錢鈺鑫，安剛

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；2.錦州市中心醫(yī)院眼科，遼寧 錦州 121000)

新生血管性青光眼(NVG)是一種因眼部或全身性疾病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜缺血缺氧從而繼發(fā)的眼部病理疾病[1]。其表現(xiàn)為虹膜和前房角出現(xiàn)新生血管，眼壓進(jìn)行性升高，甚至對(duì)視功能造成不可逆?zhèn)?。一般繼發(fā)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(cen-tral retinal vein occlusion，CRVO)[2]。NVG的主要治療原則是控制原發(fā)病，解決視網(wǎng)膜缺血的根本問題，最終目的是降低眼壓，盡可能保留視功能，減少并發(fā)癥[3]。本研究目的是探討三聯(lián)療法和傳統(tǒng)方案治療NVG的臨床療效對(duì)比，研究?jī)?nèi)容如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇我院2018年10月至2020年3月確診為NVG的患者48例48眼，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字抽簽法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組26例26眼，男性14例14眼，女性12例12眼，年齡32～77歲，平均(55.50±11.99)歲；眼壓37～71 mmHg，平均(48.00±6.99)歲。對(duì)照組22例22眼，男性13例13眼，女性9例9眼，年齡34～75歲，平均(53.27±10.10)歲；眼壓38～72 mmHg，平均(46.14±6.77)歲。兩組性別、年齡、眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)裂隙燈、UBM、房角鏡等檢查明確診斷為NVG房角關(guān)閉期；(2)應(yīng)用3種或3種以上降眼壓藥物眼壓仍高于21 mmHg；(3)全身癥狀可，血壓水平穩(wěn)定，血壓≤140/90 mmHg；血糖水平穩(wěn)定，空腹血糖≤8.0 mmol/L且糖化血紅蛋白≤7.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過NVG的相關(guān)治療；(2)伴有其他類型青光眼；(3)患眼曾接受過玻璃體切割術(shù)、抗青光眼手術(shù)；(4)屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁無法窺清眼底者；(5)無法配合手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前完善眼科檢查，并行術(shù)前全身常規(guī)檢查。術(shù)前常規(guī)控制原發(fā)病情況，常規(guī)使用降眼壓藥物治療。手術(shù)前3天每日給予左氧氟沙星滴眼液4次點(diǎn)眼。術(shù)前患者及其家屬被告知手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 試驗(yàn)組：(1)玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普。手術(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)無菌手術(shù)室由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)生操作完成。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，嚴(yán)格按照內(nèi)眼手術(shù)進(jìn)行消毒及無菌操作，一手持棉簽輕輕推移結(jié)膜，另一手持30號(hào)注射針頭距角膜緣4 mm(人工晶體眼距角膜緣3.5 mm)睫狀體平坦部垂直鞏膜表面指向眼球中心進(jìn)針，明確針頭進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)，緩慢推注康柏西普0.05 mL，垂直鞏膜表面拔出30號(hào)針頭，同時(shí)持棉簽手輕輕送回被推移結(jié)膜組織，并輕輕壓迫注射點(diǎn)30秒，防止藥物外流、玻璃體嵌頓、結(jié)膜及鞏膜出血，術(shù)閉涂典必殊眼膏并遮蓋術(shù)眼；(2)Ahmed引流閥植入術(shù)。手術(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)無菌手術(shù)室由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)生操作完成。①取2%利多卡因(2.5 mL)+0.75%布比卡因(1∶1)用于球周麻醉；②在角膜緣制作懸吊線，沿角膜緣切割太陽穴上方球結(jié)膜，形成穹隆狀結(jié)膜，暴露2條直肌。用鈍性解剖法在上鞏膜和榫囊之間做了一個(gè)囊袋。筋膜分離后，用電凝燒灼引流止血。在太陽穴上方制作鞏膜厚度為50%的4 mm×4 mm鞏膜瓣；③用平衡鹽水沖洗閥管，打開閥門機(jī)構(gòu)。將Ahmed瓣插入外側(cè)直肌與上直肌之間，在角膜緣后方10 mm處縫合6～0線；④角膜外側(cè)切口，前房注射透明質(zhì)酸鈉，鞏膜瓣下角膜緣進(jìn)行前房穿刺。引流管從穿刺部位插入前房；⑤鞏膜瓣用10～0線縫合，引流管固定，8～0可吸收縫合1針，結(jié)膜瓣縫合。指測(cè)眼壓正常后妥布霉素地塞米松眼膏包眼；(3)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。治療在激光治療室進(jìn)行。所有患者簽署手術(shù)知情同意，患者瞳孔充分散大后，鹽酸奧布卡因表面麻醉，用全視網(wǎng)膜鏡或三面鏡對(duì)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)行視網(wǎng)膜光凝。

1.2.2.2 對(duì)照組：(1)單純睫狀體光凝術(shù)?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)、常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后沖洗結(jié)膜囊、開瞼器開瞼、打開810 nm半導(dǎo)體二極管激光光凝器，激光起始能量1.0～1.5 W，時(shí)間 1.0 s，于角膜緣后2 mm處垂直鞏膜面放置光纖頭，避開6點(diǎn)及9點(diǎn)位(避免睫狀動(dòng)脈及神經(jīng)的損傷)，有效光凝點(diǎn)約30點(diǎn)左右。術(shù)閉涂妥布霉素地塞米松眼膏并遮蓋術(shù)眼；(2)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。治療在激光治療室進(jìn)行。所有患者簽署手術(shù)知情同意，患者瞳孔充分散大后，鹽酸奧布卡因表面麻醉，用全視網(wǎng)膜鏡或三面鏡對(duì)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)行視網(wǎng)膜光凝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后半年眼壓比較情況

術(shù)前兩組患者眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半年，試驗(yàn)組患者眼壓低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明試驗(yàn)組降眼壓效果顯著，見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后半年眼壓比較(mmHg)

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月視力保留率情況

患者術(shù)后視力保留率為術(shù)后視力提高及視力無提高者與總患者量的比值，試驗(yàn)組患者術(shù)后視力保留率為92.31%，顯著高于對(duì)照組的63.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗(yàn)組保留視力能力更佳，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月視力保留率比較(n，%)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

試驗(yàn)組出現(xiàn)前房出血1例，低眼壓1例，術(shù)后并發(fā)癥共2例。對(duì)照組出現(xiàn)前房出血4例，淺前房2例，眼球萎縮1例，術(shù)后并發(fā)癥共7例。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.70%，顯著低于對(duì)照組的31.82%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況比較(n，%)

2.4 兩組患者虹膜新生血管消退情況

兩組患者術(shù)前于裂隙燈檢查及房角鏡檢查均可見虹膜表面及房角處的新生血管，所有患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組：24例24眼(92.31%)新生血管完全消退，2例2眼(7.69%)消退后新生血管再生；對(duì)照組：12例12眼(54.55%)新生血管完全消退，6例6眼(27.27%)部分消退，4例4眼(18.18%)無明顯消退。

3 討 論

NVG是一種難治性青光眼。NVG是由小梁網(wǎng)上方的局部血管生成刺激物的激發(fā)導(dǎo)致的纖維血管膜生長(zhǎng)并收縮引起的阻礙房水正常排出，這會(huì)導(dǎo)致初期的開角型青光眼階段[4]，此時(shí)可以使用降眼壓藥物維持眼壓并積極調(diào)節(jié)潛在的缺血過程，通常聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP)與抗VEGF(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物注射治療。在新生血管(neovascularization，NV)形成的更晚期階段，結(jié)締組織肌成纖維細(xì)胞經(jīng)病理刺激繼發(fā)收縮，導(dǎo)致前房角閉合，進(jìn)而導(dǎo)致周圍虹膜及小梁網(wǎng)的粘連，繼之小梁網(wǎng)的結(jié)構(gòu)及功能遭到破壞，徹底阻塞房水的流通，眼壓進(jìn)行性升高，對(duì)視神經(jīng)造成不可逆損傷[5]。因此，一旦確定了繼發(fā)性房角關(guān)閉，局部和口服降眼壓藥物是很難控制眼壓的，通常需要抗青光眼的手術(shù)治療。過去的傳統(tǒng)治療即睫狀體光凝術(shù)，但睫狀體光凝術(shù)也存在諸多問題，手術(shù)成功的不可控性，往往術(shù)后可能需要二次甚至多次補(bǔ)充光凝，且部分患者出現(xiàn)眼壓低等不良并發(fā)癥。全視網(wǎng)膜光凝為NVG的根本性治療，通過減少視網(wǎng)膜耗氧量，使得VEGF因子釋放減少，從根源阻止NV生成[6]，但PRP通常需要3 w左右才能完全起效。在此期間，眼壓反復(fù)升高可能導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)進(jìn)一步的破壞及視神經(jīng)損傷。對(duì)于屈光間質(zhì)不良(如角膜水腫)的患者，有時(shí)很難進(jìn)行PRP[7]。此外，僅PRP不能完全成功地終止重度和快速的虹膜新生血管，因此為達(dá)到根本的治療效果，還需要聯(lián)合多重治療共同完成[8]。

目前國(guó)內(nèi)外的研究均有效證明抗VEGF藥物可以有效消退眼底及眼表新生血管?？蛋匚髌帐且环N我國(guó)自主研發(fā)并批準(zhǔn)使用的新型抗VEGF融合蛋白。它是我國(guó)研究者通過CHO(chinese hamsters ovary，CHO)細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)所產(chǎn)生的人免疫球蛋白Fc片段，它能與VEGF因子結(jié)合，不僅可以阻止VEGF家族受體的激活，還可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與受體結(jié)合而從最初抑制了新生血管生成所必須的內(nèi)皮細(xì)胞，是一種完全人源化、可溶性的VEGF受體，靶向性更完全，藥效時(shí)間更長(zhǎng)久[9]。并且可以通過降低血管的通透性及NV的活性，從而促進(jìn)NV的消退，是一種“釜底抽薪”的治療方式，同時(shí)降低了治療中及治療后的前房出血的風(fēng)險(xiǎn)，更好的為患者提供治療效果[10]。張娣等學(xué)者[11]的臨床試驗(yàn)提示，康柏西普聯(lián)合手術(shù)治療NVG能有效的提供控制眼壓及維持視功能的效果。Eid TM、Radwan A等學(xué)者[12]通過試驗(yàn)證明了康柏西普可以為抗青光眼濾過手術(shù)提供良好環(huán)境并降低手術(shù)失敗率。此外，由于眼壓的部分減少和角膜水腫的改善，使得PRP是可行的，可充分了解眼底后極，為最初無法接受PRP的患者提供了PRP的治療窗口[13]。自1993年Ahmed青光眼閥首次被引入臨床實(shí)踐以來，世界各地的眼科專家逐漸認(rèn)識(shí)到他們?cè)谥委烴VG方面的潛力[14]。Ahmed引流閥的作用原理主要為兩部分：房水收集引流和房水彌散滲透。引流閥有一個(gè)單向的壓力敏感控制閥，它限制引流裝置只能在8～14 mmHg的眼壓下操作，從而防止早期和晚期手術(shù)并發(fā)癥，包括過度的房水引流、淺前房和低眼壓。通過引流管收集房水向儲(chǔ)水盤里釋放，而盤內(nèi)的房水經(jīng)過短暫存留后被周圍纖維組織內(nèi)的毛細(xì)血管及淋巴管吸收，或者通過被動(dòng)擴(kuò)散的方式到達(dá)囊壁，參與組織的回流和重吸收達(dá)到降眼壓的作用[15]。因此，采用聯(lián)合治療，各方案之間相互彌補(bǔ)，能為患者帶來更好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月眼壓較術(shù)前明顯下降，且試驗(yàn)組降眼壓更明顯，但后者術(shù)后疼痛感較重，且術(shù)后并發(fā)癥明顯高于觀察組，視力保留率也明顯低于前者。吳曉玉等學(xué)者[16]通過前瞻性研究對(duì)59例60眼分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別行Ahmed引流閥植入聯(lián)合康柏西普和單純睫狀體光凝，結(jié)論為前者降壓效果較后者更持久。睫狀體光凝術(shù)作為一種傳統(tǒng)方案，其優(yōu)點(diǎn)是能通過破壞睫狀體減少房水的分泌從而達(dá)到快速降低眼壓的作用，且價(jià)格低廉，不需要其他輔助操作，但有時(shí)需要一次或幾次重復(fù)治療才可達(dá)到維持眼壓平穩(wěn)的效果[17]。且術(shù)后早期炎癥反應(yīng)重導(dǎo)致的疼痛、新生血管未能及時(shí)消退在術(shù)中及術(shù)后破裂導(dǎo)致的出血及長(zhǎng)期房水低分泌導(dǎo)致的眼球萎縮、視力喪失及復(fù)發(fā)等情況發(fā)生率較高，不應(yīng)作為首選治療方案[18]。

綜上所述，對(duì)于新生血管性青光眼晚期房角關(guān)閉患者來說，三聯(lián)療法同傳統(tǒng)方案睫狀體光凝術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)均能降低患者眼壓，但前者降眼壓效果明顯優(yōu)于后者，且前者對(duì)于保留患者現(xiàn)有視功能較后者是更安全且有效的。仍需進(jìn)行更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間、前瞻性和隨機(jī)設(shè)計(jì)的進(jìn)一步研究，以評(píng)估該聯(lián)合治療方案對(duì)NVG長(zhǎng)期的安全性和有效性。