陳艷玲,楊巧紅,余紅雨,劉安康

目前，我國老齡化程度不斷加重，老年人病殘率高，出行不便，對醫(yī)療、護理、康復、生活照料等服務有著龐大的需求。2019年1月，衛(wèi)健委發(fā)布《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》[1]，提出以“線上申請，線下服務”為運行模式，主要服務高齡或失能老年人及終末期患者、康復期患者、孕產婦等行動不便的人群。家庭護理是在不可預測的條件下實踐，護士需要面對更多身患絕癥或慢性病、康復期或殘疾患者[2]。由于居家患者本就缺乏疾病管理知識和技能，他們發(fā)生不良事件的風險會更高[3]。由于缺乏專業(yè)人員的幫助，實施居家護理時護士感到十分孤獨和壓力倍增[4]。本研究對廣東省5個城市的網(wǎng)約護士的工作體驗進行質性研究，從護士的視角出發(fā)，深入闡明網(wǎng)約護士開展居家護理服務的體驗和感悟,為推進 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年7～12月，采用目的抽樣法選取廣東省廣州、深圳、東莞、珠海、佛山5個城市有上門居家護理經(jīng)歷的網(wǎng)約護士為研究對象。納入標準：具有護士資質的在職護士；從事臨床護理工作≥5年；具有護師及以上職稱；從事互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務至少3個月；理解能力正常；語言表達清晰；知情同意，自愿參加本研究。排除進修護士。樣本量以資料飽和為標準。完成本次研究的網(wǎng)約護士15人，女14人，男1人；年齡30～47(38.53±4.98)歲。從事臨床護理工作年限6～27(16.60±6.47) 年；居家護理服務時間15～20(17.87±1.77)個月；學歷為大專1人，本科13人，研究生1人；職稱為護師1人，主管護師9人，副主任護師4人，主任護師1人；科室為門診3人，急診科2人，內科4人，外科4人，婦產科2人。

1.2資料收集方法 采用半結構化深度訪談法收集資料。根據(jù)研究目的及文獻回顧初步制訂訪談提綱，并征求相關專家意見，修改后對2名受訪者進行預訪談，根據(jù)訪談結果對訪談問題修訂后形成終稿，訪談提綱內容包括：①您如何看待網(wǎng)約護士這一新興業(yè)態(tài)？ ②作為網(wǎng)約護士，在服務過程中有沒有發(fā)生過讓您印象深刻的事情？(針對不同的事情分別予以追問)③您在上門護理工作中遇到過哪些困難或困惑？能否舉例說明？④您能嘗試用3～5個關鍵詞形容你的感受嗎？為什么？⑤成為網(wǎng)約護士后，您的生活、工作、職業(yè)等是否受到了影響？能否具體談談？⑥您對政府進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”有何建議？訪談者與受訪者通過電話、短信或微信提前約定訪談時間和地點，并于訪談前再次確認。訪談地點選擇在安靜、不被干擾的，且受訪者較為熟悉的科室示教室或休息室。每次訪談30～60 min。在訪談過程中，訪談者從比較輕松的話題(如工作情況)開始圍繞提綱展開。對受訪者所說的內容保持中立，根據(jù)實際情況靈活調整訪談提綱問題的順序，適當追問受訪者以挖掘更加豐富的信息。在受訪者知情同意的情況下采集訪談的全程錄音，并告知受訪者可隨時退出本研究。用訪談記錄表記錄有意義的受訪者表情、語調、肢體動作等非語言信息，以及訪談者對訪談內容的思考，為分析資料提供有利支持。完成第15名受訪者的資料分析后，沒有發(fā)現(xiàn)任何實質性的新觀點，意味著數(shù)據(jù)達到飽和，停止數(shù)據(jù)收集。本研究以N1～N15代替受訪者。

1.3數(shù)據(jù)分析 每次訪談結束后24 h內將錄音逐字轉錄為文字。采用Colaizzi現(xiàn)象學7步分析法[5]分析資料，并提煉主題。

2 結果

2.1專業(yè)成長

2.1.1職業(yè)認同 在從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”過程中，網(wǎng)約護士利用自己的專科專長為有需要的人群提供有益的服務，收獲了服務對象的感激，提升了自我價值感和職業(yè)認同感。N1：“(我們)能為產婦和新生兒提供護理指導及產后康復護理，能夠幫助到他們，我覺得是一件非常有意義的事情。”N2：“可以直接上門去幫助一些不方便的患者，覺得這個工作很有意義?！盢12：“以前在臨床科室收到的感謝信、錦旗大部分是醫(yī)生的，從事居家護理服務后也收到過一些感謝信，護士也可以得到患者及家屬的尊重、認可。”

2.1.2獨立思考和審慎行動的能力 在居家護理服務時，網(wǎng)約護士無法繼續(xù)以醫(yī)護合作或護士小組合作的模式進行實踐，其行動前需先做好趨利避害的規(guī)劃，遇到問題時需獨立思考并自行決策處理。N6：“出診時面對不同的工作環(huán)境需要獨自去判斷和處理問題，鍛煉了自己獨立思考能力?！盢4：“在院外護理時會更加注意避免可能導致不良后果的護理項目，要做好規(guī)劃，你會更加謹慎……”

2.1.3主動學習 在面對不同的服務對象時，網(wǎng)約護士可能會遇到不同的健康相關問題，促使其通過主動學習彌補專業(yè)知識的不足。N9：“居家護理時可能涉及多個?？祁I域，如功能康復鍛煉方法等，促使你學習其他專業(yè)知識，促進你進步。”N12：“我們需要不斷學習，查找文獻了解相關護理措施是否適合此患者，這促進我學會了查閱文獻?！?/p>

2.1.4共情能力 網(wǎng)約護士與服務對象多次近距離接觸，會對服務對象承受的痛苦和負擔有更深刻的認識和感悟，產生共情。換位思考是共情中極為重要的一部分，通過換位思考，網(wǎng)約護士感受到服務對象的不易，希望能將自己掌握的專業(yè)知識和技能提供給需要幫助的服務對象。N2：“居家患者的健康狀況比較差，他們很需要提供上門護理報務。”N10：“與患者接觸時間長了，更能夠體會到患者及其家人的感受。他們其實挺不容易的……可能會想著更多去幫助他們……”

2.1.5溝通能力 網(wǎng)約護士在提供居家護理服務時會更加留意以何種表達方式與服務對象交流，才能便于他們理解和接受，有利于提升其護患溝通能力。N8：“通過不斷學習與實踐，溝通能力有所提升，與患者、家屬溝通比較順暢。”N11：“并不是所有人有文化知識，需要通過有效的溝通指導他們怎樣科學護理。我經(jīng)常想，怎么說，患者和家人才能明白我的話，不產生誤解，然后準確按照指導內容進行護理?！?/p>

2.2工作安全

2.2.1出行安全 盡管受訪者并未提及來自患者及家屬的暴力，但當網(wǎng)約護士需要前往陌生場所時，由于路況、天氣等原因，會擔心出行安全。N6：“到陌生的地方對路況不熟悉，有些路很窄，遇上暴雨等天氣不好，擔心發(fā)生交通事故?！笔茉L者希望工作范圍可以根據(jù)服務對象需求等級合理劃分，服務范圍盡量不要太遠，減少網(wǎng)約護士出行的不便與不安全。N5 ：“我就覺得護理輻射范圍盡量不要太遠……”N7：“可以根據(jù)患者的情況，社區(qū)和三甲醫(yī)院分工合作，方圓5公里內我比較能接受，太遠會感覺沒安全感，出行也很不方便。”

2.2.2職業(yè)風險 居家護理服務需要執(zhí)行護理操作時，由于家庭環(huán)境限制，易使護士發(fā)生腰背痛。N6：“操作環(huán)境不是很方便，我有時候換一個藥回來，會有腰痛，腰就好像斷了似的?！本W(wǎng)約護士需將居家服務產生的醫(yī)療廢物自行打包，再帶回醫(yī)院處理。在此過程中，銳器可能會刺傷護士，醫(yī)療垃圾可能會產生污染。N8：“護理操作后需將用過的醫(yī)療垃圾、銳器等帶回醫(yī)院處理，包裝時可能會發(fā)生針刺傷，是一個安全隱患?！笔茉L者擔心出診時遭遇的意外傷害無法界定，恐懼患者的家人會有違背事實的過度追責行為。N4：“若我在上門護理服務的路上發(fā)生意外，會算工傷嗎？還是說算什么？”N7：“之前聽說一社區(qū)護士上門為患者更換尿管，更換尿管后發(fā)生感染導致敗血癥，患者就走了，后來家屬跟社區(qū)打官司……聽了以后對我的影響也是挺大的……”

2.3困難與挑戰(zhàn)

2.3.1工作家庭沖突 網(wǎng)約護士需要在擔負醫(yī)院繁重的護理工作之余提供居家護理服務，還要承擔照顧家庭的重任，網(wǎng)約護士擔心有限的時間和精力不足以同時適應這些角色，難以做到工作家庭平衡。有受訪者表示，網(wǎng)約護士工作占用了休息時間和陪伴家人的時間，工作積極性會因此受到影響。N3：“我現(xiàn)在下班了，因為需要對患者進行居家護理，就不能回家陪孩子，或做家務等?！笔茉L者建議，鼓勵有服務意愿的退休護士加入網(wǎng)約護士的隊伍，因為他們經(jīng)驗豐富且時間充裕。N15：“退休護士若愿意，可組織他們去做居家護理，去幫助一些有需要的人。”

2.3.2收入與付出的不平衡 部分網(wǎng)約護士感受到，比起提供服務投入的時間和精力，上門服務的收益無法匹配自身的付出，也不利于醫(yī)院獲得經(jīng)濟效益。N12：“上門居家護理還得自己出車費，還要用自己的時間，收益與付出不匹配。而且有些科室本身就挺忙挺累的，下班再去做這個事情，會比較累?！盢6：“一般路上要花費時間，再加上護理操作時間，實際上醫(yī)院是虧本的。”受訪者希望政府可以給予網(wǎng)約護士一定的經(jīng)濟補償，以體現(xiàn)護士的付出。N2：“政府如果能夠在這方面加大投入的話就會好一點?！?/p>

2.3.3網(wǎng)絡平臺功能不完善 作為服務對象和護士聯(lián)系平臺的App定位不準，給服務對象的下單和退單以及網(wǎng)約護士的記錄、收費和出診帶來不便，同時增加了護患糾紛的潛在風險。N13：“有時候App定位不準確，找不到患者準確的住址，我們會感到焦急?！盢14：“有時患者下了單，但系統(tǒng)看不到，就無法接單。有時系統(tǒng)卡，很不好用……”

3 討論

3.1從護士視角探索“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”新業(yè)態(tài)的意義 我國居家護理服務尚處于起步階段，多數(shù)研究主要是針對服務對象的需求和護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認知、接納度及從業(yè)意愿進行的調查分析[6-8]。護士是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”這一新興業(yè)態(tài)的主體，是上門護理服務的具體實踐者，更能發(fā)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”新業(yè)態(tài)的優(yōu)點與不足。根據(jù)《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》[1]對護士資質的要求，網(wǎng)約護士需具備護師及以上職稱，且至少有5年以上臨床工作經(jīng)驗。美國護理理論家本勒認為具備5年實踐經(jīng)驗的護士，在工作勝任的基礎上，對護理工作有預見性，能從較多的經(jīng)驗中發(fā)展出對情境的反應，具有決策能力與評判能力[9]。本次研究選擇的網(wǎng)約護士均符合資質要求，研究提煉的主題能真實反映其居家護理服務過程中的真實體驗，為管理者激勵網(wǎng)約護士工作提供依據(jù)，為推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作提供參考。

3.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”可促進網(wǎng)約護士專業(yè)成長 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務” 由于工作場所的流動性、家庭環(huán)境的不確定性、支持系統(tǒng)的缺乏性等，在家庭護理不可預測的條件下護士必須做好實踐的準備。同時，家庭護理工作具有高度的自主性，需要高素質的護士[10]。因此，居家護理服務不僅對網(wǎng)約護士資質提出了要求，對護士的能力也提出了更高的要求。居家護理一般由1～2名網(wǎng)約護士負責，使網(wǎng)約護士面對復雜問題時獨立思考并進行護理決策，此職業(yè)環(huán)境有助于提高其主動學習思考的能力[11]，促進網(wǎng)約護士專業(yè)成長，提升網(wǎng)約護士的專業(yè)技術、溝通能力、臨床思維能力等綜合能力水平。充足的獨立思維空間，為護士自由決策創(chuàng)造了機會，使網(wǎng)約護士感受到工作的成就感。這與相關研究結果[12-13]相一致。網(wǎng)約護士還感知到掌握各種知識和技能的必要性，促使網(wǎng)約護士自主學習。

共情不僅是一種工作方式，更是一種服務理念，護士的臨床共情是建立良好護患關系的基礎，是提升優(yōu)質護理服務質量的保證；缺乏共情會降低臨床療效、引發(fā)患者投訴[14]。網(wǎng)約護士的執(zhí)業(yè)范圍不再局限于護士所在的單位，走進不同背景的家庭，更能體會患者及家屬的感受，提高其共情能力。這是關于網(wǎng)約護士研究的一個新發(fā)現(xiàn)。

3.3“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是一種護患雙贏的新業(yè)態(tài) “互聯(lián)網(wǎng)+”的迅速發(fā)展，其擁有的優(yōu)勢結合了我國現(xiàn)階段的老齡化社會國情及對居家上門護理服務的需求缺口，使“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”成為現(xiàn)階段大數(shù)據(jù)醫(yī)療背景下的必然產物。網(wǎng)約護士上門服務為行動不便的特殊患者等提供了極大的便利，使患者有機會在家中享受專業(yè)護理服務[15]。工作認可度提升是網(wǎng)約護士積極體驗的主要影響因素。網(wǎng)約護士感受到自身是真正能夠幫助到居家患者的專業(yè)人員，自我認同感提升，受到患者及家屬的認可，工作有成就感，對職業(yè)的認同感增強。與徐倩等[16]研究結果一致。隨著護士職業(yè)認同感的提高，其在工作中獲得的滿意度越高，隨著工作滿意度的不斷提高，護士對自身發(fā)展、薪酬待遇和工作環(huán)境等方面的滿意感越強，工作熱情也越來越高漲，就越傾向于繼續(xù)從事本職業(yè)，越不會產生離職意愿[17]。李霞等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，護士投身于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體現(xiàn)了護士的價值，并獲得了服務對象的認可，足以說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”行之有益。但付出和回報的失衡會增加護士的工作壓力和工作疲乏[19]。網(wǎng)約護士在提供上門服務的同時，還需要兼顧醫(yī)院工作和家庭事務，可能增加護士疲乏感，削弱其工作積極性。由輪班和加班造成的職業(yè)疲乏危害了護士的安全與健康，也不利于護士為患者提供安全、有益的護理[20]。部分受訪者表示自己從中獲得的報酬與自己付出的時間和精力并不等價，使他們感受到付出和回報失衡，不利于居家護理的推行。

3.4需保障網(wǎng)約護士上門居家護理服務安全 有研究指出，威脅家庭醫(yī)療工作者人身安全和健康的因素有耗時且令人疲憊的長途駕駛，社區(qū)和家庭中的暴力，衛(wèi)生問題，搬運沉重的患者，敷料或銳利的醫(yī)療器械處置不當[21]。本研究中網(wǎng)約護士強調，在往返陌生場所和服務陌生對象的過程中他們的安全難以被保護，且家庭環(huán)境不便于網(wǎng)約護士進行護理操作和處理醫(yī)療垃圾，導致網(wǎng)約護士職業(yè)性腰背痛及針刺傷等職業(yè)風險增加。另外，按照受訪者的觀點，家屬可能會因為服務對象遭遇原因不明的生命和健康風險而追究不屬于護士及其工作單位的責任。因為在醫(yī)患關系文化中，代表患者利益的一方總是習慣性地將自己描述成弱者。在他們的觀念里，患者承受的痛苦越多，醫(yī)護人員承擔的責任也應越多[22]。建議提供專門的車輛接送網(wǎng)約護士往返于服務對象的住所；車上需配備駕駛經(jīng)驗豐富的司機、GPS系統(tǒng)、常規(guī)用物及藥物、急救藥品和儀器、垃圾箱等；車內定期打掃消毒，保持清潔狀態(tài)；定期檢查用物和儀器，確保處于備用狀態(tài)。各醫(yī)療機構應成立包括醫(yī)生在內的網(wǎng)約護士多學科支持團隊，制訂網(wǎng)約護士上門服務的各種應急預案并組織培訓，上門服務遇突發(fā)事件可隨時啟動。針對現(xiàn)場的問題，網(wǎng)約護士可通過語音通話、視頻通話等方式，獲得相應的專業(yè)技術指導以及心理方面的支持，最大限度保障護患雙方的人身安全。

4 小結

本研究通過現(xiàn)象學方法，對網(wǎng)約護士的工作體驗進行探究。研究結果發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)約護士在護理實踐過程中，專業(yè)能力得到提升，更能體驗到專業(yè)成長，然而，網(wǎng)約護士在工作中也感受到安全問題及困難，可能會影響居家護理服務積極性，并有可能破壞護患關系。因此，需為網(wǎng)約護士提供安全、便捷的居家護理服務環(huán)境，降低工作安全隱患，減輕工作相關顧慮，改善工作體驗，以提升護理服務質量。由于本研究沒有評估網(wǎng)約護士的工作體驗隨從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”時間延長的變化，有待進一步研究。