張光磊，陳曉琳，梁 雨

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分急危重癥患者的救治和初步康復(fù)，科室內(nèi)匯集了醫(yī)療人員、護(hù)理人員及呼吸治療師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等其他醫(yī)技人員[1]。無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員還是醫(yī)技人員都需要相應(yīng)的能力和思維去照護(hù)患者，這就需要專(zhuān)科培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，相對(duì)應(yīng)的就亟須針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)策略、完善的教學(xué)模式及良好的評(píng)價(jià)工具。FAST HUGS BID[2]是重癥患者的管理清單，是重癥患者每日管理的重點(diǎn)，概括了重癥患者監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)內(nèi)容，在臨床、護(hù)理的質(zhì)量評(píng)價(jià)中涉及較多，教育方面較少，近期的文獻(xiàn)僅在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中[3]有涉獵。本研究探討FAST HUGS BID模式植入于ICU多種學(xué)員的教學(xué)培訓(xùn)及自身專(zhuān)科技巧和思維提升的教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用效果，為重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育教學(xué)的優(yōu)化和完善提供依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下。

1 FAST HUGS BID來(lái)源

FAST HUG[4]是2005年由歐洲著名危重病專(zhuān)家Vincent首次提出，指出ICU 醫(yī)護(hù)人員需每日關(guān)注并評(píng)估危重患者的7大管理重點(diǎn)，F(xiàn)AST HUG的每個(gè)首字母代表的意義分別是營(yíng)養(yǎng)(feeding，F(xiàn))、鎮(zhèn)痛(analgesia，A)、鎮(zhèn)靜(sedation，S)、血栓的預(yù)防(thromboembolic prophylaxis，T)、床頭的抬高(head-of-bed elevation，H)、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(stress ulcer prevention，U)、血糖的管理(glucose control，G)。FAST HUGS BID[2]是在FAST HUG基礎(chǔ)上發(fā)展和延伸而來(lái)，增加4個(gè)管理重點(diǎn)，自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial，S)、腸道的蠕動(dòng)(bowel regimen，B)、留置導(dǎo)管拔除(indwelling catheter removal，I)、抗生素的降級(jí)(de-escalation of antibiotics，D)，建議每日至少評(píng)估2次，并且在理想狀態(tài)下在患者的照護(hù)中反復(fù)使用，使危重患者管理的內(nèi)容更加全面和完善。同時(shí)，F(xiàn)AST HUG的首次提出人Vincent回應(yīng)[5]：如果擴(kuò)充FAST HUG可能會(huì)破壞原始觀(guān)念，它的初衷就是提供了一個(gè)簡(jiǎn)潔的心理清單，可以很容易地被所有工作人員記?。徊⑶疫@不僅包括已住院患者，而且新入院患者最重要的方面也需要此方法來(lái)檢查。同時(shí)，較長(zhǎng)的助記符號(hào)不太容易被記住，因此不太可能被應(yīng)用。在實(shí)際教學(xué)中，或許可根據(jù)受訓(xùn)學(xué)員的情況來(lái)選擇模式，如對(duì)新入職人員的培訓(xùn)可以先使用FAST HUG策略，使其對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行大致了解，而對(duì)有工作經(jīng)驗(yàn)人員的培訓(xùn)可采用FAST HUGS BID策略，使其更全面、深入地掌握知識(shí)和技能。不過(guò)，隨著時(shí)代的進(jìn)步和人們獲取知識(shí)能力水平的提高，或許可以盡可能地嘗試FAST HUGS BID模式來(lái)規(guī)劃重癥教學(xué)過(guò)程，使重癥醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科人員可以更好、更快地服務(wù)患者。

2 FAST HUGS BID相關(guān)模式在ICU的重要性

FAST HUG模式不僅是評(píng)估照護(hù)質(zhì)量和確保患者需求在ICU住院期間得到滿(mǎn)足的工具，還是醫(yī)護(hù)人員克服新挑戰(zhàn)的動(dòng)力[6]。FAST HUGS BID模式在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用，縮短了患者氣管插管的平均留置時(shí)間，降低了氣管插管的非計(jì)劃性拔管率[7]。該理念在國(guó)外ICU患者管理中已得到較廣泛的應(yīng)用和肯定，國(guó)內(nèi)還很少被重視和應(yīng)用[8]。有研究表明，在外科ICU把FAST HUG模式應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的日常評(píng)估中，可以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率[9]。將FAST HUGS BID模式查檢單運(yùn)用于危重患者救治中，提高了危重癥患者護(hù)理質(zhì)量，保證了護(hù)理安全[10]；根據(jù)FAST HUGS BID理念改良的ICU多學(xué)科床邊查房信息化清單可提高重癥患者的治療、護(hù)理質(zhì)量及多學(xué)科合作水平[11]，且基于FAST HUGS BID模式設(shè)計(jì)的ICU每日質(zhì)量查檢單應(yīng)用于ICU重癥患者的質(zhì)量管理，有助于提高ICU的監(jiān)護(hù)質(zhì)量[12]。FAST HUGS BID模式在ICU臨床質(zhì)量管理應(yīng)用、治療效果和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中起著舉足輕重的地位，把此類(lèi)理論貫穿于ICU教學(xué)，對(duì)教學(xué)雙方都十分的必要，可以更好地促進(jìn)ICU教學(xué)的發(fā)展，從而使FAST HUGS BID模式更好地滲透到ICU臨床應(yīng)用中，更好地服務(wù)于臨床工作。

3 FAST HUGS BID相關(guān)清單模式應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

3.1 實(shí)習(xí)生 2019年，江海嬌等[13]對(duì)安徽某醫(yī)院ICU 80名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行隨機(jī)分組，觀(guān)察組采取清單式管理，對(duì)照組采取常規(guī)管理，觀(guān)察組護(hù)生的理論知識(shí)、操作考試及滿(mǎn)意度調(diào)查均優(yōu)于對(duì)照組。此研究中使用的教學(xué)清單是根據(jù)教學(xué)大綱及科室特點(diǎn)自制的，沒(méi)有明確指出是否運(yùn)用FAST HUGS BID模式，該模式是條目清晰的，對(duì)ICU來(lái)說(shuō)針對(duì)性很強(qiáng)，或許在后續(xù)的研究中可以把FAST HUGS BID理念穿插其中，并衍生到臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)過(guò)程中。

3.2 新入職職工 陳海賓等[14]將福建省某醫(yī)院ICU 27名新入職護(hù)士采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組采用由專(zhuān)業(yè)人士根據(jù)ICU工作特點(diǎn)、學(xué)歷等情況自制的教學(xué)清單來(lái)實(shí)施教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。結(jié)果顯示，觀(guān)察組理論考核成績(jī)、技術(shù)操作成績(jī)、同事評(píng)價(jià)得分、患者滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率低于對(duì)照組。此研究中使用了教學(xué)清單的方法，在未來(lái)的研究中可以運(yùn)用FAST HUGS BID模式把教學(xué)內(nèi)容按序分類(lèi)，便于教學(xué)。

3.3 規(guī)培生 2020年，逯峰等[3]對(duì)在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)66名學(xué)員進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教方式，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)帶教基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用FAST HUGS BID模式進(jìn)行干預(yù)實(shí)施。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床思維成績(jī)、理論成績(jī)及對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組；在教學(xué)查房、病例討論、醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行、病例分析方面的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，在一定程度上，實(shí)驗(yàn)組的臨床診治思路更加清晰，病情判斷更具條理性。在未來(lái)的研究中需要進(jìn)一步探討FAST HUGS BID模式使用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和時(shí)間段，深入研究貫穿教學(xué)過(guò)程始終或在培訓(xùn)的某階段植入的利弊點(diǎn)。且相關(guān)的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷也可以逐步優(yōu)化，完善相應(yīng)的條目和維度，以提高問(wèn)卷的普適度，從而進(jìn)行相應(yīng)的推廣使用。

總之，無(wú)論是針對(duì)哪一類(lèi)學(xué)生，都可以把FAST HUGS BID模式借鑒到教學(xué)目錄中，結(jié)合相應(yīng)學(xué)生的特點(diǎn)和教學(xué)大綱更好地完成教學(xué)任務(wù)。如實(shí)習(xí)生初次接觸臨床，對(duì)重癥的相關(guān)概念知之甚少，學(xué)生主動(dòng)性欠佳、習(xí)慣聽(tīng)從老師的安排，教學(xué)者在結(jié)合FAST HUGS BID模式制定培訓(xùn)目錄時(shí)，需要統(tǒng)籌兼顧，讓實(shí)習(xí)生對(duì)整個(gè)培訓(xùn)計(jì)劃有整體概念；而新入職職工對(duì)臨床工作有了一定的認(rèn)知，當(dāng)務(wù)之急是盡快適應(yīng)新崗位、擁有一定的業(yè)務(wù)能力，這就需要教學(xué)者把FAST HUGS BID模式融入實(shí)際工作中，使新入職職工盡快掌握重癥專(zhuān)科知識(shí)，學(xué)習(xí)解決問(wèn)題的思路，更好更快地勝任專(zhuān)科工作；規(guī)培生一般都具有一段時(shí)間的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，他們需要的是熟練掌握FAST HUGS BID模式，把該模式融入臨床工作中，對(duì)工作起到查缺補(bǔ)漏的作用，這就需要教學(xué)者把FAST HUGS BID模式中的細(xì)化概念放到教學(xué)目錄里，使學(xué)員對(duì)該理念可以融會(huì)貫通、靈活運(yùn)用，來(lái)發(fā)現(xiàn)并提高自己的工作思維和技能。

4 自身培養(yǎng)方面

ICU的醫(yī)護(hù)人員不但要對(duì)學(xué)員進(jìn)行專(zhuān)科教學(xué)工作，而且自身也需要及時(shí)學(xué)習(xí)鞏固知識(shí)，更新思路。目前，F(xiàn)AST HUGS BID模式在ICU教學(xué)中的應(yīng)用有限，現(xiàn)有的研究大部分是將FAST HUGS BID相關(guān)模式的衍生理念應(yīng)用于教學(xué)過(guò)程中，少有真正把此模式完全貫穿于教學(xué)的全程。筆者所在醫(yī)院于2020年做過(guò)1次小范圍的調(diào)查研究，旨在了解FAST HUGS BID模式在ICU低年資護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示FAST HUGS BID 模式的應(yīng)用有助于提升ICU低年資護(hù)士臨床思維能力、重癥專(zhuān)業(yè)技能，有效降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，提升培訓(xùn)滿(mǎn)意度(目前未正式發(fā)表)。并且，重癥專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)FAST HUG模式的依從性和應(yīng)用性要優(yōu)于其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生[15]，可以把FAST HUG模式的擴(kuò)展版模式(如FAST HUGS BID、FAST HUG FAITH[16]、Nutritional FAST HUG[17])嘗試應(yīng)用于教學(xué)培訓(xùn)，來(lái)適應(yīng)醫(yī)護(hù)人員、呼吸治療師和營(yíng)養(yǎng)師等其他醫(yī)技人員的教學(xué)需求。

5 調(diào)查工具

5.1 FAST HUGS BID模式相關(guān)擴(kuò)展清單 近年來(lái)，ICU已經(jīng)意識(shí)到實(shí)施檢查單作為加強(qiáng)改善患者安全戰(zhàn)略的優(yōu)點(diǎn)[18]。結(jié)合FAST HUGS BID模式和教學(xué)雙方及外在的教學(xué)環(huán)境，有研究顯示，清單是在危重癥醫(yī)學(xué)中占有一席之地的工具，在為幫助危重患者提供安全且適當(dāng)?shù)恼疹櫡矫姘l(fā)揮重要作用，清單模式比較適用于復(fù)雜但線(xiàn)性的臨床問(wèn)題，同時(shí)也需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行清單的檢測(cè)來(lái)適應(yīng)實(shí)際情況，以免過(guò)度干預(yù)[19]。在其他科室中，如老年科[20]也亟須一種系統(tǒng)的模式來(lái)管理和學(xué)習(xí)，以便在保障科室日常醫(yī)療和護(hù)理的完整性基礎(chǔ)上來(lái)節(jié)省時(shí)間，提高效率。老年科在應(yīng)用FAST HUGS BID模式清單時(shí)，可以保存其“血栓預(yù)防”和“腸道護(hù)理”，把“營(yíng)養(yǎng)”擴(kuò)展為喂養(yǎng)和吞咽，增加科室營(yíng)養(yǎng)師或語(yǔ)言治療師，且他們的教學(xué)也可以圍繞清單展開(kāi)。其他方面(如床頭的抬高、自主呼吸試驗(yàn)等)可更改為譫妄、跌倒、失禁、壓力性損傷等住院危險(xiǎn)系數(shù)較高的項(xiàng)目。有研究顯示，這類(lèi)工具促進(jìn)了對(duì)住院危險(xiǎn)的橫向處理[21]，適用于外科ICU患者改良版的FAST HUGS BID管理模式[22]，其內(nèi)容為：營(yíng)養(yǎng)，禁食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)(feeding：NBM，enteral，TPN，F(xiàn))；鎮(zhèn)痛，視覺(jué)模擬評(píng)分法(analgesia：VAS score，A)；感覺(jué)神經(jīng)中樞，Glasgow昏迷等級(jí)評(píng)分、拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分(sensorium：GCS，Ramsay sedation score，S)；血栓形成、體溫、血管(thromboprophylaxis，temperature，tubes，T)；床頭抬高/血流動(dòng)力學(xué)(head-up/hemodynamics，H)；潰瘍預(yù)防、尿量(ulcer prophylaxis,urine output，U)；血糖的管理(glycemic control，G)；氧氣的補(bǔ)充，面罩、無(wú)創(chuàng)通氣、高流量氧療(supplement O2：mask，NIV，high flow O2，S)；腸，腸梗阻/胃癱/擴(kuò)張/腸運(yùn)動(dòng)(bowel：ileus/gastroparesis/distension/bowel movement，B)；留置導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管、血管內(nèi)、硬膜外、福利導(dǎo)管，不平衡：電解質(zhì)，累積流體(indwelling catheter：CVC，A-line，epidural，foleys；imbalance：electrolyte，cumulative fluid，I)；藥物，降級(jí)、天數(shù)，精神錯(cuò)亂(drugs：de-escalation，number of days；delirium，D)，可與定期全身檢查一起使用。有研究則給出了一種FAST HUG模式擴(kuò)展版“FAST HUG FAITH”，F(xiàn)AITH的五個(gè)英文字母分別為體液平衡(fluid balance，F(xiàn))、通便(aperients，A)、檢查和結(jié)果(investigation and results，I)、治療(therapies，T)和水合作用(hydration，H)的助記符。在特別繁忙的時(shí)間段或?qū)Τ跫?jí)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，可以采用此擴(kuò)展模式來(lái)全面系統(tǒng)地評(píng)估患者。同時(shí)，對(duì)患者而言產(chǎn)生最大積極影響的不是高科技醫(yī)學(xué)，而是便于記憶、容易做的事情。Mabasa等[23]將FAST HUG擴(kuò)展為用于識(shí)別ICU中的藥物相關(guān)問(wèn)題的FAST HUG MAIDENS。目前，針對(duì)FAST HUGS BID模式的改良版和擴(kuò)展版清單比較繁雜，在應(yīng)用時(shí)需要進(jìn)行小范圍的預(yù)調(diào)查，對(duì)清單進(jìn)行調(diào)試、編制以適應(yīng)各種人群，盡可能做到共性的問(wèn)題用FAST HUGS BID模式清單，特殊人群則添加擴(kuò)展或改良清單，以減少因研究工具導(dǎo)致的偏移。

5.2 量性評(píng)價(jià)

5.2.1 能力評(píng)估 能力評(píng)估一般分為理論能力評(píng)估和技能操作評(píng)估。理論能力評(píng)估多采用試卷的方式，題目類(lèi)型不限，一般采用百分制。技能操作評(píng)估一般包括教學(xué)查房、擬定照顧策略、病案討論發(fā)言、病案書(shū)寫(xiě)等臨床思維的評(píng)估和臨床演練操作的評(píng)估，由專(zhuān)家老師進(jìn)行評(píng)估，給出具體分?jǐn)?shù)，多為百分制。

5.2.2 教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷 教學(xué)滿(mǎn)意度的結(jié)果也從側(cè)面反映了學(xué)員自身學(xué)習(xí)情況，檢驗(yàn)學(xué)員是否可以把理論知識(shí)融會(huì)貫通，更好地在臨床工作中發(fā)揮作用；同時(shí)也反映了教授者的教學(xué)模式和方法在學(xué)員中的接受和歡迎程度，優(yōu)質(zhì)的教學(xué)模式可使教學(xué)雙方均受益。

5.3 質(zhì)性評(píng)價(jià) 專(zhuān)題情景模擬、同事及家屬的主觀(guān)感受，可以進(jìn)行質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)優(yōu)缺點(diǎn)，改正不足，發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，更好地營(yíng)造醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系。

6 展望

FAST HUGS BID相關(guān)模式在ICU專(zhuān)科教學(xué)中的研究是這一領(lǐng)域的前瞻性課題，在未來(lái)的研究中，研究者應(yīng)盡可能完善適合于不同階段、不同層次的ICU學(xué)員群體的教學(xué)清單或工具，適當(dāng)擴(kuò)大研究的樣本量來(lái)保障科學(xué)性和普適性，使研究工具在ICU專(zhuān)科教育教學(xué)計(jì)劃中更便于教學(xué)雙方使用。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)FAST HUGS BID模式學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能對(duì)記錄患者主訴、治療、活動(dòng)等一般情況更加有針對(duì)性，可以更全面地判斷患者病情。此外，梳理患者現(xiàn)存及潛在的臨床問(wèn)題能夠鍛煉醫(yī)務(wù)人員解決問(wèn)題的能力，此過(guò)程也提醒了醫(yī)務(wù)人員在下一階段的培訓(xùn)中需要關(guān)注的重點(diǎn)。就FAST HUGS BID模式本身而言，是依據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)羅列了相關(guān)條目，但其內(nèi)容不是一成不變的，隨著新證據(jù)的出現(xiàn)或臨床實(shí)踐的不同需要，模式也將不斷更新。