劉春艷 敖薪

在臨床中，許多急危重癥患者由于呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、換氣功能障礙等導致不能維持正常的通氣功能，需要機械通氣（mechanical ventilation， MV）維持生命。但MV需要建立人工氣道，使呼吸道正常防御功能受損，極易引起肺部感染，又稱呼吸機相關性肺炎（VAP），是MV患者中最常見的感染。牙菌斑是導致MV患者肺部感染的主要危險因素之一，研究表明[1]，減少口腔中牙菌斑細菌定植，控制牙菌斑生長，有利于降低MV患者肺部感染的發(fā)生。然而，目前臨床護理人員大多按照傳統(tǒng)方法和經(jīng)驗實施口腔護理，并沒有針對MV患者口腔的微生態(tài)、酸堿環(huán)境以及牙菌斑定植情況等進行具體評估，再選擇針對性較強的口腔護理干預措施，勢必會影響口腔護理的效果，不利于MV患者肺部感染的預防。這可能是醫(yī)護人員對口腔評估方法不熟悉,還沒有足夠認識到口腔環(huán)境的重要性，也不甚了解牙菌斑與VAP的相關性。為此，本文將從牙菌斑的實質(zhì)與特點、牙菌斑致VAP的機制、牙菌斑致VAP的條件、口腔環(huán)境評估法、牙菌斑評估法、牙菌斑的清除等方面的研究進行綜述，以期為臨床護理工作提供參考。

1 牙菌斑的實質(zhì)與特點

1963年Dewes等提出牙菌斑的定義，是形成于齦上、齦下牙齒表面、口腔黏膜表面(尤其是舌頭)和口腔修復體上的一種復雜的動態(tài)生物膜，牙菌斑生物膜是細菌相互粘附并嵌在富含多糖的聚合物基質(zhì)中而成的微生物群落，齦上菌斑生物膜以革蘭陽性需氧菌和兼性厭氧菌為主，齦下菌斑生物膜以革蘭陰性厭氧菌為主，具有廣泛的物種多樣性,生物膜中的細菌比浮游菌對抗菌藥物和宿主的免疫功能有更強的抵抗力[2-3]。研究表明[4-5]，約700種以上細菌定植在口腔中，其與宿主之間維持著動態(tài)平衡，且與定植部位相適應。正常人的清潔牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)牙菌斑薄膜，2 h內(nèi)迅速增長，逐漸形成牙菌斑，約10%的正常人口腔內(nèi)有牙菌斑[6]。然而，往往由于口腔衛(wèi)生的不到位，在多種致病因素的作用下周圍環(huán)境開始改變，會導致微生物生態(tài)的不間斷演替，從而增加牙菌斑內(nèi)微生物的多樣性。

2 牙菌斑致VAP的機制

由于人體口腔和肺臟之間的解剖連續(xù)性，使牙菌斑生物膜成為呼吸道病原體的潛在蓄積池。菌斑作為微生物的永久貯存庫，可能導致遠程感染。然而，病原體必須克服呼吸系統(tǒng)復雜的防御機制，包括機械機制，如：聲門反射、咳嗽反射、黏液纖毛運輸系統(tǒng)的排除作用等；體液機制，即抗體和補體的免疫作用；細胞機制，如：多形核白細胞、巨噬細胞和淋巴細胞的吞噬，才能到達下呼吸道。這樣多重的防御機制非常有效，因此盡管上呼吸道的細菌負荷很重，但健康患者的遠端氣道和肺卻呈現(xiàn)出無菌的狀態(tài)。由于MV需要建立人工氣道，最常見的人工氣道是氣管插管和氣管切開，氣管插管本身可以提供一個惰性表面，在插管期間不僅口腔細菌負荷增加，且容易被帶入并附著在這個表面形成細菌生物膜，從而增加了VAP的風險[7]；同時氣管插管也可導致患者的口腔唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，自我清潔作用減弱；因此口腔細菌斑塊形成加劇，且菌斑數(shù)量和覆蓋率更高[8]。再加上氣管插管破壞了上呼吸道的機械防御機制，聲門反射和纖毛擺動受阻，尤其是當宿主的病情危重，其體液和細胞防御機制被削弱時，牙菌斑中的細菌特別是致病菌或接種物將肆意生長，他們既可以直接向下遷移而進入肺部，也可以先進入唾液，然后隨著唾液被吸入到下呼吸道和肺部而引起感染。值得指出的是，牙菌斑生物膜本身就可誘導產(chǎn)生細胞因子和酶，這些細胞因子和酶也有可能轉(zhuǎn)移到肺部，刺激局部的炎癥過程[9]，從而導致和加重肺部感染。Sands等研究發(fā)現(xiàn)大部分MV患者的牙菌斑細菌組成發(fā)生改變，其中包括潛在的呼吸道細菌病原體（PRPs）金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等[10]。隨著MV時間的延長，患者口腔牙菌斑所含呼吸系統(tǒng)致病菌比例不斷增加，牙菌斑中病原菌的生長是MV患者肺部感染的主要原因[11]。因此，牙菌斑對于MV患者的健康具有很大的威脅。

3 牙菌斑致VAP的條件

3.1 口腔的生物環(huán)境

口腔微生物群是最復雜和多樣化的微生物群落之一，由數(shù)百種微生物組成，包括細菌、真菌、古菌和病毒，它們以特定的、有組織的排列方式存在于口腔的不同部位[12-13]。在健康個體中，每毫克牙菌斑的細菌數(shù)量可超過1011個微生物[8]。牙菌斑在牙齒表面不斷形成，初級定植的細菌主要是革蘭陽性需氧菌和兼性厭氧菌如鏈球菌[14],而成熟菌斑中主要是革蘭陰性菌如梭狀菌屬[15]。有研究證實，在患者口腔健康狀況不佳時，大量牙菌斑中的呼吸系統(tǒng)病原體如不動桿菌、肺炎鏈球菌、假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌定植頻率增加[16]。重要的是，這些細菌可能對抗生素具有耐藥性，導致多數(shù)VAP中的病原體[17]。有研究表明引起VAP的病原微生物主要集中在口咽部位[18]，而不是胃腸道[19]，而口咽部的這些細菌最終是以牙菌斑的形式存在，他們可通過各種途徑促進VAP的發(fā)生。在有些重癥患者中，主要的PRPs包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌和腸道菌種，這些細菌能輕易進入口腔成為牙菌斑的成員，并在MV過程中擴散到肺部[20]。當然也不排除這些細菌是通過氣管插管外部接口而進入氣管插管，并在氣管插管腔內(nèi)定植，再次移位到下氣道導致VAP的發(fā)生[21]。由于牙菌斑生物膜結(jié)構具有保護細菌的作用，且生物膜中的細菌對抗菌藥物的敏感性較低[22-23]，因此感染一旦發(fā)生很難治愈。

3.2 口腔酸堿環(huán)境的變化

正常人口腔pH值在6.6～7.1之間。當pH值下降至5～5.5時，容易出現(xiàn)口腔黏膜損傷，從而導致口腔疾病甚至呼吸道感染[24]。倘若牙菌斑較長時間處于低pH環(huán)境，將有利于內(nèi)在的耐酸細菌如乳酸桿菌和雙歧桿菌的過度生長[25]，對酸敏感的細菌如口腔鏈球菌和血鏈菌的生長受到抑制；當口腔pH升高超過正常值時，牙菌斑中的條件致病菌如普氏菌、梭桿菌等的比例將迅速增加，而兼性厭氧菌的比例減少，各細菌間比例發(fā)生改變，致使微生態(tài)平衡失調(diào)[26]，為VAP發(fā)生創(chuàng)造了條件。

3.3 牙菌斑清除受阻

雖然牙菌斑的致病菌具有迅速生長的特點，但只要能做好口腔衛(wèi)生，及時清除牙菌斑，同樣能有效地預防VAP發(fā)生。運用傳統(tǒng)口腔護理方法，很難有效清潔口腔，清除牙菌斑。同時由于大部分患者對氣管插管的耐受性差，牙墊占據(jù)口腔部分位置，護士口腔護理操作可視范圍小，平擔心氣管導管脫出，使口腔護理難度增大，無法保證口腔護理質(zhì)量，因此MV期間會使牙菌斑的清除受阻。

4 口腔護理對減少牙菌斑預防VAP的作用

口腔唾液在維持口腔正常微生物環(huán)境中發(fā)揮著重要的作用。唾液中有天然的抗微生物蛋白,包括溶菌酶、乳鐵蛋白、免疫球蛋白等先天性和特異性免疫成分，能有效控制口腔微生物的定植和繁殖，從而影響VAP的發(fā)生[7]。其中乳鐵蛋白還可奪走鐵而抑制致病菌。唾液還能夠緩沖細菌代謝物質(zhì)，保持口腔pH的穩(wěn)定，殺滅或抑制口腔中的細菌，并抑制某些致病微生物的定植。因此，通過口腔護理刺激MV患者分泌口腔唾液，保持口腔唾液PH值動態(tài)平衡，恢復口腔黏膜的防御功能，可以減少口咽部定植菌，控制牙菌斑，降低VAP的發(fā)生率。給予MV患者全面、有效的口腔護理是預防VAP的重要措施之一[27]，其重要性早已得到臨床醫(yī)護人員的廣泛認可。然而，由于MV患者口腔的特殊性，使護理難度增加，要想抑制口腔細菌的快速生長、有效清除病原菌、破壞牙菌斑生長條件，準確評估和有效清除牙菌斑是問題的關鍵。

4.1 口腔環(huán)境評估方法

口腔正常微生物環(huán)境和pH值是維持口腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要指標。目前口腔微生物群的研究方法有很多種，其中以傳統(tǒng)平板分離培養(yǎng)法和現(xiàn)代分子生物學法為主。傳統(tǒng)平板分離培養(yǎng)法在微生物的分類及鑒定中起著重要作用，但不能很好地顯示口腔微生物組的多樣性；現(xiàn)代分子生物學可以直接分析環(huán)境微生物，實現(xiàn)對微生物群落多樣性和功能性的研究[28]。

對于口腔pH值的檢測大多數(shù)研究者采用PH試紙技術。檢測方法是將pH試紙或精密pH試紙放于患者舌面、舌下或頰部，待試紙濕透后取下與標準比色卡比色，得出pH值[29-31]。但不同的研究者放置試紙的部位略有不同，由于研究目的不相同，檢測pH值的頻率也有所不同。pH試紙技術操作簡便，能夠準確測定口腔pH值。

4.2 牙菌斑評估方法

要達到控制、清除牙菌斑的目的，評價牙菌斑的控制程度，護理人員就必須掌握牙菌斑的檢測評估方法，這樣才能有助于清除患者口腔牙菌斑，準確地評價牙菌斑的清除效果。

4.2.1 菌斑體外取樣檢測法 體外取樣檢測法[32]是用口腔檢查器械刮取牙菌斑樣本，并對刮取的樣本進行檢測，可分為細菌培養(yǎng)法、聚合酶鏈反應法、菌斑pH值檢測法，但此檢測方法需要具備一定的實驗條件，操作復雜，不利于護理人員在臨床上廣泛使用。

4.2.2 現(xiàn)代生物技術 國內(nèi)外學者通過激光共聚焦顯微鏡、熒光探針技術、報告基因技術、基因芯片技術、聚合酶鏈反應、熒光原位雜交結(jié)合流式細胞儀技術、變性梯度凝膠電泳技術等現(xiàn)代生物技術對牙菌斑生物膜中細菌的種群分布、多樣性及信息交流調(diào)控機制進行深入的研究[33]。但此方法對操作者技術要求高，因此其在護理工作中較少使用。

4.2.3 顯示劑法 牙菌斑顏色與牙齒相近，通過肉眼難以發(fā)現(xiàn)，臨床上常用牙菌斑顯示劑染色菌斑，通過觀察及測量染色寬度及范圍，確定患者的牙菌斑指數(shù)。顯示劑分為片劑和液劑。該方法只需患者嚼碎或涂抹染色劑，操作簡單，效果直觀，已在臨床中廣泛使用。

4.3 牙菌斑清除方法

國內(nèi)外關于口腔護理的方式多樣化。目前常用的口腔護理溶液有：生理鹽水、氯己定溶液、洗必泰溶液、碳酸氫鈉溶液、呋喃西林溶液、聚維碘酮溶液等，但關于口腔護理液的濃度、使用頻次、制劑仍有爭議，且市場上新的護理液不斷出現(xiàn)，臨床推廣性難以定奪。國內(nèi)外眾多研究表明氯己定溶液可以改善患者口腔衛(wèi)生狀況[34-36]，從而降低VAP的發(fā)生率，其安全性、可行性恰當，成本合適，可推薦使用?？谇蛔o理方法有：擦洗法、沖洗法、牙刷刷洗法、聯(lián)合法等。我國國家衛(wèi)計委在《臨床護理實踐指南》（2018版）中建議，使用棉球擦拭法為氣管插管患者進行口腔護理，但棉球不能夠有效清除齒縫的牙菌斑。沖洗法可以一定程度上清除牙菌斑，但若操作不當，沖洗液容易沿著導管壁進入下呼吸道引起肺部感染。國外指南[37]推薦使用牙刷刷洗法，刷牙會清除牙齒和牙齦上的菌斑，并破壞菌斑細菌繁殖的生物膜[38]，但這種方法操作繁瑣、成本較高，其操作的安全性、合理性有待進一步研究，因此我國普及率較低?，F(xiàn)階段MV患者口腔護理效果和護理人員口腔護理水平不一，在今后，為MV患者進行口腔護理應綜合患者病情、經(jīng)濟水平影響因素開展，并了解牙菌斑的積累趨勢，切忌側(cè)重某一方面，不斷探索適合不同患者的有效口腔護理方案。

5 小結(jié)

MV患者不能經(jīng)口進食，吞咽及咀嚼功能受限，且口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，容易導致口腔黏膜干燥，唾液減少，使牙菌斑增加，而牙菌斑在VAP發(fā)病機制中起重要作用。因此，在臨床護理工作中減少和控制口腔內(nèi)牙菌斑的形成與生長對于MV患者具有非常深遠的意義。但目前國內(nèi)針對MV患者尚未制定最佳口腔護理指南，臨床上對于口腔護理方案的選擇仍存在較大隨意性。我們應該給予MV患者口腔中牙菌斑更多的關注，預防VAP的發(fā)生，以改善患者的預后狀況。