蘇曉雨，王青青，劉風俠

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 050000

最新發(fā)布的《2020 全球癌癥統(tǒng)計報告》[1]顯示，2020 年全球新發(fā)癌癥病例數(shù)高達1 930 萬例，新發(fā)死亡人數(shù)高達996 萬例。隨著醫(yī)療診治水平的提升及生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，實施癌癥早期預防、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療管理策略，病人5 年生存率可提高至68%[2]。與傳統(tǒng)癌癥癥狀管理干預比較，虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)憑借其構想性、沉浸性、分散注意力及交互性優(yōu)勢，在減輕癌癥病人抑郁、疲勞、焦慮、疼痛與認知功能障礙等癥狀負擔方面安全、有效，探索VR技術在癌癥癥狀管理中潛在的交叉治療是非常重要的[3]。癥狀管理是提高癌癥病人生存質(zhì)量的核心，本研究立足國內(nèi)外癌癥癥狀管理新視角，對VR 技術概述、VR 在癌癥相關癥狀管理中作用機制與臨床應用效果等方面進行綜述，以期為未來癌癥癥狀管理研究提供新方向。

1 國內(nèi)外癌癥病人癥狀管理現(xiàn)狀

研究表明，目前國內(nèi)外癌癥癥狀管理研究領域主要集中在中國、美國及英國等國家，前沿熱點主要聚焦癌癥癥狀管理、干預措施及遠程管理等方面，重點已從探索癌癥癥狀管理類型影響因素等橫斷面研究轉(zhuǎn)向探索癥狀不同時間點變化軌跡的縱向研究[4]。行為認知療法、正念減壓療法、綜合癥狀管理等措施可顯著減輕癌癥病人焦慮、抑郁等癥狀，但癌癥癥狀管理干預效果參差不齊[5]。癌癥病人前哨癥狀存在普遍性、驅(qū)動性、敏感性等特點，逐漸受到學者關注，但國內(nèi)外開展的癌癥病人前哨癥狀相關研究較少，多關注肺癌、乳腺癌等人群[6]，缺乏其他癌種病人的相關研究。臨床識別癌癥癥狀常采用的方法包括聚類分析、公因子分析、主成分分析及潛在剖面分析，而利用網(wǎng)絡分析方法識別癌癥癥狀的研究較少[7]。識別中心癥狀和潛在機制將指導有效的癥狀管理。因此，未來的研究應側(cè)重于開發(fā)綜合干預措施，管理中心癥狀及前哨癥狀。

2 VR 概述及國內(nèi)外應用現(xiàn)狀

2.1 VR 概念發(fā)展及分類 VR 技術主要包含虛擬環(huán)境、輸入設備及輸出設備三大核心技術部分，利用計算機仿真系統(tǒng)或移動設備創(chuàng)設虛擬的三維動態(tài)場景，借助頭戴式顯示器，讓參與者實現(xiàn)視聽等多感官功能與虛擬環(huán)境的交互，增加參與者的視覺深度及沉浸感，VR 具備多模式感知、虛擬元素交互以及位置跟蹤的實時仿真等功能優(yōu)勢[8]。VR 從概念層面劃分為虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實及混合現(xiàn)實3 類；從功能角度劃分為沉浸式與非沉浸式兩類，其中沉浸式VR 有兩種類型，一種是VR 頭戴式顯示器，讓參與者沉浸在VR 創(chuàng)設的虛擬情景中，根據(jù)聲音、光線等變化，利用頭戴式顯示器及手柄完成多項指定操作，如站立式、坐式等訓練，VR系統(tǒng)可以給出動態(tài)反饋，增加訓練的樂趣[9]；另一種是VR 康復訓練系統(tǒng)，主要包括傳感器件、認知康復評估與訓練系統(tǒng)等，開展針對性的單維度認知訓練和基于日常情景的認知組合訓練，有助于改善病人的認知功能。曾迎春等[10]開發(fā)的老年癌癥病人認知評估和沉浸式懷舊療法康復系統(tǒng)處于領先水平。護理人員應根據(jù)臨床治療及病人需求動態(tài)選擇適合、成本效益好、安全性高的VR 技術。

2.2 國內(nèi)外VR 技術發(fā)展現(xiàn)狀 近年來，國內(nèi)外VR技術主要應用于燒傷病人[11]、慢性病病人認知與康復訓練[12]、外科教學[13]、遠程培訓[14]及癌癥病人癥狀管理[15]等領域，其中發(fā)達國家VR 技術應用較多，研究方法以量性研究常見，輔以質(zhì)性研究與混合性研究方法，采用定性、定量綜合研究探討基于VR 干預對病人的體驗[16]。國內(nèi)VR 技術在醫(yī)療衛(wèi)生保健領域處于積極探索階段，開展基于VR 技術質(zhì)性研究及混合性研究尚不足，開展量性研究結合質(zhì)性研究的綜合性研究有利于全面了解病人在VR 干預中的感知體驗，為病人制定全方位、個體化的心理護理措施。因此，未來應進一步完善VR 相關研究方法類型，深入探索癌癥病人對VR 技術的感知體驗，正確疏導癌癥病人的不良情緒。

3 VR 技術在癌癥病人癥狀管理中的作用機制及應用效果

3.1 減輕疼痛 VR 通過與虛擬世界交互增加病人沉浸感并分散病人的注意力，與副交感神經(jīng)反應誘導個體疼痛耐受限度增加，從而減輕病人疼痛反應[17]。Birnie 等[18]在17 例癌癥患兒接受靜脈裝置置入治療期間，開展視聽VR 干預訓練，多數(shù)參與者在使用VR 干預時感到快樂和放松。結果證實：交互式VR 分心干預，可減輕兒童和青少年癌癥病人的程序性疼痛。Wong 等[19]研究也表明：VR 技術可以安全、有效地緩解接受手術的癌癥患兒的疼痛。House 等[20]采用結合VR 認知和物理康復的上肢VR 康復系統(tǒng)對6 例乳腺癌術后病人的抑郁、疼痛、認知功能進行干預，每周2 次，共8 周。結果表明：訓練后病人疼痛強度下降20%，抑郁癥狀、認知功能、三角肌功能也得到改善。Bani 等[21]將80 例約旦成年乳腺癌女性病人隨機分成接受沉浸式VR 加嗎啡的干預組和單獨使用嗎啡的對照組，干預組病人戴上VR 頭戴式顯示器和耳機，將乳腺癌病人轉(zhuǎn)移到可以潛水的海洋或者坐在沙灘上兩種場景，減少處理疼痛信號的注意力，產(chǎn)生愉悅的感覺。研究結果表明：沉浸式VR 加嗎啡治療可以降低病人的疼痛自我報告得分，疼痛控制效果優(yōu)于對照組。Glennon 等[22]采用VR 技術，將接受骨髓穿刺與活檢的97 例成年癌癥病人分為佩戴虛擬現(xiàn)實眼鏡組和不佩戴組，結果表明，兩組病人焦慮與疼痛水平均有下降但差異無統(tǒng)計學意義。綜上所述，VR 技術可以輔助治療癌癥病人慢性疼痛。

3.2 緩解癌因性疲乏 VR 作為一種緩和醫(yī)學新型治療方法，是輔助緩解癌因性疲乏的重要手段，且明顯優(yōu)于現(xiàn)有的藥物治療選擇[23]。Schneider 等[24-25]研究表明：20 例女性乳腺癌化療期間接受VR 轉(zhuǎn)移注意力干預，提供深海潛水、解謎團等多種虛擬場景，結果顯示：干預后乳腺癌病人癥狀困擾和疲勞明顯減輕，VR 干預有助于降低乳腺癌病人相關困擾水平且在臨床中易于實施。因此，了解預測干預措施反應的因素可以幫助臨床醫(yī)生制定應對策略，以滿足每個病人的需求。Hoffman 等[26]基于VR 技術對7 例開胸后非小細胞肺癌病人開展以家庭為基礎的光強度步行與平衡運動干預，運動期間佩戴計步器，每周可根據(jù)自身運動情況增加步行時間，同時護士進行隨訪，加強癌癥相關疲勞自我管理教育和運動安全注意事項，結果顯示：術后癌因性疲乏嚴重程度得分為4.8 分，運動干預后降至1.9 分，表明以家庭為基礎、輕度步行和平衡運動的VR干預是安全可行、耐受性良好、易于接受的無創(chuàng)性操作，可明顯改善開胸后非小細胞肺癌病人癌因性疲乏自我管理。一項Meta 分析結果[27]顯示：基于VR 技術的癌癥癥狀管理措施，能有效緩解癌因性疲乏，減輕癥狀困擾。然而，Schneider 等[28]研究顯示，兩組病人疲勞癥狀改善差異無統(tǒng)計學意義。因此，VR 改善癌癥病人的疲乏癥狀效果尚存在爭議。

3.3 調(diào)節(jié)情緒狀態(tài) VR 主要用于處理與醫(yī)療程序和化療相關的焦慮與主觀情緒，通過認知機制和心理、生理機制，讓個體沉浸在虛擬環(huán)境中，改變個體認知結構，緩解個體的焦慮情緒。Espinoza 等[29]利用VR 技術對腫瘤住院病人開展1 周心理干預，結果顯示：VR 干預后，病人的痛苦和幸福水平均有明顯改善，增加病人積極情緒。Ba?os 等[30]利用VR 技術分散病人注意力的特點，對病人開展1 周的心理干預，使病人身心愉悅，結果顯示，心理干預可有效增加癌癥病人積極情緒，減少消極情緒（P＜0.05），有利于分散注意力，促進癌癥病人放松。Tsuda 等[31]對血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人進行每天20 min 虛擬現(xiàn)實運動干預，結果顯示：VR 在該類病人的膝蓋伸展力量等身體表現(xiàn)及焦慮、抑郁等社會心理方面是安全可行的。Chirico 等[32]在意大利乳腺癌病人中評估沉浸式和交互式VR 在緩解病人化療相關心理困擾方面的療效，并與音樂療法組效果進行對比，結果顯示VR 組焦慮程度低于音樂療法組。VR與音樂療法作為分散注意力的有力工具，都能有效緩解乳腺癌病人化療期間的焦慮，改善負性情緒，且VR在緩解焦慮、抑郁方面更具優(yōu)勢。Bani 等[21]隨機對照試驗結果表明：沉浸式VR 是治療乳腺癌病人焦慮情緒并轉(zhuǎn)移注意力的有效干預手段。House 等[20]對社區(qū)乳腺癌病人開展基于VR 綜合虛擬康復游戲的手臂運動和情感認知訓練，病人每周2 次沉浸在VR 中，為期8 周。研究表明：干預后乳腺癌化療病人的抑郁評分降低8.3 分(P=0.04)。Turrado 等[33]一項實驗表明：60%的結腸直腸癌手術病人在圍術期內(nèi)經(jīng)歷焦慮，利用VR 仿真技術可以降低成年大腸癌手術病人圍術期焦慮。VR 技術在緩解腫瘤化療病人的壓力和改善心理健康方面發(fā)揮重要作用。

3.4 改善認知功能障礙 75%～90%的乳腺癌化療病人呈現(xiàn)不同程度認知功能障礙，25%的病人直至化療結束20 年內(nèi)仍存在癌癥相關性認知損傷[34]。VR 社會認知訓練通過右后顳上溝進行社會認知加工、左額下回處理社會情緒、左頂葉注意視覺刺激等神經(jīng)機制，改善自身行為，可以對和社交能力緊密相關的大腦區(qū)域進行與年齡相適應的干預，增加個體的神經(jīng)可塑性[35]。House 等[20]基于認知和物理康復的上肢VR 康復系統(tǒng)，讓乳腺癌病人進行雙手練習，同時提供認知訓練和情感依賴。研究表明：基于VR 康復訓練不僅能減輕慢性疼痛病人的抑郁情緒，認知指標在訓練后也得到明顯改善(P=0.01)。Duivon 等[36]前瞻性研究表示，通過VR 技術和睡眠質(zhì)量評估是否進行激素治療的乳腺癌病人的前瞻記憶功能，主要包括熟悉VR 環(huán)境和前瞻記憶任務，參與者在早上學習意圖，晚上回憶；夜間課程與之相反，通過多導睡眠描記法測量客觀睡眠質(zhì)量和數(shù)量，利用有效的問卷和神經(jīng)心理測試進行評估，結果顯示：VR 技術可能會改善乳腺癌病人的認知功能，但是存在一些局限性，VR 可能會引起病人惡心和眩暈等不舒服的感覺，故應繼續(xù)探索基于VR在乳腺癌病人前瞻記憶損傷及其潛在機制研究。陳肖敏等[37]通過連接體感器與個人電腦，建構一種VR 認知康復訓練系統(tǒng)，將乳腺癌化療認知障礙病人（n=80）置于一個可視化、低成本、沉浸性的VR 緩解中，進行每日1 次，每周5 次，為期2 個月的認知干預，包含注意力訓練、注意力、處理信息速度等訓練。研究表明，與干預前比較，病人認知評估得分提高（P＜0.05）；日常生活能力得分降低（P＜0.05）?；赩R 認知康復系統(tǒng)不僅改變了癌癥認知功能障礙病人的康復方式，也有助于提高康復鍛煉的管理效率和效果，進一步改善病人護理和認知治療。

3.5 促進康復訓練 手術、放療、化療是癌癥病人綜合治療的“三駕馬車”，也會引起患肢出血、水腫、疼痛、肩關節(jié)活動度減小等功能障礙，早期開展康復訓練可以減輕病人的癥狀嚴重程度，提升病人康復質(zhì)量[38]。金艾香等[39]基于人體力學與康復理論，對成年乳腺癌病人(n=76)開展為期3 個月的VR 系統(tǒng)康復訓練，試驗組患側(cè)肢體功能明顯提高，肩關節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，病人患肢水腫程度降低(P＜0.05)。朱柳梅等[40]研究表明：與對照組比較，干預組病人康復鍛煉依從性和肩關節(jié)活動度明顯提高(P＜0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05)。因此，VR 康復訓練系統(tǒng)的應用不僅加快了病人術后功能康復，也增加了病人術后康復鍛煉的安全性。曾迎春等[41]開發(fā)出一種立足VR 技術設計的癌癥病人認知評估系統(tǒng)，讓成年受試者頭戴顯示器，在VR 虛擬環(huán)境中訓練，根據(jù)VR 測評系統(tǒng)的反饋，研究者通過評估乳腺癌病人的執(zhí)行功能、視聽覺記憶及語言流暢性，選用計算機深度學習方法，給予受試者針對上述3 種認知受損維度的認知評估，根據(jù)不同的風險預測結果，向不同程度的認知功能參與者推薦對應水平的康復訓練任務，研究顯示:與對照組比較，干預組病人康復訓練依從性與活動度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。因此，VR 康復訓練系統(tǒng)對乳腺癌病人是安全可行的，可促進病人肢體功能恢復，減少術后并發(fā)癥。House 等[20]研究結果也表明：基于VR 康復訓練能明顯改善病人的肩關節(jié)范圍、力量及功能狀態(tài)。未來仍需進一步開展大規(guī)模隊列研究，充分挖掘癌癥病人認知康復領域中VR 技術實施的可行性。

4 VR 用于癌癥病人癥狀管理存在的問題

VR 技術作為一種成功的治療手段，缺乏合適的內(nèi)容、費用昂貴是其面臨的主要障礙，同時也受到研發(fā)技術不成熟、對VR 技術期望過高、實驗不精準等多因素影響，雖然生物仿真學及腦科學等領域的研究問題還未完全能實現(xiàn)，但VR 在醫(yī)學保健領域發(fā)展趨勢較好[42]。VR 技術不僅可有效提高外科手術質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，還可以提高成本效益。因此，建議未來VR 干預應立足病人需求，結合用戶反饋，探索VR 內(nèi)容對病人疼痛、焦慮等癥狀的不同影響，教會病人管理焦慮、深呼吸等應對技能，進而提高VR 干預的有效性；繼續(xù)監(jiān)測不良事件，建立臨床緩解病人風險的證據(jù)基礎，促進醫(yī)護人員全面認識疾病進展，推動護理模式變革。

5 小結

VR 技術具有操作簡單、互動性、趣味性等特點，逐步應用于醫(yī)學教學、慢性病管理等醫(yī)療健康領域。VR 技術在探索癌癥軌跡的癥狀管理研究中的作用不容忽視，可減輕病人癥狀困擾，調(diào)節(jié)負性情緒，提供生存優(yōu)勢，提升腫瘤病人生存質(zhì)量和護理服務質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。目前，我國VR 技術在護理領域仍處于快速發(fā)展階段，尚缺乏護理評估、癌癥癥狀管理干預研究。盡管目前VR 發(fā)展態(tài)勢良好，但VR 在臨床護理實踐中仍存在明顯的理論與實踐挑戰(zhàn)，包括個體耐受性和依從性有待提高、理論不成熟、缺乏技術標準、2D與3D 技術應用的價值以及經(jīng)濟可行性等不足。當前社會正處于信息化快速發(fā)展的大數(shù)據(jù)時代，判斷VR干預的評價指標，不應只局限在癌癥病人常見的疼痛、疲勞、抑郁等癥狀困擾減輕程度，也應納入生物學標記物、實驗室指標、社會支持等多種變量，充分挖掘VR技術在癌癥特異性癥狀群的效果評價。未來應不斷創(chuàng)新VR 技術，依托多學科團隊，開展大規(guī)模、設計科學、多人群、多癌種的隨機對照臨床試驗研究，關注病人的個人偏好與VR 體驗滿意度，指導臨床醫(yī)護人員參與VR 系統(tǒng)的開發(fā)應用中，指導病人正確、高效地進行康復鍛煉，提升頭戴顯示器的智能化、情景化，提高病人參與VR 的積極性，把VR 虛擬現(xiàn)實技術和遠程網(wǎng)絡相結合，提供輕便、簡單的硬件設備和生動形象的虛擬場景，提升VR 技術的延伸服務，增加VR 潛在的經(jīng)濟效益與社會效益，開發(fā)適用于我國醫(yī)療背景、操作簡單的VR 新技術，推動VR 在臨床護理領域中的廣泛應用。