韓世范，張 倩，張培莉，郭錦麗，商臨萍，金 姬，朱瑞芳，曹 妍，郜 雅山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001

黨的十九大報(bào)告指出，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入了新時(shí)代，我國(guó)綜合國(guó)力、社會(huì)生產(chǎn)力、人民生活水平大幅提升，與之發(fā)展伴行的是人口老齡化程度加深和慢性病群體的增長(zhǎng)[1]。第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60 歲及以上人口26 402 萬人，《中國(guó)發(fā)展報(bào)告2020》預(yù)測(cè)2050 年65 歲以上人口將占總?cè)丝诘?7.9%，我國(guó)將成為全球老齡化程度最高的的國(guó)家之一[2]，百姓對(duì)醫(yī)療保健需求呈現(xiàn)指數(shù)增長(zhǎng)，衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著多種健康因素交織的復(fù)雜局面[3]。黨中央已將“健康中國(guó)建設(shè)”提升到優(yōu)先發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略地位。在大健康理念的引導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)發(fā)展理念也從過去的“治已病”向“治未病、防重病”轉(zhuǎn)變，向預(yù)防保健、慢性病康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等全生命周期、健康全過程管理拓展。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2020 年世界護(hù)理狀況報(bào)告》顯示，在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中，護(hù)士起到了關(guān)鍵作用[4]。截至2021 年，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士已達(dá)到502 萬人，占所有衛(wèi)生技術(shù)人員的44.7%[5]，是健康中國(guó)建設(shè)的一支主力軍。面對(duì)時(shí)代變化、需求變化與政策變化，我國(guó)護(hù)理專業(yè)高等教育院校如何在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》框架下，加強(qiáng)護(hù)理人才培養(yǎng)、提升護(hù)理學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)，值得深入思考與探討。

1 我國(guó)護(hù)理學(xué)科發(fā)展概況

我國(guó)當(dāng)前出現(xiàn)的城鎮(zhèn)化、老齡化和空巢化等社會(huì)問題，在健康管理、養(yǎng)老護(hù)理、居家護(hù)理等薄弱環(huán)節(jié)更為凸顯的背景下，護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)成為新時(shí)代健康戰(zhàn)略的必要保障。2019 年教育部、科技部等13 個(gè)部門聯(lián)合啟動(dòng)“六卓越一拔尖”計(jì)劃2.0，全面推進(jìn)新工科、新醫(yī)科、新農(nóng)科、新文科建設(shè)，標(biāo)志著我國(guó)高等教育改革發(fā)展逐漸走向成熟。新時(shí)代背景下，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)順應(yīng)社會(huì)需求的改變和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而不斷進(jìn)行調(diào)整和改革，作為新醫(yī)科的重要組成部分，我國(guó)護(hù)理高等教育體系、教育模式、護(hù)理隊(duì)伍規(guī)模和服務(wù)領(lǐng)域發(fā)生了巨大變化。

1.1 護(hù)理高等教育體系發(fā)展 1921 年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開設(shè)了五年制護(hù)理本科高等教育，1949 年—1976 年，為解決護(hù)士緊缺問題，擴(kuò)大護(hù)士數(shù)量，蘇聯(lián)模式取代了南丁格爾式護(hù)理理念，高等護(hù)理教育降為中專教育，1983 年天津醫(yī)學(xué)院恢復(fù)五年制護(hù)理學(xué)本科教育，1990 年我國(guó)開始設(shè)立護(hù)理碩士學(xué)位授予點(diǎn)，2004 年開啟博士研究生教育，2010 年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)批準(zhǔn)設(shè)置專業(yè)學(xué)位，2011 年護(hù)理學(xué)科成為一級(jí)學(xué)科，2012 年建立護(hù)理學(xué)博士后科研流動(dòng)站。截至2021 年底，我國(guó)共有護(hù)理專業(yè)本科院校280 余所；碩士院校120 余所（學(xué)術(shù)型護(hù)理碩士點(diǎn)78 個(gè)、專業(yè)型碩士點(diǎn)122 個(gè)）；33 所院?？烧惺兆o(hù)理學(xué)術(shù)型博士，已形成了?？?、本科、研究生3 個(gè)層次的教育體系以及覆蓋院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3 個(gè)階段的培養(yǎng)體系，為實(shí)施多層次、全方位培養(yǎng)護(hù)理人才提供了基本條件[6]。然而與一些發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)護(hù)理一級(jí)學(xué)科的確立仍晚了近30 年，至今在護(hù)理碩士、博士培養(yǎng)方面也沒有有效的區(qū)別培養(yǎng)，專業(yè)學(xué)位碩士和科學(xué)學(xué)位碩士沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)方案可以參考，各層次教育的培養(yǎng)定位模糊[7]。

1.2 護(hù)理研究生教育模式改革 面臨全球正經(jīng)歷的第3 代醫(yī)學(xué)教育改革，我國(guó)將培養(yǎng)高層次應(yīng)用型專業(yè)護(hù)理人才作為當(dāng)前護(hù)理研究生教育的重點(diǎn)和碩士人才培養(yǎng)改革的關(guān)鍵[8]，以精準(zhǔn)對(duì)接我國(guó)14.12 億人口多層次、多樣化的健康服務(wù)需求。2010 年1 月，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)批準(zhǔn)設(shè)置了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位，改變?nèi)罩拼T士研究生以攻讀學(xué)術(shù)型學(xué)位為主的局面。次年全國(guó)28 所護(hù)理院校首批開始招收護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生。2018 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等11 個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，高質(zhì)量護(hù)理人才的培養(yǎng)要以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心，然而目前我國(guó)專業(yè)型護(hù)理碩士研究生培養(yǎng)定位與臨床護(hù)理需求有所脫節(jié)，缺乏以專業(yè)為基礎(chǔ)的系統(tǒng)的課程體系和雙師型專業(yè)教師，影響了高級(jí)護(hù)理實(shí)踐人才的培養(yǎng)質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2020 年底，我國(guó)具有?？埔陨蠈W(xué)歷的護(hù)士超過70%，護(hù)理碩士、博士總數(shù)8 000 余人，護(hù)士隊(duì)伍規(guī)模和學(xué)歷層次有所提升[9]，然而與全球護(hù)士相比，我國(guó)護(hù)士整體偏年輕化[10]，意味著我國(guó)高年資護(hù)士流失量大或者嚴(yán)重不足，這也成為制約醫(yī)學(xué)整體深入發(fā)展的瓶頸[6]。

1.3 護(hù)理隊(duì)伍逐步壯大 有研究統(tǒng)計(jì)顯示，2018 年，我國(guó)護(hù)士平均年增長(zhǎng)速度為5%，遠(yuǎn)高于醫(yī)生的增長(zhǎng)速度[10]?！?020 年世界護(hù)理狀況報(bào)告》[4]顯示，全球護(hù)士處于緊缺狀態(tài)，2018 年全球每千人擁有護(hù)士數(shù)量為3.69 人。其中，美洲數(shù)量最多，達(dá)8.34 人，其次是歐洲7.93 人，西太平洋區(qū)3.60 人?！?021 中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2020 年我國(guó)注冊(cè)護(hù)士較2015 年增加了146 萬人，增幅達(dá)45%。每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)從2015 年的2.37人增加到2020年的3.34人，全國(guó)醫(yī)護(hù)比由2015年的1∶1.07 提高到1∶1.15。隨著人口老齡化的加劇，養(yǎng)老護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、居家護(hù)理等護(hù)理需求迅猛增長(zhǎng)。護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)是擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)供給的重要保障，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出，到2030 年，實(shí)現(xiàn)每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)達(dá)到4.7 人[11]。因此，未來我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍仍有較大的發(fā)展空間。

1.4 護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域拓展 隨著居民高品質(zhì)健康需求的快速增長(zhǎng)與老齡化的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量已不能滿足日益增長(zhǎng)的診療需求，致使醫(yī)患矛盾增加。傳統(tǒng)護(hù)理模式已不能滿足當(dāng)前的健康需求，新型護(hù)理服務(wù)模式不斷創(chuàng)新，護(hù)理服務(wù)由機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)和家庭，護(hù)理人員在基本護(hù)理角色的基礎(chǔ)上應(yīng)掌握新的臨床實(shí)踐知識(shí)和技能，能夠提供專業(yè)照顧、健康管理、心理護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)和安寧療護(hù)等全方位護(hù)理服務(wù)。目前，我國(guó)在高級(jí)護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理、居家護(hù)理、慢性疾病健康照護(hù)管理等方面的護(hù)理需求顯著，但人才缺口嚴(yán)重[12]，在國(guó)家相關(guān)政策、文件出臺(tái)的背景下，在護(hù)理服務(wù)指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的指引下，近年來我國(guó)涌現(xiàn)出一些專科護(hù)士、個(gè)案管理師等護(hù)理崗位，2017 年統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)開設(shè)各類專科護(hù)理門診900 多個(gè)[13]，護(hù)理執(zhí)業(yè)范疇和服務(wù)領(lǐng)域得以擴(kuò)展。至今全球范圍內(nèi)已有70 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)確立了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色[14]，其中44 個(gè)國(guó)家或地區(qū)授予高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse，APN)的有限制處方權(quán)[15]。然而我國(guó)目前在APN 的角色界定、教育培訓(xùn)、認(rèn)證監(jiān)管等方面尚處在探索階段[16]。

2 新時(shí)代高等護(hù)理教育院校發(fā)展戰(zhàn)略部署

2018 年5 月2 日，習(xí)近平總書記在北京大學(xué)師生座談會(huì)上強(qiáng)調(diào)，高校要抓住堅(jiān)持辦學(xué)正確政治方向、建設(shè)高素質(zhì)教師隊(duì)伍、形成高水平人才培養(yǎng)體系等3 項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。在“新醫(yī)科”和醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，該探索一條什么樣的教育改革路徑來培養(yǎng)堪當(dāng)時(shí)代重任的高層級(jí)護(hù)理專業(yè)人才呢？筆者將基于護(hù)士藥物處方權(quán)研究的山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院改革試行之舉，探討未來高等護(hù)理教育院校發(fā)展之路，與同行共勉。

2.1 辦學(xué)理念：以護(hù)理學(xué)科為中心，還是以國(guó)家戰(zhàn)略為中心 任何一流大學(xué)和一流學(xué)科的產(chǎn)生和發(fā)展都要根植于政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需求，以服務(wù)政府、服務(wù)社會(huì)、服務(wù)人民為根本[7]。傳統(tǒng)的“以護(hù)理學(xué)科為中心”的辦學(xué)模式在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)下面臨重重挑戰(zhàn)，所培養(yǎng)的護(hù)理學(xué)專業(yè)人才難以適應(yīng)新時(shí)代需求，高層次護(hù)理專業(yè)人才供給不足嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)合作的深入開展，成為制約醫(yī)學(xué)整體深入發(fā)展的瓶頸。目前，“以國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略為中心”已成為新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)院校改革的發(fā)展趨勢(shì)[17]。醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)以國(guó)家健康戰(zhàn)略為中心，以健康事業(yè)需求為導(dǎo)向，而不是僅僅局限于關(guān)注學(xué)科本身。護(hù)理學(xué)科亟待全方位提升以適應(yīng)新時(shí)代的社會(huì)需求。因此，本校提出以健康為中心、病人為核心的辦院理念，積極應(yīng)對(duì)現(xiàn)階段及未來我國(guó)慢性病與老齡化的健康需求，以期既符合新時(shí)代的要求，又可拓展護(hù)理學(xué)的學(xué)科范疇。

2.2 舉什么樣的旗：立德樹人 大醫(yī)精誠(chéng)、愛心仁術(shù)是對(duì)立德樹人的最好詮釋?！洞筢t(yī)精誠(chéng)》出自隋唐名醫(yī)孫思邈《備急千金要方》[18]，在其著作開篇便提出“大醫(yī)”必備素質(zhì)，提出醫(yī)者要有高尚的品德修養(yǎng)，要以“見彼苦惱，若己有之”之心感同身受，策發(fā)“大慈惻隱之心”，發(fā)愿立誓“普救含靈之苦”，融匯了儒家仁愛、道家無為、佛家慈悲的思想，被認(rèn)為是中國(guó)古代醫(yī)學(xué)史上第一個(gè)系統(tǒng)闡述醫(yī)德思想的文獻(xiàn)[19]，被后代奉為醫(yī)生醫(yī)德修養(yǎng)的圭臬?！叭市g(shù)”一詞最早出現(xiàn)在戰(zhàn)國(guó)時(shí)的《孟子·梁惠王上》，“無傷，是乃仁術(shù)也”，后來古人用來指醫(yī)術(shù)，既要有仁者之心，又要有救人之術(shù)，“仁者愛人”和“仁愛救人”是古代醫(yī)者的行為準(zhǔn)則。在大力倡導(dǎo)文化自覺與文化自信的當(dāng)代，“大醫(yī)精誠(chéng)、愛心仁術(shù)”理念體現(xiàn)出超越時(shí)代的先進(jìn)性和歷史的傳承性，對(duì)我國(guó)護(hù)理高等人才的培養(yǎng)具有重要的啟示作用。對(duì)于高等護(hù)理院校來說，“大醫(yī)精誠(chéng)”要求教育應(yīng)以立德樹人為本，以醫(yī)護(hù)協(xié)同為路徑，其目標(biāo)是要解決能“打仗”的問題；“愛心仁術(shù)”要求培養(yǎng)出的護(hù)生不僅具有博愛的護(hù)理哲學(xué)素養(yǎng)和人文素質(zhì)，還應(yīng)具備護(hù)理崗位的核心勝任力，懂醫(yī)精護(hù)，其目標(biāo)是解決能打勝仗的問題。

2.2.1 以立德樹人為根本任務(wù) 2018 年教育部發(fā)布了《關(guān)于加快建設(shè)高水平本科教育 全面提高人才培養(yǎng)能力的意見》，將“堅(jiān)持立德樹人，德育為先”定為建設(shè)高水平本科教育的首要原則[20]。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，優(yōu)良的學(xué)術(shù)道德不僅對(duì)樹立優(yōu)良學(xué)風(fēng)、培養(yǎng)正直、誠(chéng)信的高級(jí)創(chuàng)新人才具有重要的作用，更是對(duì)“大醫(yī)精誠(chéng)”文化的發(fā)揚(yáng)和傳承。精勤志學(xué)的專業(yè)態(tài)度，仁禮待人的醫(yī)德行為，忠恕之道的醫(yī)德情感，重義輕利的醫(yī)德準(zhǔn)則對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德素養(yǎng)依然有著深刻而廣泛的影響。一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)30 所高校有關(guān)專業(yè)型護(hù)理碩士生培養(yǎng)課程的調(diào)查顯示，僅有1 所“211”工程院校專門開設(shè)了有關(guān)規(guī)范學(xué)生學(xué)風(fēng)學(xué)術(shù)道德類的課程[21]。自2014年習(xí)近平總書記在全國(guó)高校思想政治工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)高校“要用好課堂教學(xué)這個(gè)主渠道，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)”以來，筆者所在高校積極開展以南丁格爾獲得者、國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者為代表的教師團(tuán)隊(duì)參與授課的“博導(dǎo)大講堂”，通過講述科學(xué)家追求科學(xué)真理的自我犧牲歷程，無論是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“伏羲嘗味百藥而制九針”[22]、“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就”[23]的故事，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屠呦呦先生堅(jiān)持不懈的求真求實(shí)之路，讓學(xué)生知曉對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)不僅要有孜孜不倦的精進(jìn)之心，更應(yīng)保持謙虛謹(jǐn)慎、不驕不躁的精神境界的反思與修持。

2.2.2 以愛心仁術(shù)為教育宗旨 《大醫(yī)精誠(chéng)》中說：“人命至重，貴于千金，一方濟(jì)之，德逾于此”，以人為本、以命為天是中國(guó)古代醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)德最基本、最突出的要求與體現(xiàn)[24]。在新的歷史起點(diǎn)上，我國(guó)護(hù)理學(xué)科體系建設(shè)更應(yīng)將專業(yè)情懷升華到以人民健康為中心的歷史高度，堅(jiān)持以人為本的教育理念，弘揚(yáng)大愛無疆的家國(guó)情懷。為培養(yǎng)學(xué)生的家國(guó)情懷和人文品質(zhì)，我校開展了“小丑醫(yī)生”“南丁格爾志愿者”“綠色導(dǎo)診”等一系列人文素質(zhì)教育系統(tǒng)工程，鼓勵(lì)學(xué)生不僅要讀專業(yè)典籍，還要多讀文化經(jīng)典，培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì)，增強(qiáng)其在臨床護(hù)理過程中的人文關(guān)懷能力，加強(qiáng)護(hù)生和護(hù)理人員臨床軟實(shí)力的培養(yǎng)。

2.2.3 以崗位勝任為實(shí)踐導(dǎo)向 教育部明確要求：專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)要“以職業(yè)需求為導(dǎo)向，以實(shí)踐能力培養(yǎng)為重點(diǎn)，以產(chǎn)學(xué)結(jié)合為途徑，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)、具有中國(guó)特色的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式”[25]。臨床實(shí)踐作為護(hù)理教育的重要組成部分，是護(hù)生從理論走向?qū)嵺`的重要階段。我國(guó)多數(shù)高校在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)考核中強(qiáng)調(diào)的多為機(jī)械式的護(hù)理操作，缺乏真實(shí)的臨床情境體驗(yàn)，病人真實(shí)的需求被邊緣化，使得剛畢業(yè)的護(hù)生在工作中只會(huì)“埋頭苦干”。建議可借鑒國(guó)外的“早期接觸臨床（early professional contact，EPC）”模式，即在前2 年的基礎(chǔ)教學(xué)中穿插臨床見習(xí)，國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證實(shí)該教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)其與病人接觸時(shí)的自信心，并促進(jìn)其更好地整合不同的知識(shí)和技能，早期培養(yǎng)學(xué)生植入以病人為核心的護(hù)理理念，真正滿足病人的就醫(yī)需求[26]。

2.3 走什么樣的路：醫(yī)護(hù)協(xié)同、護(hù)理為主

2.3.1 “醫(yī)護(hù)協(xié)同”理念的演化歷程 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是同時(shí)體現(xiàn)了整體觀念（整體綜合）和辨證論治（個(gè)性化）特征的醫(yī)學(xué)，早期提出的“三分治療、七分護(hù)理”“醫(yī)護(hù)協(xié)同”理念正是它的傳承和演化。歷史發(fā)展規(guī)律證實(shí)“分久必合，合久必分”，科學(xué)史表明，科學(xué)經(jīng)歷了綜合、分化、再綜合的過程。醫(yī)學(xué)發(fā)展方式亦呈“N”字形，開始是整合，繼之逐漸地分化、分科，然后出現(xiàn)整合的態(tài)勢(shì)?！癗”字跟“N”字連起來就是波浪，踏著波浪，推波逐浪，前行不止[27]。醫(yī)學(xué)在探索中前行，在整合中發(fā)展。作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的生物學(xué)，早在30 年前，系統(tǒng)生物學(xué)出現(xiàn)的初期，就提出了“把生物體作為一個(gè)整體進(jìn)行研究”的理念。臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)的關(guān)系似“人”字結(jié)構(gòu)，一撇一捺寓意并列互補(bǔ)、相互協(xié)助、相互支撐，即病人從入院到出院所接受的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)約85%由護(hù)士為主導(dǎo)及合作完成的，護(hù)理是決定醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素，是醫(yī)療體驗(yàn)的核心環(huán)節(jié)，是醫(yī)療流程的實(shí)際執(zhí)行者與監(jiān)督者。

2.3.2 實(shí)施醫(yī)護(hù)教協(xié)同、產(chǎn)學(xué)研一體教學(xué) 早在2009年，代表醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)、牙科和公共衛(wèi)生的5 個(gè)全國(guó)性學(xué)校協(xié)會(huì)聯(lián)合成立了跨專業(yè)教育合作組織，將跨專業(yè)教育合作納入各種衛(wèi)生保健專業(yè)人員的教育，以促進(jìn)克服各專業(yè)間的邊界和歷史障礙[28]。Hendel 等[29]研究結(jié)果也表明，在當(dāng)今不斷變化的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)合作教育有利于提高教學(xué)效果。我校護(hù)理學(xué)院近年來借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探索了“醫(yī)護(hù)協(xié)同，以護(hù)為主”教學(xué)模式，由學(xué)校和附屬醫(yī)院雙主體辦學(xué)，設(shè)立臨床護(hù)理教學(xué)分院，附屬醫(yī)院成為護(hù)理學(xué)院的臨床教學(xué)院系，聘請(qǐng)護(hù)理研究生導(dǎo)師及與護(hù)理密切聯(lián)系的醫(yī)療教師為授課教師，將專科臨床思維滲透入教學(xué)，由臨床醫(yī)生講授疾病病因、病理及疾病新動(dòng)態(tài)方面知識(shí)，護(hù)理教師講授疾病護(hù)理內(nèi)容，通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既彌補(bǔ)醫(yī)療教師授課時(shí)缺乏護(hù)理相關(guān)知識(shí)的局限，又能彌補(bǔ)護(hù)理教師講授疾病醫(yī)療知識(shí)廣度及深度不足的劣勢(shì)，有利于護(hù)生對(duì)疾病及用藥知識(shí)“知其然且知其所以然”，形成一定的臨床診療思維。此外，學(xué)院搭建了產(chǎn)學(xué)研全鏈?zhǔn)娇蒲袆?chuàng)新平臺(tái)，成立了基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室和食療科技研究中心，聚集基礎(chǔ)研究和主動(dòng)干預(yù)兩方面，以基礎(chǔ)研究推動(dòng)科研創(chuàng)新，以學(xué)術(shù)研究推動(dòng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，搭建大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新共享平臺(tái)，探索基礎(chǔ)研究與應(yīng)用研究協(xié)同發(fā)展、醫(yī)護(hù)教整合發(fā)展之路。

2.3.3 進(jìn)行多學(xué)科融合的課程改革 課程體系的整合性改革已成為新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢(shì)[17]。醫(yī)學(xué)課程整合是根據(jù)“生理—病理—病理生理—藥理疾病—病因—臨床表現(xiàn)—診斷—鑒別診斷—治療—預(yù)后—預(yù)防”這一疾病發(fā)生發(fā)展的邏輯順序安排教學(xué)內(nèi)容，幫助醫(yī)學(xué)生構(gòu)建“以系統(tǒng)為中心、以疾病為主導(dǎo)、基礎(chǔ)結(jié)合臨床”知識(shí)體系的一種新型學(xué)習(xí)模式[30]。目前，我國(guó)部分院校正在探索試行。新時(shí)代醫(yī)護(hù)關(guān)系向新型的相互合作、相互獨(dú)立的方向發(fā)展，護(hù)理專業(yè)體系的發(fā)展需要其他多學(xué)科的融合和幫助，建議護(hù)理課程體系改革應(yīng)當(dāng)順應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)整合的趨勢(shì)，有機(jī)整合護(hù)理學(xué)科和醫(yī)學(xué)、人口學(xué)、社會(huì)學(xué)、信息技術(shù)等外延學(xué)科的理論、知識(shí)和技術(shù)，重新評(píng)估護(hù)理理論課和操作實(shí)習(xí)的課時(shí)比例安排，重新確定臨床醫(yī)學(xué)課程在護(hù)理專業(yè)課程中的課時(shí)和比例，以期培養(yǎng)高層次“護(hù)理＋X”多學(xué)科背景的復(fù)合型人才。

2.4 培養(yǎng)什么樣的人：今天懂醫(yī)精護(hù)的護(hù)士，明天的APN

2.4.1 國(guó)際APN 的發(fā)展歷程 APN 是護(hù)理專科化、高級(jí)化和角色擴(kuò)展的體現(xiàn)[31]。目前，多數(shù)國(guó)家將APN角色概括為4 種類型，分別為開業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）、臨床護(hù)理專家(clinical nurse specialist，CNS)、注冊(cè)助產(chǎn)護(hù)士(certified nurse midwife，CNM)和注冊(cè)麻醉護(hù)理師（certified registered nurse anesthetist，CRNA）[14]。其中CRNA 是最早出現(xiàn)的APN，可追溯到美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)時(shí)期（1861 年—1865 年），為了幫助接受手術(shù)的士兵解除疼痛，一些受過訓(xùn)練的教會(huì)護(hù)士用氯仿幫助醫(yī)生進(jìn)行麻醉[32]，這可以看作是APN 的雛形。隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)生專業(yè)化程度的提高導(dǎo)致醫(yī)患比例日益失衡，為滿足病人需求和專業(yè)發(fā)展，20 世紀(jì)出現(xiàn)了APN 的其他角色。1954 年，美國(guó)羅格斯大學(xué)建立了第一個(gè)CNS 的研究生課程[33]，主要聚焦于精神病護(hù)理領(lǐng)域；1965 年，美國(guó)建立第一個(gè)兒科NP 教育項(xiàng)目[34]，護(hù)士通過短期培訓(xùn)后負(fù)責(zé)一部分兒科醫(yī)生的工作，以解決當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源緊缺問題。從美國(guó)開始，APN 已經(jīng)遍及全球70 多個(gè)國(guó)家或地區(qū)[14]，APN 的發(fā)展已成為全球性趨勢(shì)。

2.4.2 全球APN 教育培訓(xùn)現(xiàn)狀 2001 年國(guó)際護(hù)士會(huì)(International Council of Nurses，ICN)建議APN 必須具備碩士學(xué)位。目前，研究生學(xué)位教育已成為全球多數(shù)國(guó)家APN 的必要教育準(zhǔn)備[35]。早在1993 年美國(guó)就開展APN 方向的碩士專業(yè)型學(xué)位教育[36]，它屬于護(hù)理高等教育的一種類型。英國(guó)和澳大利亞的APN 碩士項(xiàng)目分為研究生證書、研究生文憑和碩士學(xué)位3 個(gè)層次[37]。受“博洛尼亞進(jìn)程”影響，歐洲護(hù)理教育也將碩士學(xué)位列為APN 認(rèn)證的先決條件[38]。2008 年日本大分縣護(hù)理與健康科學(xué)大學(xué)成立了第一個(gè)NP 研究生項(xiàng)目[39]。新加坡APN 培養(yǎng)始于2003 年，其APN 需要積累5 年臨床經(jīng)驗(yàn)、完成18 個(gè)月的碩士理論課程、6 個(gè)月的處方培訓(xùn)以及12 個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)[40]。APN 碩士教育的開設(shè)推動(dòng)了國(guó)際護(hù)理行業(yè)和學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展。2.4.3 APN 在我國(guó)的雛形 雖然APN 的名稱起源于美國(guó)，然而在回顧我國(guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展歷程中，由于戰(zhàn)爭(zhēng)，20 世紀(jì)50 年代是我國(guó)復(fù)蘇的年代，1949 年以后由于國(guó)家政策集中于發(fā)展工業(yè)和經(jīng)濟(jì)，工人的健康成為保健的重點(diǎn)，由于缺少醫(yī)生，護(hù)士的工作包括了部分醫(yī)生的工作，護(hù)士有了擴(kuò)展的角色[41]。20 世紀(jì)50 年代后期和60年代早期，在國(guó)家倡導(dǎo)大力為工農(nóng)兵生產(chǎn)服務(wù)的形勢(shì)下，選拔培養(yǎng)一部分優(yōu)秀護(hù)士為醫(yī)師，是當(dāng)時(shí)客觀形勢(shì)的需要，也是切實(shí)可行的措施，一股護(hù)士轉(zhuǎn)醫(yī)生的熱潮自此開始[42]，這個(gè)階段的護(hù)士具有獨(dú)立的診療權(quán)，其實(shí)就是我國(guó)APN 的雛形。此外，我國(guó)助產(chǎn)士的發(fā)展經(jīng)歷了從醫(yī)療行業(yè)中分化成為獨(dú)立行業(yè)，進(jìn)而成為醫(yī)療行業(yè)中一員，最后進(jìn)入護(hù)理行業(yè)一個(gè)過程[43]。在南京國(guó)民政府統(tǒng)治時(shí)期（1927 年—1949 年），基于當(dāng)時(shí)嬰幼兒死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，以及當(dāng)時(shí)普遍存在的“保種強(qiáng)國(guó)”思潮，助產(chǎn)士具有獨(dú)立助產(chǎn)資格，擁有部分醫(yī)療行為的權(quán)利。此時(shí)的助產(chǎn)士亦可作為CNM 的雛形。從國(guó)際上高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的出現(xiàn)和發(fā)展說明，需求是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的源泉，APN的出現(xiàn)是為了滿足當(dāng)時(shí)病人、社會(huì)、衛(wèi)生保健體系等的需求。同樣，我國(guó)APN 雛形的出現(xiàn)也是源于當(dāng)時(shí)社會(huì)的需求。

2.4.4 我國(guó)APN 的角色探索 據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)告，我國(guó)學(xué)者在1959 年就提出?？谱o(hù)士的概念[44]，CNS 這一概念最初出現(xiàn)在1998 年[45]，我國(guó)將其譯為高級(jí)臨床護(hù)理專家，將NP 譯為開業(yè)護(hù)士。2000 年浙江邵逸夫醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)設(shè)立了按照CNS 的角色和職能培養(yǎng)的高級(jí)臨床專科護(hù)士角色[46]；2015 年，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在借鑒約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院NP 課程的基礎(chǔ)上，較早開展我國(guó)NP 的院內(nèi)培訓(xùn)[47]；2017 年，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院作為國(guó)內(nèi)首家高校，進(jìn)行慢性病管理方向的NP 碩士學(xué)位教育；2019 年北京大學(xué)-美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)開展NP 在職培訓(xùn)，但附屬醫(yī)院尚未設(shè)置相應(yīng)的NP 崗位，學(xué)校培養(yǎng)與醫(yī)院應(yīng)用間無法很好地銜接。四川大學(xué)華西醫(yī)院于2022 年1 月啟動(dòng)首屆CNS 培訓(xùn)班，擬對(duì)第一批30 名CNS 學(xué)員進(jìn)行為期1 年的培訓(xùn)[48]。綜上，我國(guó)目前對(duì)APN 角色認(rèn)識(shí)模糊，尚未予明確區(qū)分[16]。

2.4.5 我國(guó)處在APN 學(xué)位教育的探索階段 國(guó)外有學(xué)者將臨床高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的演變劃分為3 個(gè)階段，第一階段是在實(shí)踐中的?？瓢l(fā)展，第二階段為有組織的?？婆嘤?xùn)，第三階段為規(guī)范化和碩士教育的出現(xiàn)[49]。當(dāng)前我國(guó)對(duì)APN 的培養(yǎng)主要體現(xiàn)在對(duì)CNS 的培養(yǎng)，處在?？婆嘤?xùn)和碩士教育的交接階段，我國(guó)各高校對(duì)于專業(yè)學(xué)位碩士的培養(yǎng)以高級(jí)護(hù)理實(shí)踐人才為目標(biāo)的定位已取得共識(shí)，但是對(duì)于其具體的培養(yǎng)方向、教育模式以及課程如何設(shè)置的問題尚在不斷的探索實(shí)踐中。隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，人們對(duì)健康需求不僅局限于看病就醫(yī)，還要有更高層次的保健需要。因此，現(xiàn)階段是培養(yǎng)發(fā)展我國(guó)APN 的最佳時(shí)期，抓住機(jī)遇促進(jìn)APN 專業(yè)的發(fā)展，最終達(dá)到全民健康的目標(biāo)。

3 對(duì)未來我國(guó)高校APN 培養(yǎng)方案的思考

全國(guó)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)的界定為具有較強(qiáng)的研究、教學(xué)能力的高層次、應(yīng)用型、專科型護(hù)理專門人才。這一提法也在國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)金融碩士等19 種碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案的通知》中得以明確。因此，如何構(gòu)建有中國(guó)特色的APN 教育方案，是目前護(hù)理高等教育院校面臨的難題。以培養(yǎng)碩士學(xué)位的APN 為目的，以APN 為崗位導(dǎo)向，所有教學(xué)活動(dòng)均以培養(yǎng)和提升APN 臨床實(shí)踐工作能力為首要目標(biāo)，是構(gòu)建APN 培養(yǎng)教育方案的前提。

3.1 增設(shè)APN 方向的專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)方案 國(guó)際護(hù)士理事會(huì)2020 年頒布的《高級(jí)實(shí)踐護(hù)理工作實(shí)踐指南》[50]中指出，制定APN 的教育方案應(yīng)針對(duì)指定的APN 角色(CNS 或NP)，而不能籠統(tǒng)培養(yǎng)。從兩者的實(shí)踐范圍比較，CNS 主要參與疾病的系統(tǒng)支持、教育、出版、專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和研究相關(guān)的非臨床（間接）活動(dòng)，NP在診斷、處方和治療各種疾病方面的參與程度更大。課題組前期經(jīng)專家論證后得出，我國(guó)具有護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資質(zhì)的護(hù)士為在三級(jí)醫(yī)院臨床工作，成為主管護(hù)師后有至少5 年的一線工作經(jīng)驗(yàn)[51]。由于我國(guó)現(xiàn)階段護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的招生對(duì)象一般為3 種，即應(yīng)屆本科生、歷屆畢業(yè)生和在職人員。因此，針對(duì)不同背景生源研究生構(gòu)建不同APN 方向的培養(yǎng)方案及路徑規(guī)劃是未來我國(guó)APN 碩士學(xué)位教育面臨的挑戰(zhàn)。建議對(duì)應(yīng)屆本科生采用“4+3”本碩全日制培養(yǎng)模式，畢業(yè)后進(jìn)行專業(yè)實(shí)踐7 年后可申請(qǐng)NP 認(rèn)證，重點(diǎn)培養(yǎng)在初級(jí)保健和急診保健衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域服務(wù)的高級(jí)全科護(hù)理人才，以緩解基層醫(yī)療資源緊缺；對(duì)于歷屆本科畢業(yè)生和在職人員，可根據(jù)其現(xiàn)有專業(yè)領(lǐng)域，如重癥護(hù)理、老年護(hù)理、傷口護(hù)理、透析、靜脈治療、婦產(chǎn)科護(hù)理、麻醉護(hù)理等領(lǐng)域，經(jīng)過3 年全日制或非全日制專業(yè)學(xué)位碩士的培養(yǎng)，在三級(jí)醫(yī)院從事該領(lǐng)域的臨床工作獲得副主任護(hù)師資格即可申請(qǐng)認(rèn)證，重點(diǎn)培養(yǎng)為各專業(yè)領(lǐng)域的CNS 或CNM、CRNA；亦可借鑒美國(guó)的APN的監(jiān)管模型[14]，根據(jù)學(xué)員的興趣，選擇在家庭、新生兒、兒科、產(chǎn)婦/婦女、成年人/老年人、精神健康等某一方向的課程培訓(xùn)和專業(yè)實(shí)踐，獲得副主任護(hù)師資格后可申請(qǐng)為不同領(lǐng)域的高級(jí)APN（CNS 或NP）。

3.2 專業(yè)學(xué)位碩士教育與?？婆嘤?xùn)并軌培養(yǎng) 以?？谱o(hù)理為導(dǎo)向的專業(yè)學(xué)位碩士教育（MNS）是當(dāng)前培養(yǎng)高層次應(yīng)用型護(hù)理專門人才的重要途徑。我國(guó)自2010 年開設(shè)MNS 教育以來，MNS 招生院校逐漸增多，招生規(guī)模也在不斷擴(kuò)大。目前，我國(guó)共有122 所護(hù)理院校開設(shè)MNS 教育，但護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)特色仍不夠鮮明，培養(yǎng)過程與科學(xué)學(xué)位碩士的區(qū)別不太明顯，專業(yè)學(xué)位碩士進(jìn)入臨床后不具備高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的能力，缺乏相應(yīng)的臨床思維與判斷，出現(xiàn)專業(yè)學(xué)位碩士不“?！钡默F(xiàn)象[52]。與此同時(shí)，我國(guó)?？谱o(hù)士培訓(xùn)屬于繼續(xù)教育項(xiàng)目，多數(shù)是由各省級(jí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)管理委員會(huì)經(jīng)過短期培訓(xùn)后的省級(jí)專科護(hù)士，培訓(xùn)方案各省自行確定[53]。由于無統(tǒng)一的國(guó)家認(rèn)證的培訓(xùn)學(xué)校和培訓(xùn)課程，也無專門的研究生學(xué)位教育課程，培訓(xùn)的?？谱o(hù)士水平差異較大。因此，建議相關(guān)院校完善聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，建立護(hù)理研究生教育與高級(jí)臨床護(hù)理實(shí)踐的聯(lián)合培養(yǎng)渠道，探索專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和?？谱o(hù)士培訓(xùn)的銜接模式，為未來我國(guó)的?？谱o(hù)士?jī)?chǔ)備后備力量。

3.3 APN 核心課程的設(shè)計(jì)方案研究 課程是教育領(lǐng)域的核心，最直接和最全面地體現(xiàn)了培養(yǎng)模式的核心地位，而對(duì)于課程體系的研究，正是解決培養(yǎng)模式改革問題的最終研究課題之一。國(guó)外APN 研究生階段教育至少包括3 門核心課程，即高級(jí)生理學(xué)/病理生理學(xué)(advanced physiology/pathophysiology)、健康評(píng)估(advanced health assessment)和藥理學(xué)(advanced pharmacology)，即“3Ps”[54]。我國(guó)《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》規(guī)定專業(yè)學(xué)位碩士課程包括4 門專業(yè)基礎(chǔ)課，即高級(jí)健康評(píng)估、高級(jí)藥物治療學(xué)、高級(jí)病理生理學(xué)和循證護(hù)理學(xué)，特別強(qiáng)調(diào)了知識(shí)的“高級(jí)”，但對(duì)于這些在本科和科學(xué)學(xué)位培養(yǎng)過程可能也涉及的課程并沒有說明“高級(jí)”的含義和差異[55]。此外，這些課程更多強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理診斷和用藥過程中與用藥后的護(hù)理措施，缺乏對(duì)疾病的診斷與選擇相應(yīng)藥物治療的知識(shí)，與美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)家提供的APN 教育中的診斷與治療學(xué)知識(shí)有很大的差異[56]。APN 的工作核心是解決醫(yī)生數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不足與健康需求急劇增加之間的供需失衡問題。因此，對(duì)APN 的教育課程應(yīng)增加臨床醫(yī)學(xué)的診療內(nèi)容和實(shí)踐，并貫穿在本科、研究生的學(xué)位教育以及臨床護(hù)士的繼續(xù)教育中的每個(gè)階段，這也應(yīng)當(dāng)是我國(guó)APN 教育的頂層設(shè)計(jì)思路。此外，處方權(quán)是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的重要特征，藥物處方內(nèi)容是處方權(quán)的核心。因此，處方教育也應(yīng)納入APN 的教育課程中。山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院與第一附屬醫(yī)院，自2005 年起成立處方權(quán)專項(xiàng)課題組，致力于護(hù)士處方權(quán)相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)研究，分別于2018 年和2021 年發(fā)布了《新時(shí)代護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容專家共識(shí)》[57]、《新時(shí)代我國(guó)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士藥物處方范圍專家共識(shí)（續(xù)）》[58]，不僅涵蓋臨床護(hù)理工作決策主體內(nèi)容、特定情況下非?？婆R床護(hù)士藥物處方內(nèi)容及糖尿病、腫瘤等?？谱o(hù)士藥物處方內(nèi)容，還構(gòu)建了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等11 個(gè)臨床系統(tǒng)的58 類、348 種處方藥物的我國(guó)護(hù)士處方用藥內(nèi)容，形成了具有我國(guó)本土化的、具有中國(guó)特色的護(hù)士處方用藥集；同時(shí)在參考國(guó)外護(hù)士藥物處方權(quán)教育體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)護(hù)理教育背景，構(gòu)建了面向我國(guó)護(hù)理碩士研究生及不同臨床專科護(hù)士的藥物處方課程培訓(xùn)大綱及試點(diǎn)培訓(xùn)方案，以期為國(guó)內(nèi)高校制定APN 核心課程教學(xué)和處方實(shí)踐培訓(xùn)提供實(shí)用素材，在此呼吁廣大高校教育工作者積極關(guān)注APN 處方教育培訓(xùn)，共同打造一套具有中國(guó)特色的APN 核心課程體系，早日培養(yǎng)出今天懂醫(yī)精護(hù)的護(hù)士，明天為高質(zhì)量的APN。

4 小結(jié)

千秋基業(yè)，人才為本。培養(yǎng)符合國(guó)家健康發(fā)展戰(zhàn)略的護(hù)理專業(yè)人才，造就堪當(dāng)民族復(fù)興大任的時(shí)代新人，是“健康中國(guó)”建設(shè)的國(guó)家戰(zhàn)略、“全生命周期、全方位照護(hù)”的人民需求以及“護(hù)理學(xué)科縱深發(fā)展”的建設(shè)需求。中國(guó)作為世界舞臺(tái)的重要一員，應(yīng)當(dāng)在全球視野下審視自身的發(fā)展問題，積極吸納世界各國(guó)創(chuàng)造的政策與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合本國(guó)國(guó)情打造具有我國(guó)特色的高級(jí)護(hù)理人才培養(yǎng)方案。新時(shí)代下我國(guó)高等護(hù)理教育院校要學(xué)會(huì)超前設(shè)變、積極應(yīng)變、主動(dòng)求變，以服務(wù)新時(shí)代健康中國(guó)建設(shè)為己任，以形成高水平人才培養(yǎng)體系為核心，創(chuàng)建“以健康為中心，以病人為核心”的戰(zhàn)略目標(biāo)，推進(jìn)落實(shí)“立德樹人”根本任務(wù)，以“大醫(yī)精誠(chéng)、愛心仁術(shù)”為理念，探索“醫(yī)護(hù)協(xié)同，護(hù)理為主”的教育發(fā)展路徑，培養(yǎng)“懂醫(yī)學(xué)、精護(hù)理、善仁愛、歸臨床”的創(chuàng)新型、復(fù)合型、應(yīng)用型人才，為健康中國(guó)的建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的人才保證，為加快建設(shè)世界重要人才中心和創(chuàng)新高地貢獻(xiàn)力量[58]。