陳月，田晶，魏剛

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000)

急性呼吸窘迫綜合癥是在重癥醫(yī)學(xué)科病房中以嚴(yán)重低氧血癥和呼吸困難最常見(jiàn)的癥狀。ARDS的病理生理主要表現(xiàn)為肺泡表面活性物質(zhì)缺失、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞壞死和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、通過(guò)性增加、透明膜形成，易引起肺功能下降、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降、V/Q比失調(diào)，最終導(dǎo)致出現(xiàn)肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等直接增加患者病死率的惡性并發(fā)癥。按照2012年發(fā)表的“柏林定義”[1]，ARDS的發(fā)展程度可定為輕、中、重3種程度，而臨床上對(duì)于ARDS治療的常規(guī)手段就是有創(chuàng)機(jī)械通氣、肺復(fù)張、機(jī)械排痰等。針對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合癥中出現(xiàn)的肺不均一性及重力依賴(lài)肺區(qū)，常規(guī)方法很難實(shí)現(xiàn)不張和實(shí)變的肺區(qū)有效通氣。氣道壓力釋放通氣模式的作用機(jī)制是通過(guò)持續(xù)氣道高壓和短時(shí)間的壓力下降交替出現(xiàn)的一種通氣模式，是一種肺復(fù)張模式[2]，因其最長(zhǎng)可達(dá)300∶1的反比通氣，可以有效復(fù)張未張開(kāi)的肺區(qū)和提高FRC。俯臥位通氣是臨床上針對(duì)中重度ARDS有效的臨床方法，其作用機(jī)制是通過(guò)重力改變提高前胸部的血流量和背側(cè)肺區(qū)的通氣量，可以很好改善背部重力依賴(lài)肺區(qū)通氣的問(wèn)題[3]。本次研究是通過(guò)氣道壓力釋放通氣模式聯(lián)合俯臥位通氣的治療方式，觀察對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合癥患者氧合、呼吸力學(xué)、并發(fā)癥以及病死率方面的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

一般基礎(chǔ)資料收集2019年6月至2020年12月，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU病房住院治療的肺內(nèi)和/或肺外因素導(dǎo)致的重度ARDS患者60例，其中男34例，女性 26例。同期對(duì)照法，仰臥位聯(lián)合APRV通氣模式的30例患者為對(duì)照組，俯臥位聯(lián)合APRV通氣模式的30例患者納入試驗(yàn)組，60名患者的一般資料包括性別、年齡、Braden評(píng)分、APACHE評(píng)分通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近7 d內(nèi)出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)呼吸道癥狀；(2)肺部影像學(xué)提示出現(xiàn)滲出、肺泡塌陷以及實(shí)變；(3)現(xiàn)存呼吸衰竭誘因非心力衰竭和體液過(guò)多；(4)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸中呼氣末正壓(PEEP)≧5 cmH2O時(shí)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≦100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD等阻塞性通氣障礙的患者；(2)腹部及胸部術(shù)區(qū)引流的患者。

1.2 方法

兩組患者均使用GE呼吸機(jī)(CARESCAPE R860)APRV模式通氣治療，感染方面均使用頭孢類(lèi)抗生素全身抗炎治療，人工氣道管理方面均給予乙酰半胱氨酸氣道內(nèi)霧化祛痰并采取不定時(shí)吸痰。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面均使用2%丙泊酚注射液聯(lián)合鹽酸瑞芬太尼注射液，鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS評(píng)分)3～4分[4]。防治壓瘡方面均應(yīng)用雅博品牌翻身氣墊床，采取每日12次側(cè)翻身、拍背。同時(shí)對(duì)各個(gè)器官系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)癥治療?；?yàn)檢查方面：每天2次留取動(dòng)脈血標(biāo)本化驗(yàn)，3～4 d行肺部影像學(xué)檢查。機(jī)械通氣方面：兩組患者均采用APRV模式通氣，使用吸氣末暫停法測(cè)量并計(jì)算出肺順應(yīng)性和功能殘氣量。治療過(guò)程中，當(dāng)兩組患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≦100 mmHg時(shí)，對(duì)照組病患依舊保持仰臥位治療方式，試驗(yàn)組患者更改為俯臥位通氣方式，更改體位后協(xié)助患者雙手聚過(guò)頭頂，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，在患者受壓迫的骨關(guān)節(jié)部位放置乳膠墊防止壓瘡。每次俯臥位通氣時(shí)間為12～16 h，2次俯臥位間隔8～12 h,若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)較大波動(dòng)或骨隆突處出現(xiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)體位改為仰臥位[5]，避免因體位改變導(dǎo)致病情惡化。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)呼吸力學(xué)方面；功能殘氣量、肺順應(yīng)性；(2)氧合方面：動(dòng)脈血?dú)夥治鲋醒鹾舷嚓P(guān)指標(biāo)如PaO2、SpO2、PaCO2；(3)人工氣道打折出現(xiàn)率，面部浮腫出現(xiàn)率，骶尾部壓瘡出現(xiàn)率，28天病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料方面包括性別、年齡、Braden評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病患一般資料對(duì)比

2.2 氧合與呼吸力學(xué)方面比較動(dòng)脈血化驗(yàn)檢查結(jié)果提示試驗(yàn)組病患動(dòng)脈血PaO2、SPO2均高于對(duì)照組，動(dòng)脈血PCO2低于對(duì)照組，試驗(yàn)組病患肺功能殘氣量、肺順應(yīng)性均高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病患呼吸相關(guān)力學(xué)指標(biāo)及氧合情況對(duì)比

2.3 不良事件與病死率方面比較，試驗(yàn)組病患插管打折出現(xiàn)率、面部水腫出現(xiàn)率均高于對(duì)照組，對(duì)照組骶尾部壓瘡出現(xiàn)率大于試驗(yàn)組，對(duì)照組病患28天死亡率小大于試驗(yàn)組，兩組對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組病患不良事件出現(xiàn)率及28天病死率比較[n(%)]

3 討 論

ARDS作為以急性炎癥性肺損傷為表現(xiàn)的疾病，是重癥醫(yī)學(xué)病房常見(jiàn)的疾病之一。1967 年 Ashbaugh 教授提出成年人呼吸窘迫綜合征的命名，現(xiàn)ARDS病患在ICU機(jī)械通氣患者中占比24%，其病死率可達(dá)35%～46%不等，全世界每年新發(fā)ARDS病例可達(dá)300萬(wàn)例以上，由此可見(jiàn)有效治療急性ARDS已作為世界性難題。目前臨床中常用的方法是6 mL/kg潮氣量肺保護(hù)性治療，由于ARDS的病理生理特點(diǎn)是肺的非均一性，常規(guī)的低潮氣量肺保護(hù)性通氣依舊存在引起肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Liang Zuodi等[6]研究顯示使用6 mL/kg潮氣量肺保護(hù)性呼吸機(jī)通氣治療由內(nèi)毒素誘發(fā)的ARDS病患時(shí)，可以一定程度上減少肺損傷的發(fā)生，但依舊存在發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴的風(fēng)險(xiǎn)。楊倩等[7]發(fā)現(xiàn)將平臺(tái)壓(plateau pressure，PPL)、驅(qū)動(dòng)壓(drive presure，DP)與氧合指數(shù)結(jié)合可較好的評(píng)價(jià)ARDS病患的預(yù)后。本次研究通過(guò)測(cè)量功能殘氣量和測(cè)量食道壓的方式計(jì)算肺泡內(nèi)壓，最終得出以DP<14 cmH2O和PPL<25 cmH2O作為潮氣量設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。

1987年DownsJB、StockMC教授提出氣道壓力釋放通氣模式，通過(guò)較長(zhǎng)的高壓相時(shí)間可以充分的將不張的肺區(qū)打開(kāi)并維持肺泡持續(xù)張開(kāi)的作用。宋韶華等[8]研究發(fā)現(xiàn)在ARDS/ALI患者機(jī)械通氣時(shí)，APRV模式相比較于SIMV+PEEP模式，在保證心率、血壓相對(duì)平穩(wěn)的前提下，維持更多肺泡張開(kāi)的功能。本次研究所以病患均使用APRV模式治療方式，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置方面；根據(jù)平臺(tái)壓和驅(qū)動(dòng)壓設(shè)置Phigh、Plow，減少高肺泡內(nèi)壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，避免氣道高壓導(dǎo)致的肺萎陷傷。根據(jù)動(dòng)脈血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)節(jié)Thigh、Tlow，保證機(jī)體氧供，減少二氧化碳潴留。俯臥位通氣與常規(guī)仰臥位通氣相比，重新分布肺內(nèi)壓力梯度，可以改善已塌陷肺區(qū)的通氣量和血流量，減少背側(cè)肺區(qū)出現(xiàn)肺不張，提高氧合水平的同時(shí)有助于痰液引流。封麗琴等[9]研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣前期氣道內(nèi)痰液引流量增多，1 w內(nèi)肺不張明顯減少。通過(guò)限制驅(qū)動(dòng)壓、平臺(tái)壓目標(biāo)，設(shè)定APRV模式通氣參數(shù)，試驗(yàn)組患者采取俯臥位通氣方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對(duì)照組比較氧分壓、二氧化碳分壓以及血氧飽和度更接近正常范圍，證明試驗(yàn)組較對(duì)照組通氣功能和換氣功能均有不同程度提高。試驗(yàn)組功能殘氣量和肺順應(yīng)性高于對(duì)照組，說(shuō)明俯臥位通氣可以減少肺不張并增加通氣量。

在不良事件方面，氣管插管打折和面部水腫均為俯臥位通氣常見(jiàn)并發(fā)癥。與常規(guī)仰臥位通氣相比，俯臥位通氣時(shí)氣管插管外露部分較長(zhǎng)容易出現(xiàn)與枕頭或床墊發(fā)生擠壓形變甚至出現(xiàn)完全閉塞的現(xiàn)象。試驗(yàn)組患者面部受體位影響，容易出現(xiàn)腫脹。陳婷等[10]研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣患者中59%出現(xiàn)顏面部浮腫，人工氣道彎折出現(xiàn)率是仰臥位患者的1.76倍。本研究過(guò)程中使用翻身充氣床墊和乳膠墊對(duì)俯臥位患者易出現(xiàn)壓瘡部位進(jìn)行充分保護(hù)。由于試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者相比體位變換程度更加多樣性，減少腹側(cè)軀干肢體出現(xiàn)壓瘡?fù)瑫r(shí)可以避免背側(cè)軀干肢體出現(xiàn)壓瘡。預(yù)后方面，俯臥位通氣提高病患通氣、換氣以及氧合水平之后有效降低病患28天病死率。

綜上所述，APRV通氣模式聯(lián)合俯臥位通氣治療重度ARDS患者時(shí)可以提高氧合水平、肺順應(yīng)性和功能殘氣量，減少壓瘡發(fā)生率，提高患者治療效果，本方法實(shí)施成本低，建議推廣。