鄒振亞，茅金寶，周曉陽，段紅香，王延紅

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，山東 250021

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床護理實踐要求日益提升，護士在進行臨床操作過程中易遇到復雜的倫理問題，使其陷入道德困境[1]。道德困境由Jameton[2-4]首次提出，指個體由于內、外部因素導致無法采取正確的行動而產生的心理失衡或痛苦感受。遭受道德困境的護士會經歷負面情緒，且易發(fā)生職業(yè)倦怠風險，導致離職率增高[5-7]。臨床護理人員道德困境多與個人因素、環(huán)境因素、特殊臨床情境有關[8-10]。由于急診和重癥科室病人病情較重，急危重癥護士長期暴露于高強度工作環(huán)境，容易面臨更多的風險和道德困境的挑戰(zhàn)[11]。相關研究表明，67%的急危重癥護士感受過道德困境[12]，尤其在臨床資源和工作條件受限的情況下，道德困境感受更加明顯[13]。長期處于道德困境狀態(tài)會帶來諸多不良影響，如職業(yè)倦怠、共情疲勞、護理服務質量降低、不良事件發(fā)生率增高等[14-20]。因此，探究急危重癥護士道德困境的應對干預措施成為亟須解決的重要問題?，F(xiàn)對國內外急危重癥護士道德困境應對措施進行概述，旨在剖析目前應對干預現(xiàn)狀，為今后制定急危重癥護士道德困境特異性方案提供借鑒和指導。

1 道德困境相關概述

1.1 道德困境概念 道德困境由Jameton[2]于1984年在《護理實踐：倫理問題》中首次提出，并將其引入臨床，定義為“由于體制的限制，個體無法做出自身認為正確事情時產生的痛苦感受”[21]。Corley[22]在其基礎上進行完善，認為道德困境指正確認識道德規(guī)范的個體，由于外部因素的制約使其自身價值觀無法踐行，導致心理失衡的痛苦體驗。2004年，美國重癥護理學會將道德困境的定義進行規(guī)范，即個體知道應該采取行動卻無法付諸措施，或個體行為與自身價值、職業(yè)價值沖突，使其完整性和真實性遭受損害[23]。我國尚未對道德困境概念進行特別的定義，但我國學者在總結前人成果的基礎上將其理解為個體由于內、外部因素導致無法采取正確的行動而產生的心理失衡或痛苦感受[2]。

1.2 道德困境相關量表 護士道德困境量表最早由Corley等[24]于2001年編制，主要用于測量醫(yī)院護士的道德困境水平，共38個條目，分為個體責任、維護病人最大利益、欺騙3個維度，采用0～6分進行評分，信效度較好。Hamric將量表進行修訂，形成道德困境量表修訂版，該量表共21個條目，采用0～4分進行評分[25]。我國學者孫霞等[26]根據(jù)量表的跨文化調適方法對道德困境量表進行編譯，最終形成中文版護士道德困境量表，量表總體Cronbach'sα系數(shù)為0.879，重測信度為0.802，目前，我國大多采用此量表對護士道德困境水平進行調研。

2 急危重癥護士道德困境應對策略

2.1 宣傳講座及案例分析 Abbasi等[27]將60名急危重癥護士隨機分為對照組和試驗組，試驗組急危重癥護士每天接受6 h相關培訓，培訓內容主要包括道德困境的定義與現(xiàn)狀、護士道德困境的相關影響因素、道德困境應對策略等，其中，道德困境應對策略主要通過講座、PPT、小組討論的形式學習相關技巧；改善溝通，鼓勵融入跨專業(yè)環(huán)境；尋求情感和精神支持；加強解決問題、自我表達的能力等，并在其基礎上進行分組集中討論，以故事形式分享道德困境經歷，醫(yī)學倫理專家針對具體情境提出適合的解決辦法。此研究的評價指標為道德困境嚴重程度得分，即道德困境頻率×道德困境強度，評價工具為Hamric的道德困境量表。最終研究結果顯示，對照組干預前、干預后2周和干預后1個月的道德困境均分比較，差異無統(tǒng)計學意義；試驗組干預前、干預后2周的道德困境均分比較，差異無統(tǒng)計學意義，但干預后1個月均分下降。Leggett等[28]將急危重癥護士分為A組和B組，舉辦道德困境相關講座對B組實施干預，內容包括道德困境的癥狀和表現(xiàn)、根本原因、影響以及與倫理道德相關的話題討論，如安寧療護、生活質量、無效治療等，干預時間共4周，每周1次，每次60 min，采用Hamric道德困境量表和自我效能量表對研究對象的道德困境水平和自我效能水平進行測評，A組在干預前進行測評，B組在干預結束后進行測評，干預6周后對兩組進行復測，結果顯示，復測后B組的道德困境水平與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 反思性匯報 Browning等[29]采用類實驗性研究對急危重癥護士進行反思性匯報教育，干預時間為6個月，每個月組織1次相關培訓，培訓時長45～60 min，期間提供問題引導急危重癥護士進行反思性匯報，結果顯示，試驗組在干預前后的道德困境得分比較，差異無統(tǒng)計學意義，但參加的次數(shù)與目前考慮離職率呈中度負相關；干預6個月后，試驗組和對照組的道德困境得分比較，差異有統(tǒng)計學意義；此外，研究結果顯示，重癥監(jiān)護室護士道德困境得分與他們的應對能力以及提出照護觀點的能力呈負相關。Bevan等[30]基于Freire的被壓迫教育學以及提問式框架設計課程內容引導護士進行反思性匯報，課程內容包括批判性反思、批判性動機和批判性行動等，干預后護士總體道德困境和頻率均分降低。Meziane等[31]對急危重癥護士進行3次會議培訓，第1次會議內容為鼓勵護士使用Johns的結構化反思模型寫1篇自己經歷過的、所提供的照護不符合理想做法的臨終病人案例；第2次會議內容為討論道德困境情境，姑息護理專家提供建議與支持；第3次會議內容為討論應對策略，交流學習心得。3次會議內容時長均為45～75 min，2～3周進行1次，在培訓后2周進行隨訪，研究結果顯示，大多數(shù)急危重癥護士后期臨床決策水平有所提高。

2.3 敘述性寫作 Saeedi等[32]運用隨機對照法將120名重癥監(jiān)護室護士分為試驗組和對照組，試驗組護士工作年限為（7.21±4.96）年，對照組護士工作年限為（8.28±5.45）年。對照組護士在研究期間不在醫(yī)院上班，以防干擾研究結果；試驗組護士使用筆記本將其感受最深的壓力體驗進行文字記錄，文字記錄的主要內容包括自身經歷的倫理道德困境相關事件；與病人、病人家屬、醫(yī)護同事、上級領導相關的負性情緒事件。干預時間為8周，每周至少進行1次敘述性寫作，8周后隨訪護士的道德困境水平，評價指標為道德困境強度和頻率，評價工具為Corley道德困境量表，結果顯示，干預前后道德困境水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因為研究干預時間較短、頻率較低，護士不習慣寫作，且工作之余沒有足夠時間等。

2.4 正念減壓療法 Vaclavik等[33]將正念減壓療法運用于護士道德困境應對策略中，對56名急危重癥護士進行正念療法干預，干預內容包括6個部分，即批判性報告、代碼薰衣草袋、生命之樹、工作生活平衡委員會、瑜伽課程、正念會議，結果表明，隨著正念減壓療法環(huán)節(jié)的有序推進，急危重癥護士道德困境水平降低，且護士焦慮、抑郁水平較之前明顯下降，有一定借鑒意義。

3 不足及建議

3.1 應對策略側重教育，有待創(chuàng)新干預舉措 目前，國內外針對急危重癥護士道德困境的應對策略形式較為單一，以教育為主。Saeedi等[32]研究發(fā)現(xiàn)，護士進行敘述性寫作后并沒有使道德困境強度和頻率降低。這可能是由于急危重癥護士在臨床中感知到的道德困境較為嚴重，僅通過單純地撰寫事件經過，不能有效緩解護士道德困境[34]。因此，在今后研究中需考察基于循證的干預策略，并聯(lián)合多學科、多部門對道德困境現(xiàn)狀進行探究、實施應對策略；應在注重個人內在因素基礎上，改善外部環(huán)境因素，如設立倫理委員會、完善醫(yī)院倫理道德上報系統(tǒng)以及制定臨終關懷、無效護理相關決策等。

3.2 應對措施的制定缺少理論支撐 急危重癥護士道德困境應對策略的理論支撐不足，僅有部分學者根據(jù)理論框架制定了道德困境相關舉措，如Bevan等[30]基于Freire的被壓迫教育學理論結合提問式框架設計干預措施；Meziane等[31]以Johns的結構化反思模型為基礎組織會議討論，其均是將教育學領域內的理論應用于護理倫理中[35]。Abbasi等[27]以Nathaniel的護理道德估計理論為依據(jù)針對護士道德困境設計了為期2 d的緊密會議，該理論包括緩解、解決和反思三大階段，并且通過小組討論聚焦護士在臨床中可能遇到的情境，針對性地應對危重癥護士道德困境，取得了良好效果?？梢?，通過理論指導制定干預策略有利于縮小并具化概念模式中包含的現(xiàn)象，為應對護士道德困境問題提供相對具體、明確的結構，今后仍需嘗試應用更多跨學科理論指導道德困境干預性研究。

3.3 應對干預措施缺乏長期效果評價 目前，急危重癥護士道德困境的應對舉措效果缺乏長期追溯，大多數(shù)研究僅在干預后進行效果評價，對于道德困境干預的遠期影響探討較少。Abbasi等[27]研究結果顯示，干預2周后急危重癥護士的道德困境得分下降不明顯，但干預1個月后道德困境水平顯著下降，表明干預策略對減少道德困境的影響需要較長時間才能顯現(xiàn)。Browning等[29]研究顯示，急危重癥護士希望繼續(xù)進行反思性匯報，通過反饋可以了解組織支持對于減輕護士道德困境程度的影響，建議今后延長干預措施效果的追蹤時長。

4 小結

目前，國內外關于急危重癥護士道德困境的應對策略研究較少，且有效性評價不足。由于不同文化可能導致不一樣的道德困境情境，因此，在制定應對干預策略時應注重本國國情。今后，我國應重視急危重癥護士道德困境問題，以個人、組織、文化、環(huán)境等多方面為重點，促進基于證據(jù)的急危重癥護士道德困境應對干預策略的實施及評價，加強高質量的縱向研究，為改善急危重癥護士臨床工作中的道德困境提供更可靠的依據(jù)。