張 陽，岳麗菁，唐 敏，曾筱婷

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院眼科，廣東 廣州 510095）

視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa,RP) 是一組遺傳疾病[1]。大多數(shù)RP 患者自青春期就逐漸有視力下降表現(xiàn)，嚴重影響日常生活和工作。早在數(shù)千年前，中醫(yī)眼科對該病就有記載（高風雀目、高風障癥、陰風障等），該病名的記載可見于《證治準繩·雜病·七竅門》。該病病變后期，視野嚴重縮窄，猶如《秘傳眼科龍木論·高風雀目內(nèi)障》所描述的“惟見頂上之物”“多年瞳子如金色”等對其癥候以及并發(fā)癥有形象的認知，而《目經(jīng)大成·陰風障》中記載：“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑大地黑”，對高風障的夜盲和視野縮窄的癥狀描述更為形象?！秾徱暚幒肪碇鍍?nèi)障章節(jié)對高風障的癥狀進行了形象描述：“高風俗號是雞盲，為類朱雞夜不明”，“此癥俗稱為雞盲，本科曰高風障，至晚不明，至曉復明也”[2]。

對于高風障至今現(xiàn)代醫(yī)學仍缺乏較為有效的治療方法，中醫(yī)眼科對高風障的治療有著數(shù)千年的經(jīng)驗。彭俊等[3]采用中醫(yī)綜合治療方法（針灸治療、耳穴貼壓、穴位注射、辨證使用中成藥）治療視網(wǎng)膜色素變性患者973 例，觀察患者的視力、視野及視神經(jīng)改善情況，結果顯示視力提高總有效率為74.15%，視野改善總有效率為66.75%。OCT 檢查20 例視網(wǎng)膜色素變性患者左眼鼻側視神經(jīng)厚度，發(fā)現(xiàn)治療后明顯改善。可見中醫(yī)治療在視野拓寬、視力提升、視網(wǎng)膜微循環(huán)功能的改善方面均有著較佳的療效。因此，溫故而知新，熟讀精研中醫(yī)眼科古籍, 完善中醫(yī)眼科的臨床辨證論治體系,也是相關研究學習的重要方式。《審視瑤函》為明末清初著名眼科醫(yī)家傅仁宇、傅維藩父子所著，是在元末倪維所著《原機啟微》以及王肯堂《證治準繩·雜病·七竅門》的基礎上進行編撰，充分吸收兩者優(yōu)點，并增以傅氏家傳眼科經(jīng)驗而成。該書是一部內(nèi)容豐富、全面系統(tǒng)、有很高實用價值的眼科代表性專著，屬于眼科學術發(fā)展趨于成熟的代表作之一。對現(xiàn)代中醫(yī)治療視網(wǎng)膜色素變性的臨床辨證分型有著深遠影響，值得臨床醫(yī)師學習借鑒。

1 《審視瑤函》中關于高風障癥的基本論述

1.1 病因病機

《審視瑤函》中說：“因損元陽真氣弱，亦能致禍誤言輕，能知道變理，不治自寧”；“蓋元陽不足之病”，指出本病的病因主要為：元陽不足，陽虛無以抗陰，陽氣限于陰中，不能自振，目失溫煦所致。概而言之，病機主要為：1）勞役所傷，飲食不節(jié)，內(nèi)障昏暗。2）脾胃虛弱，元氣下陷，養(yǎng)目之源匱乏，致目不能視物。3）肝開竅于目，肝虛精虧血少，目失于濡養(yǎng)而內(nèi)障昏暗。

1.2 辨證特點

1.2.1 以陰陽辨證為綱 《審視瑤函》中關于高風障的辨證以陰陽失調(diào)為綱，注重后天之本調(diào)養(yǎng)，還重視補肝。對陰陽不和所致夜盲的機理進行了解答：“或曰既陽不足，午后屬陰，何未申尚見？子后屬陽，何丑寅未明？日午后雖屬陰，日陽而時陰，陽分之陰，且太陽明麗于天，日并其類，故明。至西日沒，陰極而暝。子后雖屬陽，夜陰而時陽，陰分之陽，天地晦黑之理，當暝。雖有燈月而見不明者，病亦至甚。月太陰，燈亦屬陰，不能助內(nèi)之陽，病輕者視亦稍見。至寅時陽盛，日之陽升，故少明，卯時日出而明如故”。目為肝，肝為足厥陰肝經(jīng)。神水為腎，腎為足少陰經(jīng)。肝為木，腎為水，水生木，兩者相生，白晝屬于陽，人之陽氣也充足雖然有憂思恐怒，勞役饑飽損傷導致陽氣下陷，但是白天處于陽盛陰衰之時，自身的陽氣雖然不足，但也會隨著日晝之陽氣上升，所以白天視物正常。夜晝屬于陰，人體也處于陰盛陽衰狀態(tài)，再加之陽氣下陷，致使陽衰不能抗陰，出現(xiàn)夜盲。同時指出了該病治療應注重調(diào)養(yǎng)陰陽：“若人調(diào)養(yǎng)得宜，神氣融和，精血充足，而陽光盛，不治自愈。若不能保養(yǎng)，反致喪真，則有變?yōu)榍嗝?nèi)障，甚則有陰陽乖亂，而否塞關格，為中滿而死者。”，“益見其真元氣弱，而陽不足也?！惫蕬萌藚B(yǎng)胃湯治勞役所傷，飲食不節(jié)，所致元陽受損而內(nèi)障昏暗。

1.2.2 注重后天之本調(diào)養(yǎng) 中氣者，脾胃之氣也。五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治，因此說脾土為萬物之母。若日常生活中經(jīng)常饑餓勞頓，損傷脾胃運化功能，則可致五臟六腑無后天之精滋養(yǎng)，眾體無以滋氣而生，故補土派代表李東垣尤以脾胃而言也，故傅氏在治療因工作勞力、勤苦傷神，饑飽失節(jié)所致兩目日晡緊澀，不能瞻視時使用補中益氣湯，方中人參、黃芪、甘草皆甘溫之品，甘者中之味，溫者中之氣，氣味皆中，故足以補中氣。白術甘而微燥，故能健脾。當歸質(zhì)潤辛溫，故能擇土。再用升麻、柴胡，升清陽之氣。“蓋天地之氣一升，則萬物皆生，天地之氣一降，則萬物皆死”，李東垣曰：“脾胃一虛，則肺氣先絕”，“脾胃為肺之母故爾，余以脾胃為眾體之母”。故用黃芪以益皮毛，不令自汗而泄肺氣。通過補益后天脾胃之本以助目珠神光。

1.2.3 重視補肝 傅氏言“食之以肝，治之以補氣藥，即愈”，認為肝氣虧虛，精虧血少，失于濡養(yǎng)可致目失光明，平素可食動物之肝臟以補肝益氣。故以補氣養(yǎng)肝之轉光丸治療肝虛、雀目青盲。方中用生地黃清肝明目。防風為風藥之潤劑，其性辛散微溫，善升浮走表，隨所引而上，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出防風能明目而主“目盲無所見”。熟地黃、山藥滋陰補血，《醫(yī)學正傳》曰：“目得血而能視。五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！贝送?，可輔之以清利頭目之妙藥蔓荊子以及菊花等清肝明目之藥。

2 《審視瑤函》辨證思想對視網(wǎng)膜色素變性臨床辨證分型的影響

在《審視瑤函》中，傅仁宇對高風障癥的病因病機以及治法方藥進行了詳細的描述，還借鑒了古人的學術思想，值得現(xiàn)代醫(yī)師學習借鑒。其認為高風障癥的病因主要責之于元陽不足、脾氣虛弱、肝虛，須辨別陰陽失調(diào)、后天失養(yǎng)同時不忘肝虛致病，在辨證中重視陰陽及臟腑辨證，治療中多用健脾補肝益腎之品。現(xiàn)代醫(yī)家借鑒其學術思想，結合現(xiàn)代醫(yī)學對高風障疾病的認知，認為本病的主要病因病機為脾胃虛弱。元氣下陷、肝虛精虧血少、先天稟賦不足、勞役所傷、飲食不節(jié)等原因導致脾腎陽虛、肝氣不舒、經(jīng)絡郁滯，以致目竅失于濡養(yǎng)，神光不得發(fā)越。治療尤以肝脾腎三臟為重點，重視調(diào)養(yǎng)保真，并將辨證分型進一步細化，其主要分型如下[4]。

2.1 腎陽不足證

這類患者多由于稟賦不足，命門火衰，以致腎陽虛不能抗陰，陽氣陷于陰中，陽氣不振，溫煦之功不能正常發(fā)揮而致目失所養(yǎng)。臨床癥見：夜盲，視野進行性縮窄，眼底早期可見赤道部視網(wǎng)膜色素稍紊亂。中期在周邊以及赤道部旁出現(xiàn)骨細胞樣色素沉著，并向后極部及鋸齒緣方向發(fā)展。眼底晚期可見視神經(jīng)乳頭呈蠟黃色樣萎縮改變，血管變細，視網(wǎng)膜呈青灰色，黃斑色暗。伴有腰膝酸軟，肢體寒冷，頻繁夜尿，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。治則：溫補腎陽。方藥：右歸丸加減，還可酌加川芎、雞血藤、牛膝等以增活血通絡之功。

2.2 肝腎陰虛證

肝開竅于目，目之神光依賴于先天之精滋養(yǎng)。“肝氣通于目，肝和則目能辨五色”。“人臥血歸于肝，肝受血而能視”，若肝腎不足，則目中精血不足，則內(nèi)障昏暗。素體真陰不足，陰虛不能濟陽，陰精虧損陽氣不能為用而病。癥見：眼癥同前；伴有頭暈耳鳴，失眠多夢；舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。治則：滋補肝腎。方藥：明目地黃丸加減（六味地黃丸+ 柴胡、茯神、當歸身、五味子），方中可酌加川芎、丹參、牛膝，以加強活血化瘀、疏通經(jīng)絡之作用。如多夢盜汗者可加知母、丹皮、黃柏滋陰清熱；若伴有眼干澀不適者可酌加花粉、玄參以起到養(yǎng)陰清熱活血之作用。

2.3 脾氣虛弱證

中醫(yī)認為脾胃為后天之本，氣血之源?！秾徱暚幒分幸醚a土派李東垣的思想：“土為萬物之母”，傅氏曰：“中氣者，脾胃之氣也。五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治”。可見調(diào)理脾胃尤其重要，若神疲勞倦，饑飽無常，脾胃運化失司，則眾體無以滋氣而生。其指出若脾胃虛弱、運化失常，精微物質(zhì)生化無源，不能向上布精于目而為病。癥見：眼癥同前；伴有面色萎黃，神疲倦怠，食欲不振；舌質(zhì)淡，苔白，脈虛無力。治則：健脾益氣。方藥：參苓白術散加減，方中可酌加川芎、丹參、雞血藤等活血化瘀類藥物以助通絡之功。

3 討論

視網(wǎng)膜色素變性病理機制復雜，截至目前，已發(fā)現(xiàn)有84 個基因以及7 個候選基因與視網(wǎng)膜色素變性相關。這些基因編碼的蛋白在眼底視網(wǎng)膜、色素上皮及下層結構中起著很大的作用[5]。對于此病，目前尚缺乏明確有效的治療方式，但相關臨床探索從未止步。目前西醫(yī)學主要治療方式有：1）藥物治療：常用藥物包括維生素A和二十二碳六烯酸、鈣通道阻滯劑、丙戊酸、神經(jīng)營養(yǎng)因子[6-11]。2）基因治療：基因治療通過病毒載體導入外源性基因以修復眼部組織功能, 是極具發(fā)展前景的新型治療策略[12-13]。RP 基因治療目前主要有：ar-RP 基因治療、Xl-RP 基因治療、ad-RP 基因治療[14]。最近, David Liu 團隊[15]通過改造sgRNA, 并將Cas9 切口酶與逆轉錄酶融合, 開發(fā)出新型基因編輯工具PE(prime editors), 這一全能性的工具可實現(xiàn)所有12 種單堿基的自由轉換, 為基因編輯領域帶來了重大變革,然而基因編輯技術相關安全問題同樣值得關注,包括基因組范圍內(nèi)的脫靶效應[16]、Cas9蛋白的免疫反應[17-18]、p53 抑癌基因的激活等[19]。因此,改善遞送方式, 適當降低免疫反應或抑制凋亡通路對于未來基因編輯技術的臨床應用具有重要意義。3）細胞移植：視網(wǎng)膜細胞由胚胎干細胞和多能干細胞取代失去的光感受器細胞和/ 或rpe 細胞，以及間充干細胞(marrow stromal cell, MSC) 來替代視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞。這些細胞可以作為細胞懸液或全厚度移植物植入眼球[20]。但細胞移植治療的治療風險較高。相關中醫(yī)治療方式有：1）辨證論治：基于肝腎虧損、脾胃虛弱、脈道瘀阻等不同病機辨證施治[21]。2）針灸治療：多選取睛明穴、風池穴、瞳子髎穴、太陽穴、足三里穴、光明穴等[22]。3）專方專藥：蔣鵬飛等[23]通過觀察益氣明黃丸對視網(wǎng)膜色素變性大鼠視網(wǎng)膜Fas、FasL 蛋白表達的影響發(fā)現(xiàn)，益氣明目丸可通過抑制視網(wǎng)膜Fas、FasL 等凋亡相關因子的表達來抑制視網(wǎng)膜感光細胞的凋亡，改善視網(wǎng)膜超微結構及視功能。姜健麗等[24]采用補益肝腎的色變一號方聯(lián)合燈盞花素注射液靜脈滴注、曹國凡等[25]自擬夜明顆粒劑均取得較好的臨床療效，但作用機制不明確。4）針藥聯(lián)合：徐紅等[26]通過針刺治療（主穴取新明1、球后、上健明,配穴取新明2、翳明）、穴位注射甲鈷胺注射液、皮膚針、耳穴壓豆綜合治療RP 患者26 例（51 只眼），臨床總有效率為69.6%。余兆安等[27]通過穴位注射復方樟柳堿聯(lián)合針刺治療（睛明、球后、上明、養(yǎng)老、合谷、光明等）在提高視力、拓寬視野及暗適應 ErGb 波方面取得了一定的療效。現(xiàn)代醫(yī)家多采用多元化治療。

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