唐 瑤，黃惠根*

1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣東 510080；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院

隨著國家醫(yī)療水平的進(jìn)步，推進(jìn)“健康中國”建設(shè)已上升為國家戰(zhàn)略，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》從大健康、大衛(wèi)生、大醫(yī)學(xué)的高度出發(fā)，突出強(qiáng)調(diào)以人的健康為中心的發(fā)展目標(biāo)[1]。護(hù)理工作者是為人民健康保駕護(hù)航的重要力量之一，對加大、加快護(hù)理服務(wù)供給，保障健康衛(wèi)生事業(yè)至關(guān)重要。然而近年來，我國醫(yī)患關(guān)系較緊張，惡性醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生，并且由于護(hù)士人員配備不足、工作負(fù)荷大、社會負(fù)面輿論、醫(yī)患關(guān)系緊張等各種壓力，不僅使得護(hù)士產(chǎn)生不安全感，對其身心健康造成嚴(yán)重影響，更會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。自從新型冠狀病毒性肺炎（COVID‐19）疫情發(fā)生以來，一線的醫(yī)務(wù)人員面臨著極大的挑戰(zhàn)，政府對此十分關(guān)心，發(fā)布了《中央應(yīng)對新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于全面落實(shí)進(jìn)一步保護(hù)關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員若干措施的通知》[2]，要求進(jìn)一步加強(qiáng)和落實(shí)對一線醫(yī)務(wù)人員的心理干預(yù)和疏導(dǎo)，維護(hù)和促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的心理健康。護(hù)士群體是抗擊疫情的中堅(jiān)力量，在一線的工作任務(wù)重、感染風(fēng)險高、工作壓力大?，F(xiàn)就護(hù)士安全感的現(xiàn)狀及其結(jié)果作用機(jī)制進(jìn)行綜述，為完善醫(yī)院管理制度及政府政策制定提供重要理論依據(jù)。

1 安全感的概念

安全感最早由心理學(xué)家弗洛伊德(Freud)提出，他認(rèn)為當(dāng)個體因接受刺激而產(chǎn)生焦慮的情緒時體驗(yàn)到的感覺就是不安全感。人本主義心理學(xué)家馬斯洛(Maslow)提出著名的需要層次理論，指出安全感是一種從恐懼和焦慮中脫離出來的信心、安全和自由的感覺，特別是滿足一個人現(xiàn)在和未來各種需要的感覺，包括生理安全需要和心理安全需要[3]。我國學(xué)者叢中等[4]認(rèn)為安全感是對可能出現(xiàn)的身體或心理的危險或風(fēng)險的預(yù)感，以及個體在應(yīng)對處置時的有力、無力感，主要表現(xiàn)為確定感和可控制感。安全感不同于安全，國內(nèi)學(xué)者劉躍進(jìn)[5]早在2000 年的時候就對“安全”和“安全感”的概念進(jìn)行了區(qū)分，認(rèn)為安全是主體的一種客觀屬性，是一種客觀存在；而安全感則是對主體客體屬性的一種淺層次意識，是個體的一種主觀感覺。格林哈爾希（Greenhalgh)和羅森布拉特(Rosenblatt)于1984 年也提出了工作安全感這一概念，指的是員工在特定組織中對工作環(huán)境的主觀上的感知，而不是存在的客觀工作條件，而安全感不足，即不安全感，則是重要的工作壓力源之一。因而，護(hù)士安全感是指護(hù)士在護(hù)理工作中，對于所處工作環(huán)境的主觀感受[6]。

2 護(hù)士安全感現(xiàn)狀

2.1 國外護(hù)士安全感現(xiàn)狀 當(dāng)安全感的研究開始被重視起來，美國以及歐洲國家開始測量安全感后，東亞一些國家如中國、日本和韓國也開始研究。學(xué)者開始從不同人群和職業(yè)對安全感的進(jìn)行討論。關(guān)于安全感的測量，作為其對立面，學(xué)者們也把不安全感引入問卷作為測量的變量。護(hù)士的職業(yè)安全感往往受到環(huán)境、組織、個人等多方面因素影響[7]。Mansoor 等[8]對阿富汗570 名的助產(chǎn)畢業(yè)的研究顯示，由于對女性工作的文化不公以及當(dāng)?shù)貎?nèi)戰(zhàn)和武裝沖突等原因，有46.4%的人存在不安全感。Saquib 等[9]對977 名在沙特阿拉伯工作的外籍護(hù)士調(diào)查，結(jié)果顯示20%的外籍護(hù)士對工作經(jīng)?；蚩偸歉惺艿讲话踩?，這也與沙特當(dāng)?shù)卣咦兓约八鶎俳M織關(guān)系不穩(wěn)定有關(guān)，外籍護(hù)士與當(dāng)?shù)氐奈幕瘺_突和與當(dāng)?shù)刈o(hù)士競爭的壓力加劇了他們的不安全感。而澳大利亞學(xué)者Urquhart 等[10]在對1 104 名臨床護(hù)理人員的調(diào)查問卷中通過詢問他們“如若因病缺席工作3 個月，他在工作中的安全感如何?”，得到51.8%的護(hù)理人員對于工作感到安全，31.7%的護(hù)理人員感到非常安全，這提示他們對于醫(yī)院穩(wěn)定的雇傭關(guān)系和所提供的工作保障具有較高水平的安全感。波蘭學(xué)者Basińska 等[11]對263 名外科護(hù)士的調(diào)查顯示，護(hù)士安全感處于中等偏高的水平。而后Nowicki 等[12]又在COVID‐19 流行期間，在波蘭對325 名護(hù)士調(diào)查，結(jié)果表明在疫情期間，由于疾病肆虐導(dǎo)致工作負(fù)荷加重以及醫(yī)務(wù)人員所需的支持不足造成護(hù)士的安全感下降，同時對安全問題的反思也在加劇。

2.2 我國護(hù)士安全感現(xiàn)狀 近年來我國對護(hù)士的安全感的測量研究也越來越多。王小燕等[13]對南通市某醫(yī)院的341 名臨床一線護(hù)士的調(diào)查分析顯示，護(hù)士的總體安全感水平處于中等偏上水平，用工形式和學(xué)歷對護(hù)士的安全感產(chǎn)生了影響，正式編制護(hù)士的安全感水平明顯高于聘用制護(hù)士，本科學(xué)歷護(hù)士的安全感水平要高于?？茖W(xué)歷護(hù)士。景夢雅等[14]對天津市多所三級甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士調(diào)查，與王姣等[15]在長沙市的研究取得一致的結(jié)果，表明護(hù)士的總體安全感水平處于中等水平，且在人際安全感得分低于控制安全感，護(hù)士由于年齡的增長以及在工作中所面對的事件累積，他們會得到越來越豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，增加了他們對于工作場所的把握程度，因而年齡、工作年限越大，其控制安全感水平越高；而近年來傷醫(yī)事件頻繁地報道，護(hù)士擔(dān)心人身安全和人格尊嚴(yán)受到傷害，護(hù)患關(guān)系緊張，促使人際安全感的缺失。研究顯示，未遭受過工作場所暴力的護(hù)士團(tuán)隊(duì)心理安全感氣氛得分較高，該類群體與團(tuán)隊(duì)成員保持良好的人際關(guān)系及組織信任感較高，獲得更多心理支持，其工作安全感也較好[16]。此外，黃麗芳等[17]對上海某醫(yī)院150 名灼傷整形科護(hù)士研究顯示，護(hù)士總體安全感水平較低，并且提示護(hù)士的安全感還與崗位、職稱、晉升及進(jìn)修經(jīng)歷、有無職業(yè)規(guī)劃有關(guān)，因?yàn)樵谑中g(shù)室工作的護(hù)士接觸的工作場所暴力事件較少，他們的安全感會高于門急診護(hù)士，這也與黃麗麗等[18]研究一致；而個人對于知識的學(xué)習(xí)和掌握水平越高，安全感水平也越高。我國學(xué)者Zhao 等[19]在2020 年1 月在武漢收集到5 所醫(yī)院451 名一線護(hù)士的調(diào)查問卷，結(jié)果證明領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格對護(hù)士在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和創(chuàng)傷事件中的安全感有顯著的影響，包容性的領(lǐng)導(dǎo)行為會為護(hù)士提供“心靈上的避風(fēng)港”。

3 護(hù)士安全感結(jié)果變量及其作用機(jī)制

3.1 家庭關(guān)系 根據(jù)“溢出理論”，即工作中的感覺和經(jīng)歷往往會溢出到家庭領(lǐng)域。安全感缺失在當(dāng)今的工作生活中是一個相當(dāng)持久的壓力源，為了保住目前的工作，護(hù)士可能會在工作中投入更多精力（如工作更長時間、接受額外任務(wù)）。這可能導(dǎo)致他們與家人相處的時間更少，在家太累或心不在焉而無法處理好他們的家庭生活。這種來自工作領(lǐng)域的角色沖突和壓力干擾了家庭生活，對家庭生活產(chǎn)生更負(fù)面的影響，即造成工作?家庭沖突和影響生活滿意度[20]。

3.2 個體健康 安全感是心理健康的一部分，護(hù)士在安全感缺失的時候，會產(chǎn)生壓力和焦慮抑郁等負(fù)性情緒。有研究表明，經(jīng)常對工作感到不安全感的護(hù)士出現(xiàn)抑郁癥狀的概率是有安全感者的兩倍[9]。影響安全感的社會經(jīng)濟(jì)地位等因素，同樣也影響著護(hù)士的身體健康，并且長期的工作不安全感可能比短期的、暫時的工作不安全感對健康的破壞性更大。冠心病又被稱為“雙心疾病”，心理因素對冠心病有一定的影響，研究指出感到工作不安全感的護(hù)士患冠心病的風(fēng)險較高[21]。還有研究發(fā)現(xiàn)，工作安全感水平較低也是護(hù)士腰背痛的風(fēng)險因素[10]，原因可能是軀體化是一種將心理上的痛苦表現(xiàn)為身體癥狀的過程，而低安全感會引起腰背痛這類軀體化癥狀，因此，需要關(guān)注這一現(xiàn)象，減少軀體化癥狀和提高工作安全感。

3.3 工作

3.3.1 工作倦怠 安全感通過帶病工作和自我效能的中介作用影響工作倦怠[22]。“資源恢復(fù)理論”認(rèn)為，安全感被認(rèn)為是重要的心理資源，當(dāng)安全感缺少，需要脫離工作場景和一定時間恢復(fù)，但是我國的護(hù)士人員配置不足，護(hù)士甚至需要帶病工作，導(dǎo)致在工作中的效率降低，影響自我效能感進(jìn)而造成工作倦怠，而擁有高水平安全感的護(hù)士可以更好地應(yīng)對工作場所的挑戰(zhàn)，降低壓力以及失敗、拒絕的風(fēng)險，減少工作倦怠[23]。

3.3.2 敬業(yè)度 安全感是熱愛工作的前提，當(dāng)護(hù)士在感覺安全的環(huán)境中時可以專心致志于工作，也會更愿意積極地投入精力與時間在工作上，對自身事業(yè)抱有認(rèn)同感，以自信、積極的心態(tài)面對工作[24]，因此安全感的提高會提升護(hù)士工作敬業(yè)度，有利于提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量。

3.3.3 工作績效 護(hù)士安全感會影響工作能力[15]。安全感水平高的護(hù)士，能夠自信地建立和處理人際關(guān)系，也能夠激發(fā)和調(diào)動自身的潛力，提高自己的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力，在工作中充分實(shí)現(xiàn)自身的價值，通過內(nèi)部動機(jī)的自我調(diào)節(jié)影響工作績效。相反，如果護(hù)士對工作環(huán)境感到不安全，會產(chǎn)生厭惡、緊張、憤怒等負(fù)面情感，進(jìn)一步產(chǎn)生負(fù)性行為，降低工作績效[25]。

3.3.4 病人安全 Han 等[26]在一項(xiàng)針對韓國急診護(hù)士的調(diào)查中說明，護(hù)士的安全感水平是病人安全的主要影響因素，且安全感又與團(tuán)隊(duì)合作以及溝通相關(guān)，因?yàn)榕R床工作環(huán)境的多變和工作量負(fù)荷較大，擁有良好的安全感能幫助護(hù)士更從容地處理病人的情況，提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

3.3.5 離職意愿 安全感會影響工作滿意度進(jìn)而影響離職意愿[27]，根據(jù)Mobley[28]提出的“離職決策模型”，通過對現(xiàn)有工作滿意度的評價，一般會產(chǎn)生兩個結(jié)果，即對工作的滿意或者不滿意。對工作滿意的員工會提高工作的效率和服務(wù)質(zhì)量，但是，對工作不滿意的員工會產(chǎn)生倦怠、缺席等退縮行為，并且員工會產(chǎn)生離職意愿。產(chǎn)生離職意愿的護(hù)士會開始評估離職對他產(chǎn)生的成本是否能接受，即離職所帶來的損失或者好處。如果離職成本過高或者新的工作所帶來的預(yù)期收入低于現(xiàn)有的工作，護(hù)士可能會減少離職意愿或者轉(zhuǎn)化成退縮行為。若離職的成本可以接受，那么護(hù)士會產(chǎn)生尋找新工作的意愿。因此，提升安全感有利于維持護(hù)理團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定。

4 提高護(hù)士安全感的策略

4.1 完善護(hù)士安全保障制度 醫(yī)院的物理環(huán)境和護(hù)士的職業(yè)暴露對護(hù)士的安全感有非常大的影響，例如輻射、針刺傷等職業(yè)帶來的危險會影響護(hù)士健康。近年來病人傷害醫(yī)護(hù)人員的行為，也給護(hù)士的安全帶來了巨大的沖擊。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)士安全教育的培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全意識，也要實(shí)施足夠的安全保護(hù)措施，比如提供足夠安全防護(hù)器具以及定期體檢。醫(yī)院安保部門應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，加大力量投入，讓護(hù)士感覺在安全的環(huán)境中工作。有關(guān)部門也應(yīng)該保障護(hù)士的權(quán)利，落實(shí)護(hù)士的薪酬制度和工傷認(rèn)定以及待遇保障。對于工作場所暴力,應(yīng)該完善問責(zé)機(jī)制，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障護(hù)士合法權(quán)益。對于傷害醫(yī)務(wù)人員的，堅(jiān)決依法嚴(yán)肅查處，以正社會風(fēng)氣，給護(hù)士信心。

4.2 提升護(hù)士能力和心理素質(zhì) 醫(yī)學(xué)發(fā)展飛速，各種新技術(shù)和操作應(yīng)用于臨床，護(hù)士在實(shí)踐中會各種遇到錯綜復(fù)雜的突發(fā)問題。醫(yī)院應(yīng)該定期舉行護(hù)士的專業(yè)能力培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，過硬的專業(yè)能力是應(yīng)對復(fù)雜臨床環(huán)境的保障，學(xué)習(xí)最新的知識和技術(shù)能夠使護(hù)士了解醫(yī)療的最新動向，能夠勝任崗位的需要，不擔(dān)心被醫(yī)療進(jìn)步的浪潮所拋棄。此外，培養(yǎng)護(hù)士的綜合能力還需要提升護(hù)士的心理素質(zhì)，醫(yī)院管理部門需要關(guān)注護(hù)士的心理健康，對存在的心理問題及時給予干預(yù)和疏導(dǎo)，可以通過提供專業(yè)的心理支持服務(wù)，包括心理咨詢或者專業(yè)的指導(dǎo)，也可以進(jìn)行心理的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)自我情緒調(diào)整的方式和教導(dǎo)正確舒緩解壓的方法，進(jìn)而提高護(hù)士的安全感。在COVID‐19 疫情暴發(fā)期間，一線護(hù)士面臨許多困境，為保障護(hù)士的心理健康狀況，國家衛(wèi)生健康委員會頒布了相關(guān)指導(dǎo)文件[29]，該指導(dǎo)意見明確了應(yīng)對COVID‐19 暴發(fā)后醫(yī)護(hù)人員面臨的心理危機(jī)的干預(yù)機(jī)制，基本的指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)及時評估護(hù)士的心理健康狀態(tài)，并在心理學(xué)家、精神病醫(yī)生和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的幫助下為護(hù)士提供心理健康支持。該政策指導(dǎo)在武漢市醫(yī)院成功實(shí)施，有效地維護(hù)了護(hù)士的心理健康，其他醫(yī)院管理部門可以借鑒并應(yīng)用于臨床護(hù)士。

4.3 提供組織支持 在我國，護(hù)士長是臨床護(hù)士的主要管理者，負(fù)責(zé)管理病人護(hù)理和醫(yī)院業(yè)務(wù)，同時協(xié)調(diào)醫(yī)生、病人和護(hù)士之間的關(guān)系。有時管理者可能過于注重提高護(hù)士的工作效率而忽略了其心理健康。因此，醫(yī)院管理必須強(qiáng)調(diào)管理者可以通過組織支持減少情緒衰竭來管理護(hù)士的心理健康，提高安全感。通過對護(hù)理管理者進(jìn)行培訓(xùn)以指導(dǎo)正確的管理行為和培養(yǎng)其同理心，護(hù)士長應(yīng)該尊重個體的想法，積極主動地與護(hù)士建立關(guān)系，公平對待每位護(hù)士，獎罰分明，為他們爭取應(yīng)得的利益，以同理心引導(dǎo)護(hù)士并且在組織內(nèi)建立一種親切的關(guān)系，從而獲得護(hù)士對醫(yī)院和科室的信任，讓護(hù)士感覺自己受到了重視，使護(hù)士能表達(dá)真實(shí)的自我。在當(dāng)今倡導(dǎo)多學(xué)科合作的醫(yī)療行業(yè)，合作會帶來共贏，擁有凝聚力和集體榮譽(yù)感的集體會給個體帶來安全感。除上下級關(guān)系之外，建立良好組織氛圍離不開處理同事之間的關(guān)系。促進(jìn)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間的良好關(guān)系，會增加護(hù)士的幸福感和積極情緒。合作行為有助于持續(xù)的信息共享、優(yōu)勢利用和互助，如果工作場所的同事彼此非常了解，他們之間的信任就會增加，從而實(shí)現(xiàn)所有個體的共同利益[30]，有利于安全感的建立。此外，團(tuán)隊(duì)分享和交流會促進(jìn)相互理解和提高服務(wù)質(zhì)量，并保證護(hù)理的統(tǒng)一性和連續(xù)性。因此，管理者要引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的相互溝通與合作，提供共同學(xué)習(xí)和探討的機(jī)會，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的配合順暢，使護(hù)士在團(tuán)隊(duì)內(nèi)能夠得到安全感。

4.4 提供社會支持 媒體是社會大眾認(rèn)識醫(yī)療行業(yè)的重要載體。2018 年《中國醫(yī)師執(zhí)行狀況白皮書》[31]指出，2011 年53.75%的醫(yī)師認(rèn)為媒體的負(fù)面報道加深了醫(yī)患矛盾，2014 年84.71%的醫(yī)師認(rèn)為媒體負(fù)面報道是造成醫(yī)療場所內(nèi)發(fā)生暴力事件的原因，媒體傾向性報道對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生負(fù)面影響，由此造成護(hù)士的安全感缺失。因此，媒體應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)療行業(yè)的正面報道，尤其外界對護(hù)士的社會認(rèn)同普遍不足，使大眾正確認(rèn)識護(hù)士和護(hù)理工作尤為重要。有關(guān)部門也應(yīng)該加強(qiáng)對媒體的規(guī)范力度，要求他們把控制作內(nèi)容，正確報道事實(shí)，相關(guān)專業(yè)內(nèi)容制作時應(yīng)該咨詢醫(yī)療專業(yè)人士，報道真實(shí)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，以引導(dǎo)正確的輿論環(huán)境。