趙冬婧 湯瑋 曹樹軍 胡碩強 楊娜 佟子川

急性心肌梗死（AMI）死亡率高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為AMI病人最重要的血運重建手段［1］，但病人術(shù)后仍需接受系統(tǒng)的心臟康復(fù)訓(xùn)練，改善心功能，減少惡性心律失常、心力衰竭（心衰）等事件發(fā)生［2］。心臟康復(fù)包括較多的內(nèi)容與形式，如運動指導(dǎo)、營養(yǎng)管理、心理指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)、健康教育，血糖、血壓、血脂等的管理等，其中最核心部分為運動訓(xùn)練，可在一定程度上提升病人運動耐量［3］。傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式注重病人早期的休息，一般建議于PCI術(shù)后1周開始進行以步行為主的簡單運動。近年來，隨著現(xiàn)代生物?心理?社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，不斷有學(xué)者提出AMI病人早期進行適量活動有利于康復(fù)［4］。本研究基于新型康復(fù)理念制定了老年AMI病人早期康復(fù)運動的新型心臟康復(fù)訓(xùn)練計劃，擬探討該模式對AMI病人PCI術(shù)后心臟收縮功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開展前瞻性研究，選取北京市大興區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科2017年5月至2019年5月收治的行PCI術(shù)的老年AMI病人160例，年齡65～81歲。按隨機數(shù)表法分成觀察組與對照組各80例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)（24LLKYLX?1?19）。

表1 2組一般資料比較（n，%，n＝80）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌壞死標(biāo)志物檢測等確診為AMI；（3）行PCI術(shù)（所有入組病人均以上肢橈動脈為穿刺入路進行）；（4）X線攝片未見呼吸系統(tǒng)異常；（5）病人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)后病情不穩(wěn)定，存在嚴(yán)重并發(fā)癥者（心源性休克、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心衰、低血壓、持續(xù)性或發(fā)作性胸痛、合并機械并發(fā)癥）；（2）四肢功能異常，如嚴(yán)重的腦血管病后遺癥、活動不便及肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能異常等影響運動功能而無法參與康復(fù)訓(xùn)練者；（3）嚴(yán)重慢性肺疾??；（4）惡性腫瘤；（5）精神、認知功能障礙者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組：于PCI術(shù)后1周進行常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率等生命體征，在家屬、護士、康復(fù)師的幫助下行被動運動，如坐位、翻身、按摩等；并進行簡單的床上訓(xùn)練，包括抬腿、屈肘、握拳等。根據(jù)病情進行進階行走訓(xùn)練，床旁行走每次10 min，每分鐘40～50步，3次／d。走廊行走每次10 min，每分鐘40～50步，3次／d。每日進行1次上、下樓梯訓(xùn)練，每次2層。在訓(xùn)練期間，根據(jù)病情與病人耐受情況增加或減少鍛煉次數(shù)。

1.3.2 觀察組：行新型心臟康復(fù)訓(xùn)練，即在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)新的康復(fù)理念，并制定一系列康復(fù)計劃，在心電、血壓、脈氧監(jiān)護下進行訓(xùn)練。（1）成立干預(yù)小組：成員包括心血管康復(fù)醫(yī)師1人，護士6人，康復(fù)訓(xùn)練師2人，所有成員均接受為期2周的培訓(xùn)，并通過考核。（2）查閱資料：通過網(wǎng)絡(luò)、書籍查閱最新的康復(fù)訓(xùn)練理念與訓(xùn)練方法，了解國內(nèi)外康復(fù)鍛煉策略，為病人制定個性化干預(yù)方案，最終結(jié)合中國、荷蘭等國家的康復(fù)訓(xùn)練方案制定訓(xùn)練計劃，術(shù)后早期對病人進行阻力訓(xùn)練與耐力有氧訓(xùn)練，并給予家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。（3）制定計劃：①術(shù)后院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)運動：術(shù)后第1天行阻力運動，能量消耗為1～2代謝當(dāng)量（METs），主要訓(xùn)練下肢肌群，訓(xùn)練1～2組，每組10～15次；術(shù)后第2天行循環(huán)阻力與單一阻力訓(xùn)練，阻力強度低于動作可以最大重復(fù)一次重量的50%，能量消耗為2 METs，訓(xùn)練包括下肢、核心肌群；術(shù)后第3天重復(fù)第2天訓(xùn)練，能量消耗為2～3 METs，訓(xùn)練包括下肢、核心肌群；術(shù)后第4～8天行有氧訓(xùn)練，能量消耗為3～5 METs。術(shù)后第9～14天行耐力有氧訓(xùn)練，能量消耗為5～6 METs。使用可穿戴設(shè)備，監(jiān)測病人心率及血氧飽和度，以最大心率（220－年齡）的85%設(shè)定為警戒心率，進行遞增負荷運動試驗，評估病人運動能力，制定相應(yīng)的運動強度訓(xùn)練。②家庭康復(fù)指導(dǎo)：在病人出院前，指導(dǎo)其進行系統(tǒng)的家庭康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)心肺運動檢測結(jié)果制定個性化訓(xùn)練方案，主要為有氧運動，如慢走、快走、騎自行車、打太極等，以步行為主要運動方式，首先慢走5 min熱身，然后進行其他康復(fù)運動，最后5 min恢復(fù)，每次運動時間約20～40 min，按照自身耐受情況予以調(diào)整，每周運動4～5 d。（4）回訪：每周進行1次微信視頻回訪或電話隨訪，建立微信群，設(shè)立運動打卡制度，詢問病人的訓(xùn)練情況，并解答疑問，同時給予心理安撫，使病人保持心情愉悅。

2組病人在訓(xùn)練過程中，若出現(xiàn)以下癥狀，則停止運動：（1）心悸、胸悶、胸痛、頭暈等；（2）心率過快，＞120次／min；（3）DBP降低10 mmHg以上，SBP增高30 mmHg以上；（4）出現(xiàn)室性或房性心律失常；（5）心電圖提示冠脈缺血加重。

1.4 觀察指標(biāo) （1）心功能：分別在干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用心臟彩色多普勒超聲儀（GE Vividi型）檢測2組左心房內(nèi)徑（LAD）、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末容積（LVESV）、室壁運動積分指數(shù)（WMSI）、左室舒張末容積（LVEDV）。（2）心絞痛癥狀：在干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用《西雅圖心絞痛量表（SAQ）》［5］評估2組心功能改善效果，包括心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定程度、治療滿意度、軀體活動受限情況、疾病認知情況5項內(nèi)容，共19個問題。根據(jù)轉(zhuǎn)換公式將分值轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)積分，標(biāo)準(zhǔn)積分（分）＝（項目實際得分－項目最低得分）／（項目最高得分－項目最低得分）×100。分值越高，提示癥狀改善越好。（3）不良事件：包括心衰、休克、心律失常、死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后心功能比較 2組干預(yù)前LAD、LVEF、LVEDD、LVESV、WMSI、LVEDV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2組LVEF均高于干預(yù)前，LVESV、WMSI、LVEDV顯著低于干預(yù)前，且觀察組LVEF、WMSI、LVEDV較 對 照組 改善 更明 顯（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預(yù)前后心功能比較（±s，n＝80）

表2 2組干預(yù)前后心功能比較（±s，n＝80）

注：與干預(yù)前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別LAD（mm）LVEF（%）LVEDD（mm）LVESV（mL）WMSI LVEDV（mL）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組32.43±4.26 32.51±4.08 47.72±3.32 54.36±3.27?△△46.31±5.32 47.63±4.65 49.85±3.25 47.14±2.68?2.26±0.64 1.53±0.42?△47.42±2.54 41.25±2.65?△△對照組32.35±4.11 32.36±3.27 46.94±3.58 51.24±4.06? 46.22±5.17 47.44±5.02 49.56±3.18 47.34±2.46?2.24±0.58 1.75±0.53?47.36±2.42 43.46±2.48?

2.2 2 組干預(yù)前后SAQ評分比較 2組干預(yù)前各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后各評分均高于干預(yù)前，且觀察組較對照組顯著增高（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)前、后SAQ評分比較（±s，分，n＝80）

表3 2組干預(yù)前、后SAQ評分比較（±s，分，n＝80）

注：與干預(yù)前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△△P＜0.01

組別心絞痛發(fā)作頻率心絞痛穩(wěn)定程度治療滿意度軀體活動受限情況疾病認知情況干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組60.93±7.64 78.64±6.63?△△75.31±6.88 84.34±7.53?△△71.47±6.72 85.67±5.63?△△61.27±4.89 79.41±5.68?△△59.38±5.13 86.67±6.31?△△對照組61.57±6.06 72.46±6.35? 74.79±7.67 80.12±6.28? 70.56±6.13 81.35±4.87? 60.83±4.65 73.45±4.52? 59.24±4.61 81.26±7.35?

2.3 2 組不良事件發(fā)生情況比較 2組心衰、休克、心律失常發(fā)生率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組不良事件情況比較（n，%，n＝80）

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，越來越多的AMI病人從PCI治療中獲益，但PCI術(shù)后仍可能出現(xiàn)冠脈狹窄或復(fù)發(fā)事件，甚至導(dǎo)致死亡［6］。PCI術(shù)可對血管造成損傷，且術(shù)后長時間臥床，容易引起并發(fā)癥，如壓瘡、排便困難、腰背疼痛、下肢靜脈血栓、下肢肌肉萎縮等［7?8］。近年來，醫(yī)院越來越重視冠心病PCI術(shù)后病人的心臟康復(fù)訓(xùn)練。其目的在于促進心功能恢復(fù)，降低心血管事件復(fù)發(fā)率，改善病人生活質(zhì)量，進而改善預(yù)后。心臟康復(fù)干預(yù)需在PCI術(shù)后早期進行，內(nèi)容較多，包括運動指導(dǎo)、營養(yǎng)管理、生活指導(dǎo)、健康教育、危險因素控制、心理指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)、冠心病二級預(yù)防藥物治療指導(dǎo)等［9］。其中，運動訓(xùn)練指導(dǎo)是心臟康復(fù)的核心。雖然PCI術(shù)后適度的活動限制、臥床休息對改善病人病情有利，但術(shù)后早期運動也至關(guān)重要。有研究指出，基礎(chǔ)運動訓(xùn)練能提升運動耐量，調(diào)節(jié)血管功能，提高心功能適應(yīng)性，降低心肌缺血風(fēng)險［10］。既往常規(guī)心臟康復(fù)模式主張早期使病人充分休息，于PCI術(shù)后1周開展以步行為主的簡單運動訓(xùn)練。但近年來研究顯示，早期的合理運動對促進病人康復(fù)具有價值［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)訓(xùn)練相比，新型心臟康復(fù)訓(xùn)練能改善心功能，使LVEF增高，WMSI、LVEDV下降。在本研究中，觀察組組建了專業(yè)的心臟康復(fù)干預(yù)小組，并利用網(wǎng)絡(luò)、書籍查詢相關(guān)資料，結(jié)合我國以及荷蘭等國家的新型心臟康復(fù)理念，根據(jù)病人耐受情況調(diào)整每日運動量及訓(xùn)練強度，并制定完善的心臟康復(fù)訓(xùn)練計劃，使訓(xùn)練規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，PCI術(shù)后早期院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)以阻力運動、耐力訓(xùn)練為主，回歸家庭后的Ⅱ期心臟康復(fù)則為規(guī)律的有氧訓(xùn)練。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后早期行阻力訓(xùn)練，能有效增加肌肉耐量，提高肌肉質(zhì)量［12?13］，增加運動貯量，促進血脂水平下調(diào)，提高心功能，減少心肌耗氧量［14?15］。另有學(xué)者證實，PCI術(shù)后病人行阻力訓(xùn)練與有氧運動后，生活質(zhì)量得到顯著改善，心血管意外發(fā)生率下降［16］。這均為本研究提供了理論依據(jù)，進一步證實早期行阻力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練，能改善心功能。

SAQ是評估心絞痛程度的重要工具。本研究提示，新型心臟康復(fù)訓(xùn)練能進一步緩解老年AMI病人心絞痛癥狀，顯著增高各項SAQ評分。研究表明，PCI術(shù)后進行耐力訓(xùn)練，有利于增加冠狀動脈口徑，提升心肌供氧量，增加冠脈血流量，改善冠脈血流儲備能力，改善心功能及運動能力，對機體功能恢復(fù)非常有益，且可降低再狹窄風(fēng)險［17?18］。病人出院后進行有氧訓(xùn)練，不僅能鞏固耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練的療效，且可促進舒張因子、收縮因子平衡，提高運動能力，改善不適癥狀［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，2組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于觀察時間較短所致，本研究觀察期僅為3個月，日后將延長觀察時間分析遠期預(yù)后。

綜上，與常規(guī)訓(xùn)練方式相比，新型心臟康復(fù)模式能進一步改善老年AMI病人的心功能與心絞痛癥狀，值得推廣應(yīng)用。然而，本研究選取病例數(shù)較少，且目前仍缺少新型心臟康復(fù)模式更多的臨床試驗及研究，尚未形成理論規(guī)范，且缺少相關(guān)療效評價指標(biāo)，有待未來深入探討。