李 瀟，楊 輝

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

腦卒中已成為世界范圍內(nèi)第二大死亡原因和主要致殘?jiān)?，由于人口老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。在中國(guó)，每年腦卒中新發(fā)病例約有200 萬(wàn)例[2]。近年來(lái)，中國(guó)城市化進(jìn)程加速，不健康生活方式較多，越來(lái)越多的青中年人患腦卒中。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，中國(guó)約15%的腦卒中病人小于50 歲，導(dǎo)致勞動(dòng)年齡人口的壽命大幅減少，增加了家庭和社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。腦卒中病人起病急驟，其突發(fā)性、不可預(yù)知性、不可控性及嚴(yán)重性對(duì)病人的身體和心理均造成嚴(yán)重打擊，極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD）[4]，ASD 是指?jìng)€(gè)體在遭遇強(qiáng)烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后（應(yīng)激后）2 d 至4 周內(nèi)所表現(xiàn)出的短暫性精神障礙，若1 個(gè)月內(nèi)不緩解，將可能繼續(xù)發(fā)展為創(chuàng)傷后 應(yīng) 激 障 礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）[5‐6]。ASD 嚴(yán)重危害病人長(zhǎng)期健康，使患抑郁癥、軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，ASD 病人的自殺率是一般人群的10倍[7]。有研究表明腦卒中病人ASD 的發(fā)生率高達(dá)46.7%[4]?，F(xiàn)對(duì)腦卒中病人ASD 進(jìn)行綜述，希望引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中病人ASD 的關(guān)注，為構(gòu)建腦卒中病人發(fā)生ASD 影響因素的預(yù)測(cè)模型、早期識(shí)別及有效干預(yù)提供理論指導(dǎo)，以期減少病人的心理痛苦與負(fù)擔(dān)，加速卒中康復(fù)進(jìn)程，降低卒中復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量。

1 ASD 概述

1.1 臨床癥狀 ASD 的常見(jiàn)癥狀是麻木、情感分離、緘默、現(xiàn)實(shí)感喪失、人格解體、心因性遺忘、對(duì)經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件再度體驗(yàn)、做夢(mèng)和閃回、對(duì)事件的回避；病人存在焦慮癥狀和至少1 個(gè)基本功能的損害[8]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ASD 在1994 年《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4 版（DSM‐Ⅳ）中首次正式作為獨(dú)立的診斷，用于描述創(chuàng)傷急性應(yīng)激反應(yīng)，區(qū)別于PTSD[9‐10]。提出ASD 診斷的原因[11]：①描述暴露于創(chuàng)傷最初4 周內(nèi)的急性應(yīng)激反應(yīng)；②預(yù)測(cè)隨后的PTSD。DSM‐Ⅳ中ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：①經(jīng)歷創(chuàng)傷事件；②至少有3 個(gè)分離性癥狀；③至少有1 個(gè)再度體驗(yàn)癥狀；④明顯的回避行為；⑤明顯的高警覺(jué)癥狀；⑥明顯的抑郁或損傷證據(jù)；⑦癥狀發(fā)生在創(chuàng)傷后2 d 至4 周。研究表明ASD并非預(yù)測(cè)PTSD 的最佳預(yù)測(cè)因子，其敏感性差[13]，因此，DSM‐Ⅴ將ASD 的診斷僅限于描述急性應(yīng)激反應(yīng)，而不具任何預(yù)測(cè)功能。DSM‐Ⅴ對(duì)ASD 的定義不再?lài)?yán)格要求分離性癥狀。DSM‐Ⅴ關(guān)于ASD 的診斷[14]：存在再度體驗(yàn)、負(fù)性情緒、分離性癥狀、回避行為和警覺(jué)性增高5 個(gè)癥狀類(lèi)別所列出的14 項(xiàng)中的任何9 項(xiàng)，即滿(mǎn)足ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 流行病學(xué)特征 國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于不同類(lèi)型創(chuàng)傷事件后ASD 發(fā)生率的Meta 分析[14]顯示創(chuàng)傷事件ASD 的總發(fā)生率為20.4%，其中威脅生命的疾病ASD 發(fā)生率為20.7%。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)腦卒中病人ASD 發(fā)生率高達(dá)46.7%[4]。國(guó)內(nèi)外研究表明腦卒中病人ASD 發(fā)生率高，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。

ASD 是一個(gè)暫時(shí)性的精神癥狀，最早在3 d 之內(nèi)癥狀就會(huì)消失，最晚持續(xù)4 周。ASD 的短暫性和反應(yīng)性使其處于波動(dòng)的狀態(tài)，這種不穩(wěn)定性可能導(dǎo)致同類(lèi)創(chuàng)傷事件ASD 患病率存在差異，同時(shí)，這種差異一定程度上取決于創(chuàng)傷后最初4 周ASD 的評(píng)估時(shí)間及測(cè)評(píng)工具[16]。Meta 分析表明，急診科暴力相關(guān)損傷后的ASD 患 病 率1 周 內(nèi) 為24.0%～24.6%，1～2 周 為11.7%～40.6%[17]；另一Meta 分析表示不同測(cè)評(píng)工具導(dǎo)致ASD 患病率存在差異，急性應(yīng)激障礙量表（Acute Stress Disorder Scale，ASDS）測(cè)評(píng)災(zāi)難相關(guān)的創(chuàng)傷ASD 患病率為31.4%，而使用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）測(cè)評(píng)患病率僅為4.9%[15]。研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)評(píng)工具ASDS 最能反映DSM‐5 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該量表僅缺乏DSM‐Ⅴ診斷中要求的負(fù)性情緒癥狀[18]。明確腦卒中病人ASD 病因，描述ASD 4 周內(nèi)患病率發(fā)展軌跡，構(gòu)建影響因素的預(yù)測(cè)模型，是今后值得研究的方向，以期盡早識(shí)別ASD 高發(fā)人群，進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，減輕ASD給腦卒中病人帶來(lái)的心理痛苦，降低其影響長(zhǎng)期身心健康的風(fēng)險(xiǎn)。

2 常用評(píng)估工具

2.1 SASRQ 量表由Cardena 研制，共30 個(gè)條目，包括分離（10 個(gè)條目）、再歷（6 個(gè)條目）、回避（6 個(gè)條目）、警覺(jué)（6 個(gè)條目）、社會(huì)功能損害（2 個(gè)條目）5 個(gè)維度[19]。整體內(nèi)部一致性為0.93，其他特定癥狀分量表的內(nèi)部一致性為0.72～0.88。中文版由賈福軍等[20]翻譯。該自評(píng)量表具有良好的信效度，應(yīng)用較為廣泛。條目從“沒(méi)有體驗(yàn)”到“總是體驗(yàn)”依次賦0～5 分，總分0～150分?？偡衷礁弑砻鰽SD 越嚴(yán)重，≥40 分表示中度ASD，≥57 分表示高度ASD。另一種評(píng)定方法就是計(jì)算陽(yáng)性癥狀數(shù)。當(dāng)單個(gè)條目得分≥3 分時(shí)即表明此條目有意義。如果同時(shí)具備至少3 個(gè)分離癥狀、1 個(gè)創(chuàng)傷再歷癥狀、1 個(gè)回避癥狀和1 個(gè)高度警覺(jué)癥狀，符合DSM‐Ⅳ中有關(guān)ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為ASD。2.2 急性應(yīng)激障礙面談（acute stress disorder inter‐view，ASDI） 量表基于DSM‐Ⅳ開(kāi)發(fā)，是一種結(jié)構(gòu)式臨床面談問(wèn)卷，共19 個(gè)條目，其內(nèi)部一致性為0.90，重測(cè)信度為0.88，與獨(dú)立的臨床診斷相比,敏感性（91%）和特異性（93%）均較好[16]。2.3 ASDS 量表基于DSM‐Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)，并與ASDI內(nèi)容一致的自評(píng)量表，該量表共19 個(gè)條目，包含5 個(gè)分離性癥狀、4 個(gè)再體驗(yàn)癥狀、4 個(gè)回避癥狀和6 個(gè)警覺(jué)癥狀。其目的是為了識(shí)別ASD 以及其后發(fā)生PTSD 的風(fēng)險(xiǎn)。具有良好的敏感性（95%）和特異性（83%）。該量表重測(cè)信度為0.94，內(nèi)部一致性為0.96。量表?xiàng)l目從“完全沒(méi)有”到“極度”依次賦0～4 分[21]。

3 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外關(guān)于心理應(yīng)激反應(yīng)的研究主要集中在PTSD，而ASD 的研究相對(duì)較少。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究ASD 集中在各類(lèi)災(zāi)害事件、交通事故、戰(zhàn)爭(zhēng)以及危及生命的疾病等，就腦卒中ASD 的研究相對(duì)較少，主要集中在腦卒中ASD 發(fā)生率的現(xiàn)況調(diào)查及腦卒中ASD的影響因素研究。

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀 國(guó)外ASD 的研究起步早，早年多數(shù)學(xué)者研究ASD 是為了預(yù)測(cè)PTSD。一項(xiàng)Meta 分析顯示關(guān)于ASD 的研究多見(jiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)有關(guān)的創(chuàng)傷、人際關(guān)系創(chuàng)傷、事故相關(guān)創(chuàng)傷、災(zāi)難相關(guān)創(chuàng)傷以及威脅生命的疾病[15]。腦卒中的死亡率高，嚴(yán)重威脅病人生命。Juth 等[22]在腦卒中病人發(fā)病2～10 d 采用混合方法評(píng)估腦卒中病人的急性應(yīng)激癥狀，發(fā)現(xiàn)腦卒中病人存在ASD，并且肯定了ASDS 評(píng)估住院腦卒中病人急性應(yīng)激反應(yīng)的可行性。Letamendia 等[23]認(rèn)為首發(fā)腦卒中病人住院2 周內(nèi)存在創(chuàng)傷周?chē)蛛x癥狀和痛苦表現(xiàn)，而且其可以預(yù)測(cè)隨后的PTSD。Unal 等[24]評(píng)估腦卒中病人家屬的急性創(chuàng)傷水平，發(fā)現(xiàn)家屬的應(yīng)激水平較高，尤其是女性，但與病人的臨床特征無(wú)關(guān)，并指明提供早期心理支持可預(yù)防PTSD。綜上，國(guó)外研究表明腦卒中發(fā)病后早期，腦卒中病人及其家屬都會(huì)出現(xiàn)ASD。但是當(dāng)前，國(guó)外學(xué)者對(duì)于腦卒中ASD 的研究較少，而且以腦卒中ASD 的現(xiàn)況調(diào)查居多，暫未檢索到腦卒中病人ASD 的影響因素研究。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)關(guān)于ASD 的研究起步較晚，關(guān)于ASD 的研究集中在戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、威脅生命的疾病以及2019 年新型冠狀病毒性肺炎疫情等方面。中國(guó)人口基數(shù)大，加之近年來(lái)老齡化，腦卒中給社會(huì)及公共衛(wèi)生造成沉重負(fù)擔(dān)，腦卒中病人的身心健康值得關(guān)注，但往往腦卒中后病人的心理變化被忽視。腦卒中ASD 的研究處于剛剛起步階段，成杰等[25‐27]研究腦損傷病人ASD 相關(guān)影響因素，他們研究的腦損傷病人涉及了腦外傷及腦卒中病人。戚勝[28]分析了并發(fā)ASD的腦卒中病人便秘的影響因素；劉萍萍[29]采用病例對(duì)照研究探究了腦卒中病人ASD 的影響因素；董立煥等[4]橫斷面研究表明腦卒中病人ASD 的發(fā)生率及其影響因素；袁鳳輝等[30]調(diào)查了失能對(duì)老年腦卒中病人ASD 的影響；國(guó)內(nèi)現(xiàn)有腦卒中病人ASD 與病恥感、睡眠及認(rèn)知情況等的相關(guān)性研究[31‐32]。國(guó)內(nèi)學(xué)者積極探索腦卒中ASD 的干預(yù)療法，包括正念音樂(lè)療法、聽(tīng)覺(jué)－運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及IMB 等有效干預(yù)措施[33‐36]。綜上，國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中病人ASD 的研究集中在影響因素和干預(yù)措施，目前，其影響因素研究有橫斷面研究及病例對(duì)照研究，但是尚未發(fā)現(xiàn)學(xué)者構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。隨著生物‐心理‐社會(huì)醫(yī)療模式向預(yù)防性（preventive）、預(yù)測(cè)性（predictive）、個(gè)體化（personalized）、參與性（participa‐tory）的“4P”模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮人的主動(dòng)性, 將疾病預(yù)防置于優(yōu)先位置[37]。因此，可以構(gòu)建ASD 影響因素的預(yù)測(cè)模型，實(shí)現(xiàn)早期對(duì)腦卒中病人ASD 高危因素進(jìn)行干預(yù)，減輕腦卒中病人心理痛苦，降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。今后，腦卒中ASD 的研究應(yīng)該拓展研究深度，了解其自然史并判斷干預(yù)效果，提升護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，提高病人及家屬對(duì)心理問(wèn)題的關(guān)注度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，減輕病人心理痛苦，同時(shí)減少醫(yī)療支出[38]。

4 腦卒中病人ASD 的影響因素

4.1 一般人口學(xué)特征 目前國(guó)外暫未檢索到腦卒中病人ASD 影響因素的相關(guān)研究。國(guó)外關(guān)于ASD 影響因素的研究在其他領(lǐng)域可見(jiàn)，如：2019 年新型冠狀病毒性肺炎疫情等。年齡是ASD 的影響因素但是性別因素尚存在爭(zhēng)議。國(guó)外研究認(rèn)為新型冠狀病毒性肺炎疫情期間年輕護(hù)士更容易發(fā)生ASD[39]；Shi 等[40]研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒性肺炎疫情期間中國(guó)年輕人發(fā)生精神健康問(wèn)題（含急性應(yīng)激）的風(fēng)險(xiǎn)更高。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于新型冠狀病毒性肺炎疫情期間西班牙老年人心理健康狀況的調(diào)查研究[41]發(fā)現(xiàn)，年齡≥60 歲與<60 歲在焦慮情緒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在抑郁癥及急性應(yīng)激方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低齡是心理痛苦的影響因素，但是并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在性別差異。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等是ASD 的影響因素。國(guó)內(nèi)病例對(duì)照研究[29]表明，女性、低齡、喪偶或離異是腦卒中病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)因素，女性腦卒中病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)性是男性的6.435 倍；年齡45～60 歲的腦卒中病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)性是>60 歲病人的1.760 倍，年齡<45 歲的腦卒中病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)性是>60 歲病人的2.380 倍；喪偶或者離異組腦卒中病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)性是有配偶的2.366 倍。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究調(diào)查老年腦梗死ASD病人發(fā)現(xiàn)高齡的老年人、女性、文化程度低是ASD 的影響因素[30]。年齡對(duì)ASD 存在的影響可能原因是，老年人可能比年輕人經(jīng)歷更多的困難與挫折，有更強(qiáng)的韌性，心理狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定。性別對(duì)ASD 存在影響可能因?yàn)樯聿町?，與男性相比，女性對(duì)創(chuàng)傷的表現(xiàn)更為緊張，并且在遭受創(chuàng)傷時(shí)更有可能采取消極應(yīng)對(duì)策略，女性更容易感知、報(bào)告不良情緒及應(yīng)激?；橐鰻顟B(tài)穩(wěn)定、伴侶的陪伴與支持會(huì)減輕病人心理痛苦。文化程度低的病人，對(duì)疾病及自身狀況了解不足，對(duì)康復(fù)治療的知識(shí)掌握較慢，短時(shí)間內(nèi)病人存在內(nèi)心恐慌、不安等ASD 癥狀。

4.2 疾病特征 目前，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中病人頭痛、偏癱、吞咽功能障礙、肢體活動(dòng)障礙、睡眠質(zhì)量、腦動(dòng)脈血管病變支數(shù)、日常生活能力等是ASD 的影響因素。董立煥等[4]對(duì)349 例住院腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人是否存在偏癱及吞咽功能障礙是腦卒中病人發(fā)生ASD 的主要影響因素，存在偏癱和吞咽功能障礙的病人更容易發(fā)生ASD。劉萍萍[29]對(duì)142 例并發(fā)ASD 的住院腦卒中病人及284 例非ASD 的住院腦卒中病人進(jìn)行病例對(duì)照研究表明，疼痛影響睡眠、頭暈、肢體麻木、神經(jīng)功能缺損程度重型、肢體活動(dòng)障礙、出血性卒中、保守治療是腦卒中病人ASD 的影響因素，其中僅保守治療是腦卒中病人發(fā)生ASD 的保護(hù)因素，其余為危險(xiǎn)因素。袁鳳輝等[30]對(duì)344 例老年腦梗死病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近一半的病人存在ASD，失能、吞咽功能障礙等影響ASD。腦卒中疾病特征給病人造成了極大的心理痛苦，影響病人的生活質(zhì)量。

4.3 心理社會(huì)特征 性格內(nèi)向、焦慮、抑郁、心理韌性、家庭功能、社會(huì)支持等社會(huì)心理因素是腦卒中病人并發(fā)ASD 的影響因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)性格內(nèi)向是腦卒中病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)因素，此外，社會(huì)支持水平與家庭功能為ASD 的顯著影響因素[4,29]，社會(huì)支持越低、家庭功能越差，腦損傷病人發(fā)生ASD 的可能性越大。張玉瑩等[42]認(rèn)為焦慮、抑郁、應(yīng)對(duì)方式是ASD 的影響因素。成杰等[25]表明家庭功能得分越低、心理韌性差、煩擾程度高的病人發(fā)生ASD 的可能性大。

5 小結(jié)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)[43‐44]，給病人帶來(lái)嚴(yán)重的心理痛苦，尤其是腦卒中后早期，病人存在不認(rèn)可、不接受等不良適應(yīng)情況，極易發(fā)生ASD。研究表明創(chuàng)傷后早期的急性創(chuàng)傷反應(yīng)是長(zhǎng)期心理健康問(wèn)題較為穩(wěn)健的預(yù)測(cè)因素[45]，因此，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型早期評(píng)估腦卒中ASD，進(jìn)一步實(shí)施心理干預(yù)等有效手段，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，盡早回歸家庭與社會(huì)。