馬明濤，徐志強(qiáng)

（樂(lè)平市人民醫(yī)院麻醉科，江西 景德鎮(zhèn) 333300）

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，發(fā)病率較高，約占全身骨折的4%[1]，且老年人身體機(jī)能退化，加上多伴隨各種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折，具有較高的病殘率[2]，及早手術(shù)治療股骨粗隆間骨折有助于老年人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而老年人對(duì)手術(shù)治療的耐受度較低，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，因此，需慎重選擇麻醉方案[3]。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有定位準(zhǔn)確、阻滯效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)手術(shù)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾小，適用于老年患者手術(shù)麻醉[4]?；诖?，本研究選取2018年2月至2020年2月于本院接受手術(shù)治療的74例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對(duì)象，旨在探究超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2020年2月于本院接受手術(shù)治療的74 例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組37例。對(duì)照組男21例，女16例；年齡61歲～85歲，平均年齡（73.48±8.85）歲；骨折原因：摔傷21例，車禍傷7例，其他9例。觀察組男22例，女15例；年齡60～86歲，平均年齡（74.14±9.33）歲；骨折原因：摔傷23例，車禍傷6例，其他8例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉或手術(shù)禁忌證者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；多發(fā)骨折者；病理性骨折者；合并精神疾病者；不能耐受手術(shù)中途退出者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前8 h 禁食，術(shù)前6 h 禁飲，術(shù)前30 min，所有患者靜脈滴注抗生素，肌肉注射苯巴比妥鈉，劑量為0.1 g，用以鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染等。對(duì)照組行腰硬聯(lián)合麻醉。為患者開(kāi)放靜脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥體位，膝部屈曲并收腹，常規(guī)消毒后，對(duì)患者L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，注入2 mL 0.75%的布比卡因，同時(shí)，于患者硬膜外間隙進(jìn)行置管以備用。10 min 后對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)試，依據(jù)患者具體情況，適當(dāng)追加藥物劑量，并將阻滯平面控制于T10以下。

觀察組在超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，具體流程為：為患者開(kāi)放靜脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥體位，膝部屈曲并收腹，常規(guī)消毒后，連接神經(jīng)刺激儀，將初始電流調(diào)節(jié)為1 mA，2 Hz，于超聲引導(dǎo)下穿刺，選取髂脊水平位置為腰叢阻滯，于術(shù)側(cè)棘突旁4～5 cm位置穿刺，患者股四頭肌出現(xiàn)收縮時(shí)，將電流調(diào)節(jié)至0.3 mA，若仍然出現(xiàn)收縮，即可確定腰叢位置，將腦脊液回抽，以10 mL 0.375%的羅哌卡因與10 mL 1%的利多卡因進(jìn)行混合，將混合液緩慢注射，選取股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線的中點(diǎn)處上方5 cm 位置，行坐骨神經(jīng)阻滯穿刺，當(dāng)患者腓腸肌出現(xiàn)收縮時(shí)，將神經(jīng)刺激儀的電流調(diào)節(jié)至0.3 mA，仍然出現(xiàn)收縮，則可確定坐骨神經(jīng)位置，將腦脊液回抽，以10 mL 0.375%的羅哌卡因與10 mL 1%的利多卡因進(jìn)行混合，將混合液緩慢注射。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不良反應(yīng)及手術(shù)和麻醉前后疼痛評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率。①不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、寒顫、尿潴留和頭痛；②平均動(dòng)脈壓、心率：于麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）記錄患者平均動(dòng)脈壓、心率水平；③采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.1%，明顯低于對(duì)照組的27.0%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不良反應(yīng)率比較[n（%）]Table 1 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較 術(shù)后3、6、12、24 h，觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(,scores)

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(,scores)

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值術(shù)后24 h 3.55±0.54 1.63±0.34 18.301 0.000術(shù)后3 h 1.11±0.21 0.71±0.22 8.000 0.000術(shù)后6 h 1.78±0.52 0.92±0.41 7.900 0.000術(shù)后12 h 3.14±0.82 1.31±0.25 12.984 0.000

2.3 兩組動(dòng)脈壓、心率比較 T2、T3時(shí)段，觀察組平均動(dòng)脈壓顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；T2、T3、T4 時(shí)段，觀察組心率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組動(dòng)脈壓、心率比較（）Table 3 Comparison of arterial pressure and heart rate between the two groups()

表3 兩組動(dòng)脈壓、心率比較（）Table 3 Comparison of arterial pressure and heart rate between the two groups()

注：T1，麻醉前；T2，麻醉后5 min；T3，麻醉后30 min；T4，術(shù)畢

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值平均動(dòng)脈壓（mmHg） 心率（次/min）T4 86.36±6.12 76.34±5.31 7.522 0.000 T1 96.71±3.24 95.21±4.33 1.687 0.096 T2 83.58±4.98 90.81±5.34 6.023 0.000 T3 76.84±5.38 93.14±3.55 15.380 0.000 T4 90.18±5.73 88.46±5.31 1.339 0.185 T1 80.42±5.14 81.34±4.15 0.847 0.400 T2 103.31±4.34 74.62±5.34 25.360 0.000 T3 92.44±4.62 75.22±3.71 17.677 0.000

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床較為常見(jiàn)的一種骨折類型，發(fā)病率較高，多由間接外力引起，如跌倒、摔傷等，或受直接外力撞擊所致，多為粉碎性骨折，臨床癥狀多表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、壓痛等，嚴(yán)重者無(wú)法行走、站立，且伴有內(nèi)收畸形，多發(fā)于老年人群[5-6]。由于老年人的身體機(jī)能退化，骨質(zhì)較疏松，一旦發(fā)生突然性跌倒或扭傷等，就會(huì)導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，而人體的粗隆部位血運(yùn)較豐富，雖然在骨折治療后愈合較快，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻，而老年患者常需臥床修養(yǎng)，進(jìn)而引發(fā)諸多并發(fā)癥，加重患者痛苦，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間[7]。目前，手術(shù)是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要手段，但老年患者多伴隨慢性疾病，如高血壓、糖尿病或冠心病等，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，因此，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。

有研究[8]結(jié)果顯示，麻醉方式已成為股骨粗隆間骨折手術(shù)中老年患者隱性失血的獨(dú)立影響因素。臨床較為常用的麻醉方法包括神經(jīng)阻滯、全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉等，老年人不具備全麻適應(yīng)證，術(shù)后易發(fā)生肺部感染或鎮(zhèn)痛不全，椎管內(nèi)麻醉雖然麻醉效果確切，對(duì)人體呼吸系統(tǒng)的影響較小，但易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)[9-10]。因此，選取安全、有效的神經(jīng)阻滯麻醉方式，對(duì)于改善患者預(yù)后極為重要。超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)于人體交感神經(jīng)的阻滯較小，不會(huì)損傷人體內(nèi)臟血管，可降低患者發(fā)生心血管意外的可能，提高麻醉安全性，同時(shí)，該麻醉方式不會(huì)對(duì)患者腹腔神經(jīng)叢產(chǎn)生影響，且不會(huì)損傷患者胃腸、泌尿功能[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后3、6、12、24 h 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，T2、T3 時(shí)段平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，T2、T3、T4時(shí)段心率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示股骨粗隆間骨折老年患者在超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果確切，不僅麻醉起效快，且能為患者提供長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛感，同時(shí)，該種麻醉方法對(duì)于人體血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，適用于老年患者，此外，該種麻醉方式的不良反應(yīng)較少，安全性更高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，適用于老年股骨粗隆間骨折患者，可有效減輕患者疼痛感，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。