孫紅 顧銀燕 俞穎 常蕓 孫紅霞 秦蘊(yùn)新

患者參與患者安全作為患者的基本權(quán)利，在患者的診療、護(hù)理、康復(fù)中逐步得到充分的重視[1-3]。我國近年的“中國患者安全目標(biāo)”亦注重“鼓勵患者參與患者安全管理”[4]，但醫(yī)患雙方對患者參與患者安全的影響與感知各異，給臨床實施造成諸多困難，有礙患者參與的行為與醫(yī)患溝通，不利于患者參與患者安全管理目標(biāo)的實施[5]。WHO 亦指出，尚缺乏設(shè)計良好、尤其缺乏基于患者自身的患者參與患者安全相關(guān)研究[6-8]。葉旭春等[5]、朱琴等[4]學(xué)者針對患者參與患者安全的實施與評價體系的建立予以質(zhì)性研究，構(gòu)建了包括“決策性、照護(hù)性、訴求性”3 個策略，然而患者參與患者安全，仍面臨個體因素、社會環(huán)境、組織環(huán)境等因素。如何盡快提升患者參與患者安全是醫(yī)院安全管理的重要任務(wù)。

1 現(xiàn)階段推進(jìn)患者參與患者安全管理時面臨的困難

1.1 患者參與患者安全管理推進(jìn)受患者年齡、性別、文化程度、健康素養(yǎng)的影響

患者的年齡、性別、文化程度直接影響其在患者安全參與過程中的主動性[9-12]。目前，本院住院患者中，60 歲以上的患者占全部住院患者≥51%?；颊叩慕】邓仞B(yǎng)尚處于較低水平，影響了患者參與醫(yī)療決策和照護(hù)計劃的能力和意愿，部分男性及少數(shù)民族群體患者更偏向于以醫(yī)生為主導(dǎo)的模式[13]。

1.2 患者參與患者安全管理推進(jìn)受患者病情、住院時間、診治歷程的影響

診療過程中，有的患者因疾病嚴(yán)重程度、自理能力缺陷、治療后的活動及休息狀態(tài)，以及各種帶管、檢查等因素，導(dǎo)致不能主動參與到患者安全管理中。他們在患者參與患者安全管理中的主體作用，不能得到及時有效地發(fā)揮。甚至，在部分失去自主意識、自主判斷、行為能力的患者已不能參與任何有關(guān)患者安全的策略中，完全需由醫(yī)護(hù)人員給予主動的實施安全管理，成為患者安全管理互動中的主體。

1.3 患者參與患者安全管理推進(jìn)受護(hù)理人員安全意識、安全文化影響

有些初級職稱的醫(yī)護(hù)人員因自身經(jīng)驗和技能的缺乏，可能會減少對患者參與的支持[14]。患者參與患者安全管理過程中，護(hù)理人員與患者及家屬的互動方式、時機(jī)、內(nèi)容尚缺乏專項的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，他們在患者參與決策的各個階段不能很好地與患者保持互動，臨床應(yīng)用與實施受到阻礙[10,15]。

2 現(xiàn)階段患者參與患者安全管理推進(jìn)的方法與策略

2.1 實施由“護(hù)士主導(dǎo)”的照護(hù)性患者參與

2.1.1 評估患者的年齡、病情、文化程度等，了解患者參與患者安全的能力 在入院24 內(nèi)對患者的年齡、病情危重程度、文化程度、健康素養(yǎng)進(jìn)行評估，了解患者的知識水平與參與能力。針對患者的參與能力，護(hù)理人員作為安全管理的責(zé)任人，作為參與溝通中的主體，實施由“護(hù)士主導(dǎo)”的患者參與患者安全。

2.1.2 “護(hù)士主導(dǎo)”患者參與患者安全的住院全程 把握患者參與患者安全的內(nèi)容與時機(jī)，在患者入院時、操作前后、服藥前后、檢查前后、手術(shù)前后、治療前后及出院前予以護(hù)患溝通，不同時間指導(dǎo)參與，包括護(hù)理項目、核查內(nèi)容、作用及目的、注意事項等。急診患者及不能有效參與的患者，與其家屬或照護(hù)者進(jìn)行溝通，幫助其理解參與照護(hù)的目的和意義。在照護(hù)過程中，增加互動環(huán)節(jié)，支持參與患者安全，鼓勵患者或家屬、照護(hù)者提出疑問，予以溝通及互動。

2.2 護(hù)理人員主導(dǎo)患者參與患者安全的意識培養(yǎng)

創(chuàng)建醫(yī)院護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵護(hù)理人員主導(dǎo)患者參與患者安全管理。增加各項護(hù)理過程中鼓勵患者參與的環(huán)節(jié)，并納入核查和質(zhì)量考核。每月通報院內(nèi)護(hù)理安全不良事件，鼓勵護(hù)理人員在照護(hù)過程中，積極支持患者參與，主導(dǎo)患者參與安全過程的實施，不斷探索、促進(jìn)患者主動參與患者安全的主動意識及方法。鼓勵科室在護(hù)理不良事件討論時，增加患者參與意識、參與程度、參與時機(jī)、參與效果的環(huán)節(jié)討論，對護(hù)理人員主導(dǎo)患者參與患者安全的行為及事件予以表揚(yáng)，鼓勵護(hù)理人員持續(xù)主動支持患者參與照顧過程中的查對、準(zhǔn)備、知曉、詢問、反饋。

2.3 提高護(hù)理人員對不良事件成因的感知

對行業(yè)內(nèi)發(fā)生的護(hù)理有關(guān)安全不良事件給予高度關(guān)注，幫助護(hù)理人員克服慣性思維，查找護(hù)理工作中的隱患，從他人的安全事件中分析患者在事件中的參與程度，找出改進(jìn)方案，從而將患者參與患者的意識內(nèi)化為實際工作中主導(dǎo)行動，主動尋求更好的患者參與患者安全的策略與方法。將科室護(hù)理人員在患者參與患者安全中的意識與措施作為安全質(zhì)量評價文化的內(nèi)涵之一，改進(jìn)并完善朱琴等[4]在患者安全質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建中，患者作為主體的實施困難。

3 結(jié)果

3.1 護(hù)理人員對“護(hù)士主導(dǎo)”患者參與照護(hù)性患者參與安全管理的意識提高

護(hù)理人員了解護(hù)士的支持與鼓勵對患者參與患者安全的重要性。護(hù)理人員主動鼓勵患者參與患者安全，提高了患者參與患者安全的覆蓋面，發(fā)揮了主導(dǎo)作用。

3.2 患者的“照護(hù)性參與患者安全”程度提升

近5 年護(hù)理安全不良事件發(fā)生率逐年降低，2016 年發(fā)生率0.68%；2017 年發(fā)生率0.63%；2018年發(fā)生率0.61%；2019 年發(fā)生率0.60%；2020 年發(fā)生率0.54%。

4 討論

隨著“以患者為中心”理念的不斷深化，以及對患者安全管理架構(gòu)及評價指標(biāo)研究的不斷深入，患者參與患者安全管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛重視與多?？?、多環(huán)節(jié)、多途徑的推進(jìn)。護(hù)士與住院患者的密切、長時、頻繁的接觸，與作為多項診療的實施主體，決定了護(hù)士對患者參與患者安全的意識與促進(jìn)程度直接影響了患者參與患者安全的可能性。如朱琴等[4]在患者參與患者安全質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建中確定的患者參與患者安全質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)成中可以看到，患者參與患者安全管理目標(biāo)的推進(jìn)與實施，必須依賴“醫(yī)護(hù)人員”為主導(dǎo)，在葉旭春等構(gòu)建的包括“決策性、照護(hù)性、訴求性”3個參與策略中，應(yīng)由護(hù)理人員對患者參與照護(hù)性患者安全策略負(fù)責(zé)。

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)患者參與患者安全的2 條評審標(biāo)準(zhǔn)，即“針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確的選擇”和“主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等”。這要求我們在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、患者的健康素養(yǎng)、文化水平及參與意愿現(xiàn)狀下，亟待強(qiáng)化由“護(hù)士主導(dǎo)”患者參與患者安全，持續(xù)鼓勵并發(fā)揮護(hù)士的主觀能動性，以發(fā)揮其患者安全最后一道壁壘的堅實作用。同時，在“護(hù)士主導(dǎo)”患者參與照護(hù)性患者安全過程中，進(jìn)一步研究患者參與的認(rèn)識、意愿、影響因素及行為機(jī)制等[5,16-20]，推進(jìn)患者參與患者安全的標(biāo)準(zhǔn)化管理相關(guān)研究。

本研究為開展患者參與患者安全標(biāo)準(zhǔn)化管理作了進(jìn)一步臨床實施的相關(guān)研究，但尚未全面把握醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者參與患者安全工作開展所需的支持[4]，在照護(hù)性參與策略中發(fā)揮了“護(hù)士主導(dǎo)”的作用，為患者參與患者安全的標(biāo)準(zhǔn)化管理設(shè)計了護(hù)理實施的細(xì)節(jié)，促進(jìn)了醫(yī)院患者參與患者安全工作的有效開展，進(jìn)一步提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少了照護(hù)過程中護(hù)理不良事件的發(fā)生。

在患者參與患者安全管理推進(jìn)中將會努力圍繞“信任、信息、溝通、支持”4 個原因要素，圍繞“醫(yī)生主導(dǎo)決策性患者參與”“護(hù)士主導(dǎo)照護(hù)性患者參與”“職能科室主導(dǎo)訴求性參與”3個維度，進(jìn)行分層、分責(zé)、分步地推進(jìn)患者參與患者安全管理的全面落實。因此，“護(hù)士主導(dǎo)的患者參與患者安全”是現(xiàn)階段必須首先推進(jìn)的患者安全策略之一。