH水平是影響老年OP病人THA預(yù)后的獨立危險因素。在衰老過程中，骨髓微環(huán)境中成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成和破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收失衡，大量的骨丟失，骨骼脆性增加［13］。同時，高齡病人機(jī)體免疫水平低下，術(shù)后切口感染風(fēng)險較高。血清25OHD水平降低，抑制骨小梁的形成和鈣鹽的代謝，從而引起骨質(zhì)流失、骨量減少，不利于術(shù)后骨折愈合［10］。PTH是調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換和鈣、磷代謝的重要多肽，甲狀旁腺過度分泌PTH，骨轉(zhuǎn)換率增加，骨的分解、吸收增強(qiáng)，骨量下降，下肢肌力不足，導(dǎo)致病人跌倒、骨折風(fēng)險增加［14］。術(shù)后關(guān)節(jié)脫位是THA的常見并發(fā)癥，不利于病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［15］。老年OP病人外展肌群肌力下降，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力失衡，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，易誘發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。

綜上所述，血清低25OHD水平、高PTH水平是影響老年OP病人THA預(yù)后的獨立危險因素，可以作為預(yù)測老年OP病人THA預(yù)后的參考指標(biāo)。