張櫻婷 于淑梅 宋紹征

（無錫太湖學(xué)院護理學(xué)院 江蘇無錫 214064）

隨著我國老齡化程度的加劇及醫(yī)療水平的提高，老年慢性病這一健康問題被更多人關(guān)注。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口約2.49億，其中近1.8億老年人患有不同程度的慢性病[1]。目前，多項研究表明：延續(xù)護理可使患者在不同照顧場所及時得到照顧，有效提高患者生活質(zhì)量，合理利用國家資源。同時，對于延續(xù)護理的開展，我國提出了相應(yīng)政，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[2]明確提出要開拓新的護理領(lǐng)域，推進老年護理發(fā)展，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，然而我國的傳統(tǒng)延續(xù)護理模式，存在形式單一、資源短缺等缺陷，難以滿足患者個性化需求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理模式作為新型護理模式，突破傳統(tǒng)模式時間、空間上的限制，滿足患者多層次、個性化的健康需求。本文對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理在老年慢性病患者應(yīng)用進行綜述，旨在為促進“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理在老年慢性病患者護理發(fā)展提供參考。

一 、延續(xù)護理概述

（一）“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理的概念

延續(xù)護理也稱過渡期護理，主要目的是使患者能在疾病恢復(fù)期可獲得持續(xù)的衛(wèi)生保健。對于延續(xù)護理定義，比較公認(rèn)的是2003年美國老年醫(yī)學(xué)會（American Geriatrics Society）對延續(xù)護理的定義：通過一系列的行動設(shè)計用以確保病人在不同的健康照護場所，受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護[3]。

“互聯(lián)網(wǎng)”是指利用便捷、優(yōu)化的互聯(lián)網(wǎng)平臺將大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等新型技術(shù)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)深度融合，形成新的經(jīng)濟形態(tài)，推動我國各產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級[4]。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用在各領(lǐng)域發(fā)展較好，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也不例外，但“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理尚無明確和統(tǒng)一的定義，主要以互聯(lián)網(wǎng)思維和技術(shù)為基礎(chǔ)，協(xié)助傳統(tǒng)延續(xù)護理工作，使新型互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在延續(xù)護理中得到應(yīng)用。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理的發(fā)展背景

自20世紀(jì)80年代開始，為提高出院患者生活質(zhì)量，以美國為首的國外護理研究學(xué)者開始重視信息技術(shù)在延續(xù)護理中的應(yīng)用，對此進行研究。1999年美國護士協(xié)會（American Nurse Association ANA），正式將以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程護理納入護理實踐標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)展至今，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)進行醫(yī)療護理，已經(jīng)較為成熟。受國外護理模式的啟發(fā)和國內(nèi)延續(xù)護理服務(wù)需求影響，我國也開始關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在延續(xù)護理的應(yīng)用。2019年1月國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務(wù)試點工作的通知》[5]中就“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”提供主體、服務(wù)項目、管理制度等做出規(guī)定，并指出要創(chuàng)新護理服務(wù)模式，探索培育護理服務(wù)新型業(yè)態(tài)。

（三）延續(xù)護理的特征

延續(xù)性護理具有復(fù)雜性、專業(yè)性、多邊性等屬性，強調(diào)患者在出院后能夠及時獲得所需的護理。對于延續(xù)護理的特征，我國黃金月教授以奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）為護理程序框架，以循證證據(jù)為COPD管理內(nèi)容制定依據(jù)，創(chuàng)建了“4C”延續(xù)護理模式為COPD患者進行個案護理，4C延續(xù)護理模式指一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護理活動，以保證患者在社區(qū)、家庭仍能獲得持續(xù)性、較全面的健康照顧，并在臨床、技術(shù)、成本和滿意度方面獲得護理成效[6]。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理的應(yīng)用

（一）常規(guī)通信軟件的延續(xù)護理

常規(guī)通信軟件的延續(xù)護理是目前最常見的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理應(yīng)用形式。Keidel等[7]通過現(xiàn)代信息技術(shù)，可對出院后進行康復(fù)治療的帕金森氏病中風(fēng)患者遠(yuǎn)程互動式交流，減少患者轉(zhuǎn)移困難，幫助患者出院后能及時得到相應(yīng)的康復(fù)治療。目前，國內(nèi)微信、QQ等為最基本的常規(guī)通信軟件。王習(xí)春等[8]提出了通過微信、QQ等通信軟件實現(xiàn)護理小組與患者交流，及時向老年糖尿病患者進行管理，做好健康教育。

（二）移動健康應(yīng)用程序APP、網(wǎng)絡(luò)平臺應(yīng)用于延續(xù)護理

除了常規(guī)的通信軟件，近幾年出現(xiàn)的移動健康A(chǔ)PP和網(wǎng)絡(luò)平臺對疾病有也一定針對性。KyleMorawski等[9]為了提高老年高血壓患者藥物的依從性，研發(fā)出MedISAFE-BP（參與型藥物依從性改善支持應(yīng)用程序-血壓），在線招募參與的老年患者，進行隨機對照實驗，通過患者藥物清單來提醒患者服藥，生成每周依從性報告等，改善患者藥物依從性，但實驗對象基于線上招募，存在地區(qū)差異性、精準(zhǔn)度誤差等，需要進一步完善。我國王媛媛等[10]設(shè)立網(wǎng)絡(luò)平臺跟蹤管理小組開發(fā)糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺，平臺分為平臺公共區(qū)域和個人主頁專區(qū)，通過平臺醫(yī)護人員教會患者自我管理知識和技能，為患者建立健康檔案，進行心理、生活質(zhì)量的評估，從而有效為患者控制血糖，防止抑郁等不良心理反應(yīng)，突破時空限制、個性化，實現(xiàn)醫(yī)患互動，進行多種形式的健康教育和指導(dǎo)，提高患者滿意度。

（三）醫(yī)院－社區(qū)-家庭三元聯(lián)動的患者管理網(wǎng)絡(luò)

較普通病人而言，老年慢性病患者出院后對醫(yī)院的需求較大，但現(xiàn)階段，我國以醫(yī)院為主的護理模式已不能滿足其需求，以醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多元聯(lián)動將成為老年慢性病患者治療的主要趨勢。我國楊海苓等[11]遵循“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)回家庭”的理念幫助出院慢性病患者設(shè)計一套能隨時使用的、智能高效的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺，建立完善的組織管理機構(gòu)、多學(xué)科、跨專業(yè)的延續(xù)護理團隊和平臺運營團隊，實現(xiàn)所管轄區(qū)內(nèi)老年患者的出院資料、住址、基本病情等信息能夠通過管理平臺三元共享；也有部分學(xué)者，通過醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動，將患者健康信息實現(xiàn)共享和合作。

（四）人工智能應(yīng)用

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景的發(fā)展，人工智能這個詞漸漸融入各領(lǐng)域發(fā)展中，醫(yī)療方面也有所應(yīng)用。在國外，美國、英國等國家研發(fā)了多款智能養(yǎng)老機器人，比如日常照顧型機器人、情緒調(diào)節(jié)型機器人、康復(fù)機器人等。這些機器人能夠輔助護理人員提供日常生活、康復(fù)、心理護理、疾病監(jiān)測等護理服務(wù)。雖然沒有明確運用于老年慢性病患者的護理中，但是這些機器人能夠在一定程度上幫助患者提高生活能力，減少消極情緒，促進疾病恢復(fù)。我國陳瑜學(xué)者[12]就人工智能在護理方面應(yīng)用進行綜述，其中，在老年慢性病管理上，應(yīng)用AI隨訪助手，采用聲紋預(yù)測思維算法，語言識別準(zhǔn)確率高達97.5%。這樣的隨訪方式可以改善我國醫(yī)療人力資源缺乏的現(xiàn)狀，提高隨訪效果和患者的自主性。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理存在問題和對策

（一）患者自身

隨著年齡的增長和疾病的發(fā)生，患者身體各種機能逐漸下降，如記憶力衰退、行走不便等，對于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的使用比如網(wǎng)頁的查找、字體、音量大小等等出現(xiàn)障礙。同時，患者受教育程度、主動接受度、網(wǎng)絡(luò)、地區(qū)限制等也會對這種護理模式造成影響。因此，研究者要從患者的角度，多方面換位思考，通過數(shù)據(jù)收集、資料查閱等完善應(yīng)用程序或進行適合地設(shè)計網(wǎng)頁，做好健康教育和技術(shù)指導(dǎo)，滿足老人的需求。

（二）醫(yī)護信息素養(yǎng)水平參差不齊

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理需要依托新一代信息技術(shù)，除了患者對應(yīng)用技術(shù)熟悉掌握外，醫(yī)護人員作為指導(dǎo)者，也要具備一定的信息素養(yǎng)，而當(dāng)前醫(yī)護文化知識水平參差不齊，信息素養(yǎng)欠缺，一定程度上制約“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”的發(fā)展。因此，醫(yī)護人員可通過院內(nèi)開展的護理信息知識、軟件系統(tǒng)操作課程的培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，提高自身的信息素養(yǎng)水平。

（三）多學(xué)科協(xié)作模式不完善

老年慢性病患者病程長，病情復(fù)雜，單一學(xué)科治療和護理難以滿足患者多樣化的需求，需醫(yī)生、護士、康復(fù)師等多學(xué)科的交叉協(xié)作為患者提供更系統(tǒng)全面的護理[13]，但目前我國慢性病領(lǐng)域的多學(xué)科協(xié)作模式并不成熟，成員構(gòu)成、培訓(xùn)方式、合作模式等尚未統(tǒng)一，多學(xué)科協(xié)作意識弱。因此，要形成適合我國國情的慢性病領(lǐng)域“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”多學(xué)科協(xié)作模式，需強化成員的協(xié)作意識，加強學(xué)科間的交流與合作，增加多學(xué)科協(xié)作的培訓(xùn)，完善多學(xué)科協(xié)作效果評價體系。

（四）醫(yī)院－社區(qū)-家庭信息共享進展較慢

我國對于疾病的護理，醫(yī)院、社區(qū)、家庭相對獨立，合作不夠緊密，尚未形成整體的、高效的、科學(xué)的合作體系，且存在醫(yī)療資源地區(qū)差異，資源主要集中在城市醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展不足，同時我國的出院計劃多由病房護士承擔(dān)，缺少后續(xù)專業(yè)綜合醫(yī)學(xué)團隊的參與，導(dǎo)致整個衛(wèi)生體系的延續(xù)護理服務(wù)能力稍低[14]，無法為醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動下的延續(xù)護理提供合理化的建議。目前，醫(yī)院-社區(qū)-家庭信息共享的延續(xù)護理還在發(fā)展階段，因此，需要三方共同努力，同時希望政府有關(guān)部門能夠提出政策推動互聯(lián)網(wǎng)+在此方面的發(fā)展。

（五）人工智能技術(shù)的挑戰(zhàn)

相較于國外，國內(nèi)在人工智能技術(shù)研究比較緩慢，對于智能養(yǎng)老、輔助老年慢性病患者康復(fù)的技術(shù)很大程度上仍需依靠國外技術(shù)支持。因此，在價格方面，出售價格高，一般家庭難以承受。在倫理方面，雖然研究表明，未來機器人可以實現(xiàn)智能給藥、娛樂服務(wù)等諸多功能，但人工智能無法代替子女給予足夠的情感關(guān)懷。在技術(shù)方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理在老年慢性病患者中的應(yīng)用仍處于探索階段，護理服務(wù)的方式、內(nèi)容指標(biāo)未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而老年慢性疾病具有多變性，操作難免出錯，可能會對患者造成傷害如醫(yī)療事故、健康信息泄露等。對于這些存在的挑戰(zhàn)，尚未有較好的應(yīng)對方法，但是可以不斷完善。在經(jīng)濟方面，國內(nèi)的研究人員可以學(xué)習(xí)國外優(yōu)秀經(jīng)驗，從新的創(chuàng)新點和使用者角度出發(fā)，結(jié)合國情，研究屬于我國的新興技術(shù)，同時國家可以加強對技術(shù)人員的培養(yǎng)，加強科研力度。在倫理方面，未來可以將機器人優(yōu)化，設(shè)計更加人文化，子女能夠通過人工智能給予老人愛的需要。在技術(shù)方面，研究者要保證使用的人工智能已經(jīng)進行多次試驗，考慮多方面可能存在的問題，仔細(xì)記錄，不斷完善，國家也要及早地制定相應(yīng)的法律來保障網(wǎng)絡(luò)安全、保護患者隱私。

四、展望

現(xiàn)如今，隨著全球老齡化的不斷發(fā)展和物質(zhì)生活水平的極大提高，人們對健康生活也愈加重視，尤其我國是老齡化程度較高的國家之一，老年人的身心健康是人們關(guān)注的重點。如何更有效地達到護理效果，是一個很重要的問題。近些年，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)方面應(yīng)用較好，通過“互聯(lián)網(wǎng)”+技術(shù)緩解醫(yī)療資源短缺現(xiàn)象，讓老年慢性病患者出院后獲得及時、有效的護理，滿足患者多方面的身心需求是我們所期待的。雖然就目前來說，國內(nèi)運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)還處于比較初級的階段，但是未來還有很大的發(fā)展空間，因此，我們要發(fā)揮創(chuàng)新意識，嘗試護理服務(wù)新模式，推動“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)對于老年慢性病患者進行延續(xù)護理。

五、結(jié)束語

通過梳理老年慢性病患者護理發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外對老年慢性病患者的護理越來越重視，尤其是出院后的延續(xù)護理?；跁r代背景，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理逐漸應(yīng)用于老年慢性病患者，主要有常規(guī)通信軟件、移動健康應(yīng)用程序APP、網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動的患者管理網(wǎng)絡(luò)、人工智能技術(shù)應(yīng)用來彌補醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀，但是“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理還處于發(fā)展階段，未來需要不斷探索和完善，實現(xiàn)更好地結(jié)合，形成“多層次、多樣化、高質(zhì)量”的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理模式，提高老年慢性病患者的護理質(zhì)量。