王甫譽(yù) 繆丁丁 程新生 魏巍巍 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院肝膽胰腺外科，廣東省深圳市 518052

膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見病，依據(jù)發(fā)生部位不同可分為膽囊結(jié)石、肝外膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石多為原發(fā)，其發(fā)生與膽道感染、膽汁淤積、膽道寄生蟲等存在密切關(guān)系，可引起疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，或繼發(fā)膽總管梗阻、急性化膿性膽管炎等，重者甚至可能出現(xiàn)感染性休克，危及生命[1]。手術(shù)是臨床治療本病的重要方法，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是現(xiàn)階段臨床治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，而對于膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)方法為膽總管切開取石+T管引流，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且需留置較長時間的T管，術(shù)后恢復(fù)慢，易導(dǎo)致并發(fā)癥[3]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP是現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用于臨床的膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)，本文現(xiàn)擇取我院近年收治病例，探究ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)合伴膽囊結(jié)石的臨床療效與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年1月—2020年10月我院收治的膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者70例為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。試驗(yàn)組(35例)：男19例，女16例；年齡43～67歲，平均年齡(57.31±8.62)歲；病程1～6年，平均病程(2.81±0.53)年；膽總管結(jié)石最大直徑3.4～8.8mm，平均膽總管結(jié)石最大直徑(5.31±0.66)mm；合并黃疸22例，化膿性膽管炎13例，膽源性胰腺炎4例；伴發(fā)高血壓11例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例。對照組(35例)：男18例，女17例；年齡42～69歲，平均年齡(56.54±8.39)歲；病程1～5年，平均病程(2.84±0.49)年；膽總管結(jié)石最大直徑4.3～9.0mm，平均膽總管結(jié)石最大直徑(5.34±0.57)mm；合并黃疸20例，化膿性膽管炎14例，膽源性胰腺炎3例；伴發(fā)高血壓12例，糖尿病4例，COPD 4例。本研究獲倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。兩組基線資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有上腹疼痛病史，或伴發(fā)熱、黃疸等癥狀，影像學(xué)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石，或影像學(xué)檢查可疑但經(jīng)手術(shù)得到證實(shí)；(2)膽總管結(jié)石最大徑<10mm；(3)70歲以下成年患者；(4)一般狀況良好，腹腔鏡手術(shù)指征，ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重癥急性膽源性胰腺炎，或并發(fā)感染性休克；(2)既往上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連，不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；(3)膽總管狹窄或畸形擴(kuò)張；(4)合并其他膽道系統(tǒng)結(jié)石或伴膽道惡性腫瘤、Mirizzi綜合征等疾病；(5)未控制高血壓、糖尿??；(6)凝血功能障礙；(7)造影劑過敏或伴有幽門梗阻、胃大部切除等不宜進(jìn)行ERCP的患者。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組(LC+ERCP術(shù))：患者常規(guī)術(shù)前檢查，視情況予以急診手術(shù)，或先采用一般措施控制炎癥，治療基礎(chǔ)疾病，再行擇期手術(shù)，常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呖诜哥R膠囊，預(yù)留牙墊，手術(shù)采用仰臥位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法施術(shù)，于臍下緣10mm、劍突下10mm、右腋前線、右側(cè)肋緣鎖骨中線處，分別做10mm觀察孔、10mm主操作孔和2個5mm副操作孔，常規(guī)建立人工氣腹，維持氣腹壓在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，置入腹腔鏡與手術(shù)器械。內(nèi)鏡下充分探查，電鉤解剖膽囊三角區(qū)，游離膽囊動脈，鉗夾后離斷，游離膽囊管，遠(yuǎn)端上鈦夾，剝離膽囊，充分電凝止血，將膽囊置入標(biāo)本袋中，經(jīng)臍部切口取出體外。剪開部分膽管側(cè)膽囊管，送入弓形乳頭切開刀至膽總管，膽道造影確認(rèn)插管成功后，送入斑馬導(dǎo)絲至十二指腸腸腔。調(diào)整患者頭部使偏向左側(cè)，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降段，找到乳頭和導(dǎo)絲，以取石網(wǎng)籃套住導(dǎo)絲，經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道拉出。將弓形刀插入膽總管，拉出導(dǎo)絲，頭端順切開刀插入肝內(nèi)膽管。透視條件下行十二指腸乳頭插管造影，觀察膽總管結(jié)石數(shù)目、位置及大小等，于適當(dāng)位置切開乳頭，或聯(lián)合采用球囊適度擴(kuò)張乳頭后，以取石網(wǎng)籃直接取出結(jié)石。對于體積過大、取出困難的結(jié)石，聯(lián)合采用取石球囊或以碎石網(wǎng)籃絞碎的方法輔助取石。術(shù)后常規(guī)退器械，消氣腹，留置鼻膽管引流，縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2 對照組(LC+LCBED)：本組術(shù)前處理、手術(shù)準(zhǔn)備與LC施術(shù)方式同實(shí)驗(yàn)組一致，術(shù)中內(nèi)鏡直視下剝離膽囊，顯露膽總管后，于膽總管和肝總管交界位置處，以電鉤縱行切開膽總管前壁10～15mm，視情況擴(kuò)張球囊后，置入膽道鏡，探查膽管并以取石網(wǎng)籃聯(lián)合膽道置管沖洗的方式去除結(jié)石，放置18～22F的T管，可吸收線縫合膽總管。術(shù)后常規(guī)退器械，消氣腹，留置腹腔引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組基本治療指標(biāo)，包括手術(shù)時間(開始切皮至切口縫合完畢)、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石殘余率，評價臨床療效。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，包括高淀粉酶血癥、膽道出血、急性胰腺炎、膽漏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 試驗(yàn)組34例患者LC+ERCP術(shù)順利完成，1例因取石困難中轉(zhuǎn)LCBED，手術(shù)成功率97.14%；對照組35例患者LC+ LCBED術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100.00%；組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.015，P>0.05)。術(shù)后復(fù)查，試驗(yàn)組術(shù)后無結(jié)石殘留，一次結(jié)石清除率為100.00%；對照組術(shù)后2例結(jié)石殘留復(fù)行取石，一次結(jié)石清除率為94.29%；組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.059，P>0.05)。

2.2 治療指標(biāo) 兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后引流時間與住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基本治療指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.216，P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

3 討論

對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，LC是處理膽囊結(jié)石安全有效的方式，目前已在臨床廣泛開展，技術(shù)成熟，療效確切，安全性高，膽總管結(jié)石是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[4]。膽總管探查取石是臨床治療膽總管結(jié)石的常規(guī)方法，以往臨床施術(shù)采用開腹方式，近年隨著腹腔鏡的使用，手術(shù)操作可于內(nèi)鏡技術(shù)下開展，雖然大大減少了患者腹壁創(chuàng)傷及由此所引起的并發(fā)癥問題與康復(fù)延緩，但患者術(shù)后仍需要留置T管，痛苦較大，而且可能因?yàn)槟懼?、電解質(zhì)及液體喪失，造成消化功能與機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，特別是對于老年患者而言，治療體驗(yàn)欠理想[5-6]。

ERCP出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，發(fā)展到現(xiàn)在已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的膽結(jié)石治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥風(fēng)險低、安全性高的技術(shù)優(yōu)勢[7]。以往，臨床以此聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)合伴膽囊結(jié)石時，采用分期手術(shù)，住院時間延長，住院費(fèi)用增加，而且ERCP后的分期等待時間里，膽道內(nèi)的結(jié)石可能再次落入膽總管，導(dǎo)致二次手術(shù)，加重患者疾病痛苦[8]。而后，國內(nèi)外學(xué)者嘗試以LC聯(lián)合ERCP對膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者進(jìn)行一期治療，一次手術(shù)同時解決兩處結(jié)石，后經(jīng)實(shí)踐證實(shí)也是安全可行的[9]。與LCBED相比， ERCP治療膽總管結(jié)石最大的技術(shù)優(yōu)勢在于術(shù)后不用留置T管，不破壞膽道連續(xù)性，從而有利于術(shù)后早期康復(fù)。而且此法作為微創(chuàng)技術(shù)，對于膽管直徑要求不大，絕大多數(shù)的膽總管結(jié)石患者均可以此解決問題[10]。

本文中，兩組治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的手術(shù)成功率與一次結(jié)石清除率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與文獻(xiàn)報道結(jié)論相符[11]，肯定了LC聯(lián)合ERCP與LC聯(lián)合LCBED兩種治療方案治療此類疾病的臨床有效性與可行性。另外，治療后試驗(yàn)組患者引流時間與住院時間均短于對照組，與文獻(xiàn)報道結(jié)論相符[12]，提示LC聯(lián)合ERCP手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，更具臨床優(yōu)勢。不過值得注意的是，并非所有膽總管結(jié)石患者均適宜采用ERCP進(jìn)行治療，造影劑過敏、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重門脈高壓并食管胃底靜脈曲張以及合并其他因素所致十二指腸鏡無法達(dá)到十二指腸降段為禁忌證。另外，該術(shù)有導(dǎo)致消化道穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，因此臨床應(yīng)用需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前制定好詳細(xì)手術(shù)方案，將風(fēng)險降至最低。

綜上所述， ERCP聯(lián)合腹腔鏡術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石效果確切，結(jié)石殘余率低，術(shù)后恢復(fù)快，無須長期帶T管，應(yīng)用安全有效，值得臨床推廣。