韋 薇，黃 山

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣西 530021；2.北京醫(yī)院

電子結(jié)腸鏡檢查是目前診斷和篩查結(jié)直腸病變最可靠的方法，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡檢查效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，腸道準(zhǔn)備不充分會(huì)降低結(jié)腸鏡檢查的有效性和安全性[1]。慢性便秘是老年人群腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素之一[2]，有29%的結(jié)腸鏡檢查病人存在慢性便秘情況[3]，這部分病人腸道準(zhǔn)備不合格率高達(dá)65.45%[4]。因此，如何改善老年慢性便秘病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，成為近幾年國(guó)內(nèi)外研究者關(guān)注的問題?，F(xiàn)就老年慢性便秘病人結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素及提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量干預(yù)策略的研究進(jìn)展綜述如下。

1 慢性便秘的概述

慢性便秘的定義國(guó)內(nèi)外說法不一[5]。我國(guó)普遍認(rèn)為：慢性便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和（或）排便困難，可根據(jù)羅馬Ⅳ（Rome Ⅳ）標(biāo)準(zhǔn)和病人主訴進(jìn)行診斷，即診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，其中至少近3 個(gè)月有癥狀，且至少有1/4 的排便會(huì)出現(xiàn)以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上的情況：排便費(fèi)力感、干球糞或硬糞、排便不盡感、肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感，甚至需手法輔助排便，且每周排便少于3 次[6]。全球成人慢性便秘發(fā)病率為0.7%～79.0%，平均16.0%[5]，其患病率與年齡進(jìn)展呈正相關(guān)，60 歲及以上人群患病率為15.0%～20.0%，84 歲及以上人群為20.0%～37.3%，接受長(zhǎng)期照護(hù)的老年人高達(dá)80.0%[6]。

2 影響慢性便秘病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的原因

2.1 生理及病理因素 慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘類型[6]，主要與腸道動(dòng)力減退、結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)、功能性排便障礙等有關(guān)。另外，老年人由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、活動(dòng)減少、代謝慢，易造成腸道內(nèi)糞便量多且糞質(zhì)硬[7]。糖尿病、肥胖、高血壓等疾病也會(huì)影響病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[8]。這些原因造成老年慢性便秘病人腸道準(zhǔn)備過程中口服清腸劑出現(xiàn)腹脹、排泄不暢等不適，造成腸道準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。

2.2 腸道清潔劑因素 常用于老年便秘病人的清潔劑包括聚乙二醇電解質(zhì)散、硫酸鎂及甘露醇等。聚乙二醇電解質(zhì)散是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的一類腸道清潔劑，它對(duì)腸道的吸收和分泌無明顯影響，亦不引起水和電解質(zhì)紊亂，對(duì)于老年便秘病人具有安全、服用方便及清潔效果好等優(yōu)點(diǎn)。為了增強(qiáng)腸道清潔效果，老年病人需分次口服3 L 的聚乙二醇電解質(zhì)散，每隔10～15 min 服用250 mL[9]，該方案需要老年病人在短時(shí)間內(nèi)攝入大量的腸道清潔劑，部分老年人不能耐受，或者因腸道清潔劑口味不佳，出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，致使病人未能按要求劑量服用清潔劑，造成腸道準(zhǔn)備效果不理想[10]。研究指出：老年人服用劑量少于要求劑量75%的病人占9.58%，攝入聚乙二醇電解質(zhì)散后產(chǎn)生副作用的病人占43.75%，腸道準(zhǔn)備不充分率為42.85%[4]。因此，中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南[9]建議：老年人群進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用輔助措施以提高腸道清潔度。

2.3 飲食因素 飲食是影響老年人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是引起便秘的危險(xiǎn)因素之一[6]。國(guó)內(nèi)外指南均要求腸道準(zhǔn)備前需低纖維素飲食或清流質(zhì)飲食[9，11]，由于老年人咀嚼能力、味覺感知及食物消化功能下降，造成老年人飲食準(zhǔn)備依從性差。國(guó)內(nèi)外研究指出：老年病人腸道準(zhǔn)備前飲食依從率為25.83%～77.55%[4]。此外，病人日常飲食習(xí)慣也會(huì)影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，日常攝入肉類較多可導(dǎo)致腸道宿便的殘留，更易引起胃腸動(dòng)力障礙，排便速度較慢，與以素食為主的病人相比，葷食為主的病人腸道準(zhǔn)備效果較差[12-13]。

2.4 活動(dòng)因素 運(yùn)動(dòng)是腸道準(zhǔn)備的保護(hù)因素[14]，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了消化器官的血液循環(huán)和消化道蠕動(dòng)，使呼吸加深，膈肌和腹肌的活動(dòng)量增加，從而促進(jìn)消化、吸收。有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的病人腸道準(zhǔn)備合格率高于極少運(yùn)動(dòng)的病人[12]。Doykov 等[4]指出：41.67%的老年人在腸道準(zhǔn)備期間活動(dòng)量少于30 min，這部分病人中僅有47.00%的病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量符合要求。

2.5 宣教指導(dǎo)不到位 有效的宣教可充分提高病人對(duì)腸道準(zhǔn)備重要性的認(rèn)識(shí)[15-16]。宣教內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備的重要性，飲食限制的時(shí)間和要求，腸道清潔劑的使用時(shí)間、劑量及使用方案，其他措施的應(yīng)用、依從的重要性等[9]。宣教內(nèi)容較多，老年人因文化水平較低、記憶力減退或認(rèn)知障礙等因素，對(duì)宣教內(nèi)容理解能力不足，造成病人用藥依從性差，從而影響老年便秘病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[17]。

3 提高慢性便秘病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的干預(yù)策略

3.1 調(diào)整飲食方案 腸道準(zhǔn)備前的飲食以低纖維素飲食和清流質(zhì)飲食為主，但病人的依從性差[18]。因此，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)老年便秘病人腸道準(zhǔn)備前的飲食進(jìn)行改良。歐洲相關(guān)指南中明確了低纖維飲食，即纖維素?cái)z入量≤10 g/d[11]，由于病人自備低渣飲食，難以確保膳食的低纖維量，從而影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，為了保證病人膳食中低纖維攝入量，有研究者采用預(yù)包裝低纖維飲食配方進(jìn)行腸道前飲食準(zhǔn)備，既不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可提高病人腸道準(zhǔn)備的耐受性，有助于改進(jìn)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[19-20]。調(diào)整飲食方案應(yīng)考慮病人熱量攝入量的合理性及病人體驗(yàn)。有研究指出：采用清流質(zhì)飲食不利于糖尿病病人血糖管理，存在發(fā)生低血糖或高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，與低纖維膳食相比，清流質(zhì)飲食會(huì)增加病人的饑餓感[21-22]。

3.2 口服清腸劑加輔助治療措施

3.2.1 輔助運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，使腸道對(duì)水分的重吸收減少，促進(jìn)胃腸道排空[23]。國(guó)內(nèi)外研究者采用不同的運(yùn)動(dòng)方法輔助腸道準(zhǔn)備，改善腸道準(zhǔn)備的效果。Zhang 等[24]對(duì)240 例需腸道準(zhǔn)備的老年病人進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，缺乏運(yùn)動(dòng)影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，建議腸道準(zhǔn)備期間，保持至少30 min 的運(yùn)動(dòng)量。Kim 等指導(dǎo)病人口服洗腸液期間每隔10 min 至少步行5 min，直到服完全部2.5～3.0 L 的腸道清潔劑，干預(yù)組與對(duì)照組平均步數(shù)分別是3 043 步和922 步，結(jié)果顯示步行鍛煉可以改善結(jié)腸鏡下的腸道清潔度[17]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是一項(xiàng)物理療法，病人比較容易接受，依從性相對(duì)較好，但是部分老年病人由于疾病、衰弱等原因，使平衡能力、活動(dòng)能力衰退，運(yùn)動(dòng)存在一定安全隱患，或不適合運(yùn)動(dòng)。因此，腸道準(zhǔn)備輔助運(yùn)動(dòng)前，要充分評(píng)估老年病人的情況。

3.2.2 輔助便秘藥物干預(yù) 慢性便秘是老年人群腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素之一。因此，國(guó)內(nèi)外研究者期望通過輔助使用治療便秘的藥物達(dá)到改善老年便秘病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的目的。治療老年便秘的藥物較多，常用的有促動(dòng)力藥、滲透性瀉藥、微生態(tài)制劑及潤(rùn)滑性藥物等。促動(dòng)力藥對(duì)結(jié)腸的促動(dòng)力效應(yīng)尤為顯著，常用于便秘治療。Tajika 等[25]研究提示，服用2 000 mL 聚乙二醇電解質(zhì)散前30 min 服用15 mg 枸櫞酸莫沙必利僅能改善左半結(jié)腸的準(zhǔn)備效果。歐洲內(nèi)鏡學(xué)會(huì)對(duì)照3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[26-28]，采用24～96 μg 盧比前列酮聯(lián)合2～4 L 的聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告了盧比前列酮有更好的腸道清潔效果，但僅在1 項(xiàng)研究中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]，故不推薦常規(guī)使用[11]。Lu 等[29]在檢查前1 d 采用乳果糖30 mL 口服聯(lián)合2 000 mL 的聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，能減少便秘病人再次進(jìn)行腸道準(zhǔn)備率，提高腸息肉及腺瘤性息肉檢出率。但是聯(lián)合治療便秘的藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備會(huì)增加病人腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，腸道準(zhǔn)備期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的不良反應(yīng)。有研究將227 例便秘病人隨機(jī)分成3 組，分別采取腸道準(zhǔn)備前灌腸、腸道準(zhǔn)備后灌腸及不灌腸，灌腸液為外用的含磷酸氫鈉和磷酸氫二鈉溶液210 mL，結(jié)果顯示，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在便秘的女性病人中，采用灌腸干預(yù)可有效提高右半結(jié)腸準(zhǔn)備質(zhì)量[30]。老年人的藥物代謝動(dòng)力學(xué)受到肝臟、腎臟等各器官功能老化的影響，對(duì)藥物的耐受性下降，更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此，聯(lián)合輔助便秘藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備需要充分考慮用藥的安全性。

3.3 腸道清潔劑服用方法改良 聚乙二醇電解質(zhì)散是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腸道清潔劑，但聚乙二醇電解質(zhì)散口味單一，部分老年病人服用過程中不能耐受其口味，會(huì)出現(xiàn)惡心、腹脹，甚至嘔吐現(xiàn)象。因此，也有研究者通過替代聚乙二醇電解質(zhì)散的溶媒達(dá)到改善其口味、提高服藥依從性及降低服藥不良反應(yīng)的目的。其中Seow-En 等[31]采用可口可樂零度?飲料替代水，用來稀釋聚乙二醇電解質(zhì)散，使聚乙二醇電解質(zhì)散口感提升16.88%、不良反應(yīng)降低26.50%，病人的舒適度也提高了12.50%。Choi 等[32]指導(dǎo)病人每次口服聚乙二醇電解質(zhì)散前，均先含5 s 橙汁，在服用聚乙二醇電解質(zhì)散的整個(gè)過程中，配合飲用90～120 mL 的橙汁，該方法改善了病人服藥的口感，使病人惡心發(fā)生率降低了32.9%。Lee 等[33-34]服用聚乙二醇電解質(zhì)散期間，采用不同的方法嚼口香糖，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方法比較，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量沒有明顯改變，但不良事件總體發(fā)生率可降低4.7%，腹脹的發(fā)生率可降低26.0%。

3.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)控及宣教 腸道準(zhǔn)備時(shí)間比較長(zhǎng)，從飲食準(zhǔn)備到結(jié)腸鏡檢查至少需要2 d。一方面，護(hù)士不充分的宣教是住院病人腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，Lee 等[35]采用每周1 次，維持1 個(gè)月加強(qiáng)培訓(xùn)的方法，提高臨床宣教護(hù)士的專業(yè)理論及技能，將腸道準(zhǔn)備的合格率提高了27.7%，提高了病人的滿意度、飲食準(zhǔn)備和口服清潔劑的依從性。另一方面，老年病人認(rèn)識(shí)能力和理解能力有限，病人掌握的宣教內(nèi)容不足，往往需要醫(yī)務(wù)人員全程宣教，然而全程健康指導(dǎo)內(nèi)容較多，老年病人易遺忘宣教的內(nèi)容。因此，有研究者采用關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)宣教，期望達(dá)到較好的腸道準(zhǔn)備效果。張媛媛等[36]在腸道準(zhǔn)備期間，由專人通過電話指導(dǎo)老年病人正確進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并對(duì)腸道準(zhǔn)備中不符合要求的環(huán)節(jié)，給予及時(shí)的補(bǔ)救宣教，結(jié)果顯示提高了病人的腸道準(zhǔn)備滿意度、依從性，腸道準(zhǔn)備合格率提高了19.41%。為了預(yù)測(cè)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，有研究者將腸道準(zhǔn)備監(jiān)控環(huán)節(jié)的關(guān)口前移，通過Bristol 糞便形態(tài)分型客觀評(píng)估病人糞便性狀。Li 等[37]研究發(fā)現(xiàn)：腸道準(zhǔn)備不充分與Bristol 糞便形態(tài)分型為1 型和2 型有關(guān)。張喆浩等[38]對(duì)Bristol 糞便形態(tài)不同病人分型給予不同的干預(yù)措施，可縮短內(nèi)鏡檢查的時(shí)間，提高病人及醫(yī)生的滿意度，不良反應(yīng)減少了21.25%，腸道準(zhǔn)備合格率提高了9.38%。Zhai 等[39]則采用結(jié)腸傳輸時(shí)間(CTT)和波士頓腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)之間的關(guān)系，納入56 例便秘病人和52 名健康人群做對(duì)照研究，認(rèn)為CTT 測(cè)試可預(yù)測(cè)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，其中總CTTs和節(jié)段CTTs 被認(rèn)為是腸鏡檢查前腸準(zhǔn)備的客觀預(yù)測(cè)因子。

4 小結(jié)

老年便秘病人因受到生理因素、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、腸道清潔劑類型及服用方案等因素的影響，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量不理想，近幾年國(guó)內(nèi)外研究者通過以下3 個(gè)方面的干預(yù)策略來提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量：一方面，改善腸道清潔劑的溶媒、調(diào)整服用時(shí)間和劑量；另一方面，在腸道準(zhǔn)備期間，采用附加的輔助措施，或者采用電話、微信等通信設(shè)備，對(duì)腸道準(zhǔn)備進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控。這些方法不同程度地提高了老年便秘病人的依從性、腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，降低了惡心、腹脹及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但目前大多數(shù)研究是針對(duì)病人腸道準(zhǔn)備期間進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)策略，僅少部分研究者將腸道準(zhǔn)備的干預(yù)關(guān)口前移，對(duì)大便進(jìn)行分型或測(cè)試結(jié)腸傳輸時(shí)間，以預(yù)測(cè)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，盡管取得了一定的成果，但對(duì)于老年便秘病人而言，因腸道準(zhǔn)備前評(píng)估不充分，造成腸道準(zhǔn)備不理想，需要采用灌腸或增加腸道清潔劑的劑量等臨時(shí)補(bǔ)救措施[9]。因此，應(yīng)在腸道準(zhǔn)備前對(duì)病人的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、腸道功能狀態(tài)等進(jìn)行全面了解，在腸道準(zhǔn)備前給予病人有效的干預(yù)，以取得更理想的腸道準(zhǔn)備效果。